肿瘤之生命之重.ppt

生命之重，仁医之心生命之重，仁医之心张张张张 延延延延 可可可可兖矿集团总医院放化疗科兖矿集团总医院放化疗科兖矿集团总医院放化疗科兖矿集团总医院放化疗科兖矿集团总医院兖矿集团总医院“可怕可怕”的肿瘤的肿瘤兖矿集团总医院兖矿集团总医院对肿瘤的认知对肿瘤的认知v城市人群城市人群§基本知识普及§身边人与身边事§网络搜索§医生咨询§专业医生咨询v乡村居民乡村居民§身边人身边事§传统观念和认识§极少的知识普及§医生咨询兖矿集团总医院兖矿集团总医院谈谈“癌癌”色变色变￿￿两种态度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿共存的内心世界为什么？为什么？兖矿集团总医院兖矿集团总医院第三种态度第三种态度兖矿集团总医院兖矿集团总医院情绪管理与理性选择情绪管理与理性选择理理理理责任在己责任在己调负归正调负归正知行合一知行合一兖矿集团总医院兖矿集团总医院选择的两难选择的两难疾病是否能治？疾病是否能治？还能生存多久？还能生存多久？花费是否超高？花费是否超高？治疗意义多大？治疗意义多大？兖矿集团总医院兖矿集团总医院解决后顾之忧解决后顾之忧医学整体水平进步医学整体水平进步放弃治疗放弃机会放弃治疗放弃机会医保制度大病救助医保制度大病救助治疗痛苦生存机会治疗花费兖矿集团总医院兖矿集团总医院大病医保制度的福音大病医保制度的福音 癌症患者治疗率癌症患者治疗率兖矿集团总医院兖矿集团总医院我思故我在我思故我在v1.￿自暴自弃和绝望感v2.￿无知v3.￿免疫力低下v4.￿丧失感v5.￿营养失调v6.心理压力和逼迫感v7.￿无激情注定治疗失败的七类原因兖矿集团总医院兖矿集团总医院呼唤人文医生呼唤人文医生心理学心理学社会学社会学肿瘤学肿瘤学心理社会肿瘤学心理社会肿瘤学(Psycho-Oncology)“我将帮助所有癌症患者及其家属应对人生最严峻的挑战——寻找内心最强大的资源，并找出每个人应对逆境的最有效的方法”￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿——吉米.霍兰兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症的本来面目癌症的本来面目—基因突变基因突变 癌变——在致病因素作用下，某部位细胞的癌基因突变激活，细胞发生无法抑制的异常增殖生长。

癌症是个体基因突变导致的疾病，不是细菌或者病毒，绝无传染性癌症是个体基因突变导致的疾病，不是细菌或者病毒，绝无传染性兖矿集团总医院兖矿集团总医院恶性肿瘤特点恶性肿瘤特点•无限增殖无限增殖•转移性转移性•浸润性浸润性兖矿集团总医院兖矿集团总医院肿瘤恶性度分级肿瘤恶性度分级高分化高分化高分化高分化中分化中分化中分化中分化低分化低分化低分化低分化低度低度恶恶性性中度恶性中度恶性高度恶性高度恶性兖矿集团总医院兖矿集团总医院TNM分期分期§T：Tumor，表示肿瘤，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高§N：Lymph￿Node，表示淋巴结转移的情况 –NoNo：没有淋巴结转移没有淋巴结转移–N1N1：只有少数淋巴结转移只有少数淋巴结转移–N2N2：很多淋巴结转移很多淋巴结转移§M：Metastasis，表示有无远处转移– MoMo、、M1M1、、M2M2兖矿集团总医院兖矿集团总医院肿瘤依然神秘肿瘤依然神秘基因组学基因组学基因组学基因组学转录组学转录组学蛋白质组学蛋白质组学代谢组学代谢组学代谢组学代谢组学我不是神！我不是神！兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院病情病情= =机密？机密？对对患患者者对对家家属属家属首先得知患癌病情患者首先得知患癌病情兖矿集团总医院兖矿集团总医院隐瞒病情隐瞒病情1 1有利有利l 减轻心理恐惧——暂时性l 配合初步治疗l 保护特殊病人2 2不利不利l 麻痹轻视，痛失最佳治疗时机l 长期治疗不配合l 阻碍患者与医生的无缝交流l 降低治疗效果l 病情加重时的更大打击对患者的影响对患者家属的影响1 1有利有利n 减轻家人的忧虑n 避免不良心理打击，保护特 殊家属的需要2不利不利n 失去家属的各方面帮助n 增加个人治疗困难和痛苦n 容易放弃治疗，甚至轻生n 家属对医生的不理解，引发 矛盾兖矿集团总医院兖矿集团总医院国内外文化观念差异国内外文化观念差异§患者首先得知真实病情，医生必须尊重患者的知情权（智力、精神异常病人群除外）§患者自行决定是否告知家人自己的病情§患者先与专业医生讨论，自己抉择是否治疗，怎样治疗更合适，是否参加临床试验§患者病情隐私被法律保护§家属最先得知患者病情（90%）§医生被迫配合家属向患者隐瞒病情，患者知情权被忽视§治疗决策过程患者家属的作用远超患者本人，易与患者的真正需求相脱节§患者病情隐私容易泄露，缺乏保护意识欧美国家中国兖矿集团总医院兖矿集团总医院注重医患沟通注重医患沟通v沟通的目的：§1.