推进嘉兴医养融合发展调查与思考.docx

推进嘉兴医养融合发展的调查与思考嘉兴市是浙江省老龄化程度最高的地市，近年来人口老龄化问题日趋严重，不仅受到社会普遍关注，而且更是影响未来发展推进医疗卫生和养老服务的融合发展，既是积极应对人口老龄化趋势的重要举措, 也是发展养老服务业和健康服务业的重要任务, 更是提升老年人生活质量, 实现老有所养、老有所医的必要条件为深入了解嘉兴推进医养融合发展的情况，嘉兴第26期中青班第6调研组，走访相关部门、镇（街道），实地察看部分养老机构和医疗机构，并借与南通联合办班之际考察了南通市的医养融合工作，据此形成该调研报告一、推进医养融合发展的必要性随着嘉兴人口老龄化程度的加快，老年人对医疗护理的需求与日俱增,改变养老服务和医疗服务互不衔接的现状,走“医养融合”之路成为养老模式的必然选择一）人口老龄化形势严峻国际上通常认为，当一个国家或地区 60 岁以上老年人口占人口总数的 10%或 65 岁以上老年人口占人口总数的 7%，即意味着这个国家或地区已处于老龄化社会长期计划生育导致人口出生率持续下降；经济社会进步导致的老年人预期寿命延长，中国人口老龄化程度不断加深是社会发展的必然趋势资料表明，2000 年中国已经进入了老龄化社会。

截止2013年底，我国60岁及以上老年人口已达2.02亿人，占总人口的14.9%，到 2025 年,老年人口总数将超过 3 亿,平均每年增加 1000 万我国的人口老龄化有如下三个主要特征：一是“未富先老”发达国家进入老龄化社会时,人均国内生产总值一般都在5000-10000美元以上而2000年我国进入人口老龄化时人均国内生产总值刚超过1000美元,应对人口老龄化的经济实力还比较薄弱二是“未备而老”我国养老保障和养老服务体系发展滞后，养老服务市场供给缺口巨大根据报道,2012年中国大约有3.8万家养老院提供390万张床位，每1000个老年人只有20.5张床位,远远低于发达国家平均50-70张床位水平三是“孤独终老”据统计,我国城市空巢老人比例达到49.7%，农村达到38.3%0-30岁的独生子女人口达到1.58亿,占同龄人口的29.3%老龄化与少子化、空巢化、残疾化和无偶化结合在一起,导致了一些老年人的老无所依、老难所养的严峻局面嘉兴老龄化问题尤为突出，早在1988年就提前全国12年进入老龄化社会2013年底，嘉兴市有60岁以上老年人77.07万人，占全市人口的22.28%，失能半失能者达4.37万人，占老年人口的5.67%。

预计到2015年，全市老龄人口占25%，其中80岁以上高龄老人12.7万人，占老年人口的14.7 %目前嘉兴老龄化程度居浙江省首位，并呈现出老年人口基数大、增速快、高龄化等特点二）传统的家庭照料功能大幅度削弱受计划生育、人口迁移流动和老少分居等因素的影响,自 1982 年以来我国平均家庭户规模持续小型化,从平均每个家庭户 4.41人减少到2010 年的 3. 10 人，老年人与成人子女居住在一起的比例不断降低我国城市空巢老人比例接近50%，意味着很多老年人难以得到家庭的及时照料今年10月，南湖区菱香坊社区一对空巢老人因独子长时无暇回家照看，导致发生双双离世的悲剧即使老年人与子女居住在一起,但由于子女需要应付众多来自学习和工作等方面的社会性压力和抚养下一代的教育压力,也无暇顾及老年人的生活照料、情感交流和社会参与等方面的需求,尤其对残障老年人、慢性病老年人、易发病老年人和绝症晚期老年人的医疗、护理、康复和临终关怀等特殊需求更是无能为力在家庭照料功能大幅度削弱的背景下,如何承接家庭溢出的养老功能,则是目前亟待解决的养老难题三）养老机构难以满足入住老年人的医护需求大部分养老机构只提供日常生活照料服务，无法满足入住老人对医疗的需求。

