保留瓣膜的改良主动脉根部成形术治疗急性StanfordA型夹层的近中期效果观察.docx

    保留瓣膜的改良主动脉根部成形术治疗急性StanfordA型夹层的近中期效果观察    张大发++++++陈亦江++++++邵永丰++++++张石江++++++韦俊[摘要] 目的 探討保留瓣膜的改良主动脉根部成形术治疗急性Stanford A型夹层的近中期效果 方法 选取2012年1月～2016年12月南京医科大学第一附属医院胸心外科诊断Stanford A1及A2型急性主动脉夹层的患者32例作为研究对象，均施行标准孙氏手术，根部处理均采用保留瓣膜的改良根部成形技术，将保留的全部血管外膜包绕人工血管近远端吻合口，并吻合至右心耳通过围术期观察及术后随访，了解窦部病变进展、假腔及内引流隧道血栓化情况，比较术前及术后左室射血分数（EF）、左室舒张末内径、主动脉窦部直径等，评估该术式的近中期疗效 结果 无手术室死亡发生，4例患者在院死亡，无截瘫等严重并发症出院患者无失访，随访时间为19～60个月，随访期间死亡2例，22例患者夹层假腔完全血栓化，2例出现胸降主动脉扩张至最后一次随访时，左室EF[（56.4±6.7）%比（59.1±8.2）%，P=0.700]、左室舒张末内径[（46.5±4.2）比（46.9±5.7）mm，P=0.532]、主动脉窦部直径[（34.2±5.3）比（35.5±6.1）mm，P=0.564）]均较术前无显著改变。

结论 急性主动脉夹层累及主动脉根部病变复杂，对于窦部累及不严重且窦部无明显扩张的患者施行改良的根部成形技术、精确的外科缝合及根部包裹引流技术，可以有效提高手术成功率，且近中期临床疗效较满意[关键词] 急性主动脉夹层；Stanford A；根部成形；近中期疗效[] R654.2 [] A [] 1673-7210（2017）11（b）-0055-04[Abstract] Objective To investigate the early to middle term efficacy of modified aortic root plasty with valve sparing in the treatment of acute Stanford A dissection. Methods From January 2012 to December 2016， 32 patients were diagnosed for acute aortic dissection with Stanford A1 and A2 types in Department of Cardiothoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. All patients were underwent the standard Sun's procedure. Modified aortic root plasty with valve sparing was applied in the root treatment. A fistulization was made with the adventitia wrapped around the artificial vessel and shunted to the right atrial appendage. Through the perioperative observation and postoperative follow up， disease progress， false lumen and thrombosis were all recorded. And the early-to-middle term results of the operation were assessed by comparing of preoperative and postoperative left ventricular ejection fraction （EF）， left ventricular end diastolic diameter and aortic sinus diameter. Results There was no operation room death， but 4 deaths in the hospital. No serious complications such as paraplegia occurred. The discharged patients were followed up for 19-60 months. During the follow-up period， 2 patients died， 22 patients had complete thrombosis of the false lumen and 2 dilatations were observed in the descending thoracic aorta. There were no significant differences in the left ventricular EF [（56.4±6.7）% vs （59.1±8.2）%， P=0.700]， left ventricular end diastolic dimension [（46.5±4.2） vs （46.9±5.7） mm， P=0.532] and aortic sinus diameter [（34.2±5.3） vs （35.5±6.1） mm， P=0.564] between the pre-operation and the last follow-up. Conclusion The pathological changes of acute aortic dissection involving the aortic root are complex. It is feasible to perform modified aortic root plasty with valve sparing in those without significant sinus extension and valve insufficiency. Improved success rate of operation and early to middle term clinical efficacy can both be achieved by the combination of accurate surgical suture and right-to-left shunt techniques.endprint[Key words] Acute aortic dissection； Stanford A； Root plasty； Early to middle term efficacy近年来，随着影像学诊断方法的进步，急性主动脉夹层的诊断率逐渐提高。

