住院病案首页填写地要求地要求规范.docx

住院病案首页局部项目填写说明一、根本要求〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的 项目，未就项目填写内容进展说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》〔卫医发〔2001〕286号〕执行〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名〔三〕凡栏目中有“口〃的，应当在“口〃内填写适当 阿拉伯数字栏目中没有可填写内容的，填写“-〃如：联系人没有，在处填写“-〃〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码目前 按照全国统一的ICD-10编码执行〔五〕病案首页背面中空白局部留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目二、局部项目填写说明〔一〕“医疗机构〃指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写组 织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与 代码标准填写，代码由 8位本体代码、连字符和 1位检验码 组成〔二〕医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救 助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保 险；9.其他应当根据患者付费方式在“口〃内填写相应阿 拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保 险等〔三〕健康卡号：在已统一发放“中华人民某某国居民 健康卡〃的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡〃的地区填 写“就医卡号〃等患者识别码或暂不填写〔四〕“第N次住院〃指患者在本医疗机构住院诊治的 次数〔五〕病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯 一性编码原如此上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应 当使用同一病案号〔六〕年龄：指患者的实足年龄，为患者由生后按照日 历计算的历法年龄年龄满 1周岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以 分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分 母为30,分子为不足1个月的天数，如“ 23月〃代表患30儿实足年龄为2个月又15天〔七〕从生生到 28天为新生儿期由生日为第 0天 产妇病历应当填写“新生儿由生体重〃；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿由生体重〃、“新生儿入院体重〃新生儿生生体重指患儿由生后第一小时内第一次称得的重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量，要求准确到10克〔八〕生生地：指患者由生时所在地点〔九〕籍贯：指患者祖居地或原籍〔十〕某某号：除无某某号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位某某号。

〔十一〕职业：按照国家标准《个人根本信息分类与代码》〔GB/T2261.4〕要求填写，共 13种职业：11.国家公务 员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工 人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54. 个体经营者、70.无业人员、80.退〔离〕休人员、90.其他 根据患者情况，填写职业名称，如：职员〔十二〕婚姻：指患者在住院时的婚姻状态可分为：1 .未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他应当根据患者 婚姻状态在“口〃内填写相应阿拉伯数字〔十三〕现住址：指患者来院前近期的常住地址〔十四〕户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口 所在地填写〔十五〕工作单位与地址：指患者在就诊前的工作单位与地址〔十六〕联系人“关系〃：指联系人与患者之间的关系， 参照《家庭关系代码》国家标准〔GB/T4761〕填写：1.配偶,2 .子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他根据联 系人与患者实际关系情况填写，如：孙子对于非家庭关系 人员，统一使用“其他〃，并可附加说明，如：同事〔十七〕入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由 本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院，或其他途径入院。

〔十八〕转科科别：如果超过一次以上的转科，用“f〃转接表示〔十九〕实际住院天数：入院日与由院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日由院，计 住院天数为3天〔二十〕门〔急〕诊诊断：指患者在住院前，由门〔急〕 诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断〔二十一〕由院诊断：指患者由院时，临床医师根据患 者所做的各项检查、 治疗、转归以与门急诊诊断、 手术情况、 病理诊断等综合分析得由的最终诊断1 .主要诊断：指患者由院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断外科的主要 诊断指患者住院承受手术进展治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病2 .其他诊断：除主要诊断与医院感染名称〔诊断〕外的 其他诊断，包括并发症和合并症〔二十二〕入院病情：指对患者入院时病情评估情况 将“由院诊断〃与入院病情进展比拟，按照“由院诊断〃在 患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无根据患者具体情况，在每一生院诊断后填写 相应的阿拉伯数字1 .有：对应本生院诊断在入院时就已明确例如，患者 因“乳腺癌〃入院治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学检查 明确诊断为“乳腺癌〃，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2 .临床未确定：对应本生院诊断在入院时临床未确定， 或入院时该诊断为可疑诊断例如：患者因“乳腺恶性肿瘤 不除外〃、“乳腺癌？ 〃或“乳腺肿物〃入院治疗，因确少 病理结果，肿物性质未确定，生院时有病理诊断明确为乳腺 癌或乳腺纤维瘤3 .情况不明：对应本生院诊断在入院时情况不明例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患 者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或 主观上未能明确此诊断4 .无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本由院 诊断的诊断条目例如：患者由现围术期心肌梗死〔二十三〕损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部 原因与引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上 汽车翻车、误服农药不可以笼统填写车祸、外伤等应当 填写损伤、中毒的标准编码〔二十四〕病理诊断：指各种活检、细胞学检查与尸检的 诊断，包括术中冰冻的病理结果病理号：填写病理标本编号〔二十五〕药物过敏：指患者在本次住院治疗以与既往 就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反响的具 体药物，如：青霉素〔二十六〕死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进展剖 验，以明确死亡原因非死亡患者应当在“口〃内填写“-〃。