嘉兴市共有养老机构106家，总床位24356张，每千名老年人拥有床位数31.6张但其中63家养老机构未设立医务室失能、失智老年人是最需要养老服务的群体,但由于养老机构的风险规避和难以提供专业的医疗护理服务,导致养老机构的覆盖人群出现结构性缺陷,即基本生活能够自理的老年人受到欢迎，而失能、失智老年人常常难以得到有效护理四）大型医院难以提供长期养老服务大型医院主要关注病症的救治,对老年人无法提供细致的生活护理,更无法满足老年人的精神、文化等需求医院里不能进行长期的养老，但本应出院的老年人趋于风险最小化的行为选择,坚持留在医院,频繁“押床”，既影响优质医疗资源的使用效率，也增加患者的就医负担和就医难度据调查，嘉兴市级医疗机构共有370张康复床位，床位使用率超过100%，已满负荷运转其实老年患者渴望的不是床位，而是优质的医疗护理资源这加剧了大型医院医疗资源的紧缺,使得许多老年人的真正需求得不到满足,医院应有的治疗功能没有得到充分发挥,医疗资源也未得到有效利用五）中小型医疗机构资源闲置在大型医院病床紧张的同时,一些二级以下的中小型医疗机构的床位使用率偏低,大部分医疗资源闲置2013年嘉兴市本级基层医疗机构总开放床位数921张，床位使用率63.33% 。

根据卫生部统统计数据显示,2013 年 1—11 月,我国一级医院和社区卫生服务中心的床位使用率分别为 63. 9%和 58. 6%一些民办医院的床位使用率还不足 10%如何充分利用闲置的医疗资源是中小型医疗机构和民办医院发展面临的普遍问题二、嘉兴市医养融合的主要模式医养融合是以基本养老服务为基础, 在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上, 着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式医养融合既体现在为居家社区养老的老年人, 包括为健康老年人提供健康管理等公共卫生服务, 也包括养老机构和医疗机构紧密合作, 为入住的老年人, 特别是慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人提供养老和医疗服务的模式从医疗与养老服务关系看, 医养融合将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置, 本质是养老服务的充实和提高近年来, 我市通过政府试点、机构探索、社会协作等方式推进医养融合发展，并探索创新多种医养融合模式，主要有以下几种模式：1、“专业护理”模式，即设立护理专科医院及医疗卫生机构为老人提供医疗养老服务医疗机构依托自身医疗资源，主要为失能半失能老人中的患病群体提供护理服务，成为集医疗、护理、康复为一体的医养融合养老机构。

如嘉兴常春滕老年医院于2014年6月开工建设，利用嘉兴市第一医院医疗资源，投资2亿元新建老年专科医院，床位600张浙江雅达国际康复医院于2012年12月开工建设，投资8亿元，建设床位348张秀洲区新安老年护理之家即将开工建设；秀湖恩慈护理院已试营业；海盐、海宁和桐乡等地，利用医院或搬迁后的房产引进社会力量举办护理型养老机构，其中海宁颐康养护院已投入试营业以上护理专科医院及综合医院中的康复床位针对不同类型的患病老人实施个性化养老服务2、“整体融合”模式，即由单一机构为老人提供医疗养老服务分两种情况：一是养老机构内设医疗卫生设施开展医养融合服务养老机构结合自身需求，在机构内设立卫生室、医务室等卫生设施，配备必要的非处方药、医疗器械、康复器具等为老人服务如嘉兴湘家荡颐养中心等机构聘请具有职业资格的医师、护士提供基本的医疗护理服务二是具备养老功能的医疗机构开展医养融合服务如嘉兴经济技术开发区塘汇街道于2007年开始探索医养融合，街道养老中心设在街道卫生院的一幢康复楼内，两个单位是两块牌子、一套管理班子，养老老人和患病住院老人混住在康复楼内医护人员根据老年人疾病状况和生活能力的评估，对符合住院标准的老人列入“住院状态”，对康复期和病情稳定期病人转为养老院的“休养状态”, 为患病老人提供专业化的医疗护理和生活照料服务，称之为“集生活照料、医疗护理、康复服务、临终关怀为一体”的模式。