建立信任§2.通报病情§3.相互理解v沟通的技巧：§1.良好氛围§2.主动倾听§3.建立信心§4.榜样力量兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院误诊误导的悲剧误诊误导的悲剧癌症的最佳治疗机会仅有一次！癌症的最佳治疗机会仅有一次！专业的医院专业的医院/ /专业的科室专业的科室/ /专业的医生专业的医生无无科科学学分分析析——放放弃弃治治疗疗和和混混乱乱诊诊疗疗不不规规范范治治疗疗——贻贻误误时时机机和和疗疗效效甚甚差差科学分析科学分析规范治疗规范治疗兖矿集团总医院兖矿集团总医院反面案例反面案例1患者陈某，男，左肺腺癌，首诊至某医院外科，未进行全面病情评估即行手术切除，术后1个月发现脑、对侧肺多发转移，给予放化疗挽救，但疗效差，术后8个月死亡。

2患者于某，男，胃癌，发现患病后经熟人介绍住入消化内科治疗，遂给予化疗患者化疗期间未行疗效评价，在患者身体状况允许情况下，连续化疗12个周期，直至患者出现明显病情进展变化3患者颜某，男，食管癌，确诊后入住消化内科治疗，住院期间自己至济南会诊病情，济南专家建议放化疗，但是患者听从该内科医师建议，改行介入化疗6次，疗效差，病情进展较快，遂转至肿瘤科，但已经丧失放疗机会，只能做姑息营养治疗，1月后患者死亡兖矿集团总医院兖矿集团总医院正面案例正面案例v患者张某，右肺腺癌并双患者张某，右肺腺癌并双肺广泛性转移、脑转移肺广泛性转移、脑转移v入院后纤支镜活检标本分入院后纤支镜活检标本分子分型检测示子分型检测示EGFREGFR（（+ +））v方案：方案： 1.1.脑转移癌灶行适形放脑转移癌灶行适形放疗疗 2.2.口服靶向药物口服靶向药物- -厄洛厄洛替尼替尼兖矿集团总医院兖矿集团总医院疗效对比疗效对比患者头部放疗后头痛呕吐症状消失，口服厄洛替尼患者头部放疗后头痛呕吐症状消失，口服厄洛替尼2 2个月后，个月后，复查肺部复查肺部CTCT如下：如下：兖矿集团总医院兖矿集团总医院多学科综合诊疗（多学科综合诊疗（MDTMDT））多学科多学科综合诊疗综合诊疗外科医师其他相关专业医师放疗医师肿瘤内科医师影像科医师病理科医师兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院确定最佳治疗方式确定最佳治疗方式确定最佳治疗方式确定最佳治疗方式症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征癌症确诊癌症确诊癌症确诊癌症确诊分析可能的治疗方案分析可能的治疗方案分析可能的治疗方案分析可能的治疗方案病理组织病理组织病理组织病理组织分子基因型分子基因型分子基因型分子基因型CTCT等影像检查等影像检查等影像检查等影像检查分期／分级分期／分级分期／分级分期／分级定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断分期诊断分期诊断分级诊断分级诊断兖矿集团总医院兖矿集团总医院恶性肿瘤的特性治疗时间的紧迫性科学规范的经济性最全面的检查最全面的检查最准确的判断最准确的判断最科学的分析最科学的分析最合理的决策最合理的决策兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院肿瘤治疗战略的改变肿瘤治疗战略的改变诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡WHO：将癌症变成慢性病：将癌症变成慢性病①①发病过程发病过程②②治疗目的治疗目的兖矿集团总医院兖矿集团总医院 肿瘤治疗的发展方向是什么？ 兖矿集团总医院兖矿集团总医院“精准精准”意味着什么？意味着什么？兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院肿瘤综合治疗的定义肿瘤综合治疗的定义以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段侵犯范围（病期）和发展趋向肿瘤的病理类型、分子分型等分类根据病人的机体状况兖矿集团总医院兖矿集团总医院构成综合治疗的基本原因构成综合治疗的基本原因肿瘤细胞的异质性肿瘤微环境的复杂性肿瘤生长部位的不同性不同治疗方法的不同优点不同治疗方法的不同作用机制不同治疗方法的局限性兖矿集团总医院兖矿集团总医院韩国辣白菜的做法韩国辣白菜的做法任何治疗都是一个过程，没有完善的过程，结果？