其中，Stanford A型夹层的病情较为凶险，如得不到有效治疗，患者多数在数小时至数天内死亡手术是Stanford A型夹层最有效的治疗手段[1]随着手术经验的不断积累，以孙氏手术为代表的全动脉弓置换及远端象鼻支架植入技术，因适应证广泛、手术死亡率低、远期疗效确切，已成为处理动脉弓部及降主动脉病变的标准术式[2]然而，对于夹层累及主动脉根部的外科处理技术，意见并不一致，手术方式包括主动脉瓣交界悬吊、Wheat术、Bentall或David术等，但均存在操作复杂、出血风险较高或术后药物依赖等问题，影响临床应用本研究根据孙氏主动脉夹层改良细化分型，对于Stanford A1及A2型患者，即夹层累及主动脉窦部、1～2个瓣交界撕脱、伴轻中度主动脉瓣关闭不全、窦部直径1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年1月～2016年12月因Stanford A（Stanford A1及A2）型急性主动脉夹层在南京医科大学第一附属医院胸心外科住院治疗的患者32例，术前均经心脏彩超及CTA检查确诊，除外马方综合征或其余疑似结缔组织病、窦部显著扩张、窦部严重累及合并重度主动脉瓣关闭不全者其中，男23例（72%），女9例（28%）；年龄36～74岁，平均（55.2±8.9）岁；体重指数（BMI）>30 kg/m2者2例；合并高血压病28例，2型糖尿病5例，慢性肾功能不全2例，脑血管意外病史2例，伴血性心包积液24例，胸腔积液18例，低氧血症（血氧饱和度< 95%）12例；术中发现破口位于升主动脉17例，破口位于主动脉弓者13例；9例患者伴轻中度主动脉瓣关闭不全，其余23例主动脉瓣关闭良好。

术中根部处理技术均采取保留主动脉瓣的改良根部成形术1.2 方法取胸骨正中切口，常规右腋动脉及右心房插管开始体外循环，部分患者同时行股动脉插管，升主动脉远端阻断后，顺行灌停心脏后持续逆行灌注，心包腔内置冰水降温在降至深低温过程中先处理主动脉根部，清除假腔血栓，窦管交界上方切除升主动脉内膜，保留全部外膜探查瓣窦，裁剪鸭舌形涤纶补片，衬入主动脉无冠窦内，如有右冠窦撕脱，裁剪U型补片，环绕冠脉开口衬入另裁剪一条5～7 mm宽的长条形涤纶补片，环形衬入动脉腔内5-0 prolene线间断褥式缝合数针，将涤纶补片、动脉内膜、涤纶补片及外膜固定，重建根部解剖主动脉瓣试水，如合并輕中度关闭不全，则5-0 prolene行瓣膜交界悬吊选取合适管径的人工血管，4-0 peolene线与加固的窦管交界全层缝合经人工血管顺行灌注，检查瓣膜关闭及吻合口出血情况，如有血液漏出，再次间断缝合修正降至深低温后，完成降主动脉象鼻支架植入以及弓部四分支血管置换复温过程完成升主动脉人工血管与四分支血管的吻合，排气后开放升主动脉心脏复搏后，将保留的全部血管外膜包绕主动脉近远端吻合口，并开口吻合至右心耳，形成内引流1.3 临床随访所有患者出院前复查动脉造影，了解窦部病变进展、假腔及内引流隧道血栓化情况。

出院后随访控制血压、心率，血压尽量控制在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心率低于80次/min每半年门诊随访心脏彩超及动脉造影，记录最后一次左室射血分数、左室舒张末内径、主动脉窦直径、主动脉瓣瓣环及胸降主动脉直径，并与术前比较1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 术后早期资料全组患者无手术室死亡发生，在院死亡4例，1例死于肾功能衰竭后继发感染，1例死于腹腔动脉缺血后顽固性代谢性酸中毒，1例死于脑梗死后肺部感染，1例患者术后9 d突发胸痛及低血压，心脏超声提示左侧大量胸腔积液，考虑降主动脉破裂，送数字减影血管造影手术途中死亡全组无截瘫等严重并发症，二次开胸止血1例，术后第1天引流量>800 mL者7例，ICU停留>5 d者17例，主要为术后肺部氧合障碍及肺部感染，术后脑血管意外2例，切口并发症1例，换药后好转术中行瓣膜交界悬吊者14例，全组体外循环时间为（225.6±39.5）min，主动脉阻断时间为（82.1±27.6）min，深低温停循环时间为（26.7±3.6）min。

2.2术后随访资料出院患者无失访，随访时间为9～60个月，平均37个月随访期间死亡2例，1例术后3年死于车祸外伤，1例术后7个月夜间猝死，具体原因不明2例患者在随访期间出现新主动脉瓣轻中度关闭不全，主动脉窦及左心室无明显扩张，无临床症状至最后一次随访时，22例（64.6%，22/26）患者夹层假腔完全血栓化，2例患者出现胸降主动脉扩张，无临。