〔二十七〕血型：指在本次住院期间进展血型检查明确， 或既往病历资料能够明确的患者血型根据患者实际情况填 写相应的阿拉伯数字：1.A; 2.B; 3.O; 4.AB; 5.不详；6.未查如果患者无既往血型资料，本次住院也未进展血型检 查，如此按照“〃填写"Rh〃根据患者血型检查结果填写〔二十八〕签名1 .医师签名要能表现三级医师负责制三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师在三级医院中，病案首页中“科主任〃栏签名可 以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自 签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签2 .责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患 者整体护理的责任护士3 .编码员：指负责病案编目的分类人员4 .质控医师：指对病案终末质量进展检查的医师5 .质控护士：指对病案终末质量进展检查的护士6 .质控日期：由质控医师填写〔二十九〕手术与操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码〔三十〕手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理方 法》〔卫医政发〔2009〕18号〕要求，建立手术分级管理制 度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应 手术级别对应的阿拉伯数字：1 .一级手术〔代码为1〕：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术；2 .二级手术〔代码为2〕：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术；3 .三级手术〔代码为3〕：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术；4 .四级手术〔代码为4〕：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术〔三十一〕手术与操作名称：指手术与非手术操作〔包括诊断与治疗性操作，如介入操作〕名称表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作名称〔三十二〕切口愈合等级，按以下要求填写:切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口I /甲无菌切口/切口愈合良好I /乙无菌切口/切口愈合欠佳I /丙无菌切口/切口化脓I /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定II类切口n/甲沾染切口/切口愈合良好n /乙沾染切口/切口愈合欠佳n /丙沾染切口/切口化脓n/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定田类切口田/甲感染切口/切口愈合良好田/乙感染切口/切口欠佳田/丙感染切口/切口化脓田/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口:指经人体自然腔道进展的手术以与经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

其他〃：指由院时切口未达到拆线时间，切口未拆线 或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态〔三十三〕麻醉方式：指为患者进展手术、操作时使用 的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等〔三十四〕离院方式：指患者本次住院由院的方式，填写相应的阿拉伯数字主要包括：1 .医嘱离院〔代码为1〕：指患者本次治疗完毕后，按照 医嘱要求由院，回到住地进一步康复等情况2 .医嘱转院〔代码为2〕：指医疗机构根据诊疗需要，将 患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊〃 开展情况如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医 疗机构的名称3 .医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院〔代码为 3〕: 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服 务机构进一步诊疗、 康复，用于统计“双向转诊〃开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生 服务机构/乡镇卫生院名称4 .非医嘱离院〔代码为4〕：指患者未按照医嘱要求而自 动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者由于个人原因 要求由院，此种由院并非由医务人员根据患者病情决定，属 于非医嘱离院5 .死亡〔代码为5〕指患者在住院期间死亡6 .其他〔代码为9〕：指除上述5种由院去向之外的其他 情况。

〔三十五〕是否有由院 31天内再住院计划：指患者本 次住院由院后 31天内是否有诊疗需要的再住院安排如果 有再住院计划，如此需要填写目的，如：进展二次手术〔三十六〕颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者 昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，连续昏迷 的填写各段昏迷时间的总和只有颅脑损伤的患者需要填写 昏迷时间〔三十七〕住院费用：总费用指患者住院期间发生的与 诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费 用清单的，住院病案首页中可不填写已实现城镇职工、城 镇居民根本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写 “自付金额〃住院费用共包括以下 10个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发 生的费用〔1〕一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、 营养咨询等费用〔2〕一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、 吸氧、抢救、重症监护等费用。