3、“联合运行”模式，即养老机构与医疗机构开展合作为老人提供医疗养老服务如作为嘉兴市老城区的南湖区解放街道，有户籍人口22694人，其中老年人6196人，老年人占比达到27.3%，大大高于嘉兴市平均水平该街道于2011年开始探索医养融合工作，街道养老中心与社区卫生服务中心就近建设，独立管理，建立双向转诊机制, 整合养老和医疗两方面资源社区卫生服务中心承担养老中心中老年人的一般医疗服务和健康管理，如有疾病加重（符合收住入院标准）即开通应急通道，收住入院；养老中心向社区卫生服务中心提供照护人员队伍，缓解家属在老人住院期间的照护难问题养老中心有床位40张，现收住老人40人；社区卫生服务中心有康复病房床位30张，现收住的病人30人，大部分为失能或有医疗需求的老年人，每床日费用为238元，远低于市级医院每床日费用897元的水平这种“联合运行”模式受到老人及家属的欢迎4、“支撑辐射”模式，即社区卫生服务机构为老人提供医疗养老基本医疗服务目前嘉兴市绝大部分老人选择居家养老，各基层医疗机构通过开展责任医生签约服务，将居家老人根据居住地划分到各社区责任医生团队，由责任医生为老年人建立健康档案，提供基本诊疗服务、健康体检、保健咨询、上门随访等服务。

三、嘉兴市推进医养融合发展面临的主要问题近年来嘉兴市在推进医养融合方面取得积极进展, 但在服务能力、医保结算、政策引导等方面, 还存在诸多制约因素, 亟待有关部门出台具体落实措施一）医养融合规划布局滞后在总体布局上，目前全市尚没有统一的社会养老总体规划与详细规划，更谈不上养老服务资源与医疗卫生资源有效衔接的科学规划，医养资源整合度不高，以致造成养老床位“短缺”与“闲置”共存的矛盾一方面是城市养老床位“短缺”严重，特别是城市中心区域配置标准、管理规范的养老机构床位严重不足，普遍存在需入住的老人排队等候的现象，有护理、医养融合的养老床位更是“一床难求”按照目前嘉兴市城区老年人测算，至少需要2400张床位，存在300多张床位的缺口如果考虑到城区养老机构还有辐射周边农村老年人的要求，实际需求量更大，缺口也更大另一方面是偏远农村和乡镇养老院床位“闲置”突出离中心城区比较远的养老机构床位闲置比较多，层次比较低的民办养老机构床位闲置比较多而由乡镇敬老院改制成的养老院主要居住着五保老人和三无人员，以致其他老人不愿与五保老人和三无人员住在一起，加之乡镇政府对养老院的改造投入普遍重视不够，乡镇养老院的设施条件普遍较差等多种因素，造成乡镇养老院床位闲置率比较高，有的甚至超过50%。

二）养老机构护理型床位严重缺乏根据浙政发[2011]101号文件：到2015年，要建立以护理型为重点、助养型为辅助、居养型为补充的机构养老服务模式，护理型床位占比不低于40%此外，国家民政部和发改委明确提出城市公办护理型机构应按照每千名老年人19-23张的标准进行建设以此测算，嘉兴市需要设置护理型养老床位约18000张，而目前全市只有护理型养老机构6家，床位约2350张，还不到有关要求的13%就嘉兴市本级而言，仅有位于七星镇的民办养老机构“湘家荡颐养中心”设置了护理院并于2014年3月份试运行，而中心城区尚无专业的护理型养老机构，难以满足失能半失能老年人对机构养老服务的需求目前，机构养老护理的迫切需求与护理型机构严重缺乏的困境，造成城区大部分失能、半失能老年人不得不选择留在家里，接受不了专业的护理服务，并拖累整个家庭；一部分有医保和经济条件允许的失能、半失能老年人，选择长期入住各大医院的康复病区，不仅占用和浪费医疗资源，更造成医保资金的流失三）社区养老服务优质医疗资源偏少在社区养老中，老年人最关注日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询以及中医保健服务，而失能、半失能老年人更需要在生活照料基础上，进行医疗诊断、康复护理等健康服务。

目前，大部分城市街道社区卫生服务中心，均以开展门急诊服务和公共卫生服务为主，仅设置抢救床或留观床，并未设置康复病床，不能满足城市老。