任何治疗都是一个过程，没有完善的过程，结果？规范性综合治疗应该强调规范性综合治疗应该强调在肿瘤发生发展的整个诊断治疗过程中在肿瘤发生发展的整个诊断治疗过程中在不同的时期以何种手段为主！在不同的时期以何种手段为主！兖矿集团总医院兖矿集团总医院肿瘤治疗方法分类肿瘤治疗方法分类•手术（1809-）•放疗（1902-）•化疗（1946-）•小分子TKI（2001-）•大分子单抗（1997-）传统治疗靶向治疗免疫治疗•免疫调节剂治疗•过继性免疫细胞治疗•肿瘤疫苗•免疫节点抑制剂兖矿集团总医院兖矿集团总医院中医药治疗中医药治疗中医药治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。

其可贯穿于肿瘤治疗的整个过程，发挥甚为重要的作用中医药治疗优势：中医药治疗优势：1.预防和治疗癌前病变2.加速肿瘤手术后康复，减轻并发症；3.放化疗期间的增效减毒作用；4.术后，放、化疗后，稳定病情，提高远期效果，减少复发及转移； 5.对于晚期不能手术及放化疗的患者中医药改善症状，提高生存质量，延长生存时间兖矿集团总医院兖矿集团总医院有病切忌乱投医有病切忌乱投医围手术期治疗：u术前：扶正u术后：益气，活血，解毒放化疗辅助：u放疗辅助：益气养阴，活血解毒u化疗辅助：健脾和胃，益气养血中药单用：u体质佳：祛邪为主扶正为辅u体质可：祛邪扶正并重u体质弱：扶正为主祛邪为辅正规医院中医建议：辨证施治正规医院中医建议：辨证施治任何时期都可选择：u扶正祛邪u益气补血u以毒攻毒祖传秘方偏方建议：千病一方祖传秘方偏方建议：千病一方兖矿集团总医院兖矿集团总医院合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段手术手术术后化疗术后化疗化放疗同步应用化放疗同步应用预防性脑照射预防性脑照射兖矿集团总医院兖矿集团总医院n治疗规范与指南是对过去研究的总结n治疗规范与指南并非一成不变的n治疗规范与指南是指导现状临床工作的普遍￿￿￿￿性原则n治疗规范与指南并不排斥进行探索性工作n整体性医疗水平提高的关键在于熟知并执行￿￿￿￿￿治疗规范与指南n探索性工作应该建立在充分理解治疗规范与指南的基础上n应该注意避免由于对治疗规范与指南的过度强调与依赖而忽视经验与探索对规范与指南的一点个人思考对规范与指南的一点个人思考兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院中国晚期中国晚期NSCLCNSCLC治疗路径治疗路径NCCN guideline NSCLC 2015.V1晚期NSCLC明确组织学分型；足够的组织标本进行分子检测；劝告戒烟鳞癌腺癌、大细胞癌、组织分型不明确的NSCLCEGFR突变检测；ALK突变EGFR突变(+)ALK基因(+)EGFR突变(-)ALK基因(-)EGFR突变未知ALK基因未知不推荐常规进行EGFR突变与ALK检测，除非在不吸烟和获取小活检标本的患者PS0-2分患者进入一线化疗进入一线治疗PS0-2分患者进入一线化疗PS0-2分患者进入一线化疗明确组织学类型明确分子分型鼓励参加临床试验！鼓励参加临床试验！兖矿集团总医院兖矿集团总医院癌症到底该怎样治疗？癌症到底该怎样治疗？1.科学的认知2.患者知情权的重要性3.求助于专业医生4.全面、科学的评估病情5.谨慎选择治疗策略和方案6.规范化的综合治疗7.勇于参与临床试验8.严密认真的随访计划科学规范合理兖矿集团总医院兖矿集团总医院随访的时间安排随访的时间安排11个月复查一次，持续半年个月复查一次，持续半年半年后每半年后每2~32~3月复查，持续月复查，持续22年年2~32~3个月复查一次，持续个月复查一次，持续22年年22年后继续稳定，每年后继续稳定，每66个月复查个月复查一次至一次至55年年55年后继续稳定，每年复查一次年后继续稳定，每年复查一次随访随访随访随访特殊治疗后病情特殊治疗后病情有待观察有待观察常规治疗后常规治疗后病情平稳病情平稳•根据肿瘤部位、病理类型、治疗方式、复发转移规律等因素，合理安排随访时间计划及随访内容兖矿集团总医院兖矿集团总医院随访的方法和内容随访的方法和内容信件随访卡门诊电邮、等网络随访l实验室：血象、肝肾功能、肿瘤标记物等l影像学：B超、CT、MRI、PET-CT、内镜、各种造影等l生存质量：一般状况评分、饮食、睡眠等l转归：复发时间，转移时间，死亡时间随访的方式随访的内容项目兖矿集团总医院兖矿集团总医院。