脑血管病的诊断.ppt

脑血管病的诊断 ------定位诊断和临床评价体系中国医学科学院北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 赵性泉 Ph.D & M.D 解剖基础解剖基础脑血管解剖前循环－颈内动脉后循环－椎动脉脑血管解剖一.颈动脉系统:前循环,供应半 球前3/5的血液n颈总动脉n颈外动脉n颈内动脉及分支q眼动脉q后交通动脉q脉络膜前动脉q大脑前动脉q大脑中动脉主要颈部血管大脑半球冠状切面血液供应大脑半球水平切面血液供应范围Cortical Areas Supplied by theMCA, ACA and PCAMain Functional Areas of Cerebral CortexMCA，ACA，PCA三条主要动脉 的解剖和分布MCA – 上干和下干大脑中动脉的功能分布ACA和PCA大脑前动脉的功能分布大脑后动脉的皮质分布大脑后动脉分布区大脑后动脉的功能分布丘脑和基底节的血液供应豆纹动脉供应基底节和内囊脑血管解剖n二.椎基底动脉系统:后循环,供应 半球后2/5、脑干、小脑n主要分支:q脊髓后动脉q脊髓前动脉q延髓动脉q小脑后下动脉q小脑前下动脉q小脑上动脉q大脑后动脉脑血管解剖n三.脑底动脉环和侧支循环nWillis环组成:q前交通动脉q两侧大脑前动脉起始部q两侧颈内动脉末端q两侧后交通动脉q两侧大脑后动脉起始段Willis环Willis环 在人类只有25% 是完整的 组成：ACA, MCA, 前交通动脉, 后交通动脉， PCA，颈内动脉起始段 小脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉。

脑血管解剖n四.脑静脉系统q脑静脉n大脑浅静脉:汇集皮层 血液,注入大脑深静脉 和静脉窦n大脑深静脉:汇集大脑 深部和纹状体,丘脑, 下丘脑和中脑上部血 液,注入直窦和大脑大 静脉脑血管解剖n四.脑静脉系统q静脉窦:汇集大脑半球血液, 经颈静脉孔注入颈内静脉n上矢状窦n下矢状窦n直窦n横窦n乙状窦n窦汇n枕窦n海绵窦临床表现临床表现缺血性脑血管病q同侧失明q对侧上下肢程度相同的 瘫痪q对侧偏盲q优势半球受累可有失语 ,失读,失写,失算q高颅压明显颈内动脉系统缺血MCA主干q对侧上下肢程度相同的瘫 痪,对侧半身感觉障碍,对 侧偏盲.q优势半球受累可有有失语, 失读,失写,失算q高颅压明显MCA皮层支q对侧面舌,上肢为主的偏瘫,对侧上肢为主的半身感 觉障碍,且深感觉及皮层感觉障碍重于浅感觉q优势半球受累可伴有运动性失语,感觉性失语,失读, 失写,失算q非优势半球,可出现体象障碍及感觉忽视症MCA深穿支q对侧上下肢程度相同的瘫 痪,可无感觉障碍,偏盲及 语言障碍ACA主干n对侧下肢为主的偏 瘫和偏身感觉障碍n深感觉障碍n皮层觉障碍n可伴尿潴留n可伴精神障碍n可伴强握摸索n优势半球可有运动 性失语.ACA皮层支n下肢为主的对侧偏瘫及感 觉障碍n可伴尿潴留n可伴精神障碍n可伴强握摸索n优势半球可有运动性失语ACA深穿支n短时间的n轻的对侧偏瘫n以面舌上肢为重脉络膜前动脉n一过性或较轻的对侧偏 瘫n下肢重于面舌肌n对侧持久的半身深浅感 觉障碍n对侧偏盲大脑后动脉n皮层支q对侧偏盲q有黄斑回避q优势半球病变,有失读 及感觉性失语q无运动障碍和深浅感觉 障碍大脑后动脉n深穿支血栓形成:q丘脑膝状动脉:丘 脑综合征(对侧半 身感觉减退或消失 ,伴有或单独出现 对侧半身的自发性 疼痛,可有轻偏瘫)q丘脑穿通动脉:对 侧肢体舞蹈样运动 ,不伴偏瘫及感觉 障碍.椎基底动脉q主干血栓形成:n病情迅速恶化n高热n昏迷n瞳孔缩小n颅神经麻痹n四肢瘫n小脑症状n伴急性肺水肿,心肌 缺血,消化道出血q基底动脉顶端及分 支,如小脑上动脉,大 脑后动脉及从顶端 向间脑发出的深穿 支血栓形成q意识障碍q记忆障碍q对侧偏盲或皮质盲q眼球活动障碍q瞳孔异常q眼震q共济失调基底动脉尖中脑穿通动脉n大脑脚综合征:Weber 综合征q同侧动眼神经麻痹q对侧偏瘫,可伴意识障碍n红核综合征:Benedikt综合征q同侧动眼神经麻痹q对侧肢体不自主运动双侧脑桥正中动脉血栓形成q闭锁综合征n四肢瘫痪n完全性假性球麻痹n双侧周围性面瘫n眼外展麻痹n侧视中枢麻痹n视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动存在n用眼球上下活动来表示意识和交流单侧脑桥正中动脉血栓形成q脑桥旁正中综合征(Foville 综合征)q双眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫q有的仅表现为对侧偏瘫,类似一侧颈动脉系统血栓形 成单侧脑桥旁中央动脉血栓形成q桥脑外侧综合征(Millard-Gubler 综合征)q同侧眼球外展麻痹q周围性面肌麻痹q对侧偏瘫小脑后下动脉血栓形成q延髓背外侧综合征 (Wallenberg 综合征)q眩晕眼震q交叉性痛温觉减退,同侧 面部和对侧半身的中枢 性感觉减退q同侧肢体小脑性共济失 调q同侧真性球麻痹q同侧Horner征q一般无锥体束征小脑梗死q小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成q头晕、眩晕、恶心、呕吐q眼震q共济失调q高颅压出血性脑血管病脑内出血n定义:脑动脉、静脉或毛细 血管破裂导致脑实质内的 出血.q外伤性q非外伤性:继发性和 原发性脑出血n占全部脑血管病的20%－ 30%脑出血病因和发病机制q高血压动脉硬化q先天异常q血液病q结缔组织病q脑淀粉样血管病q脑动脉炎q脑梗死q脑肿瘤q抗凝或溶栓后高血压脑出血发病机制n微动脉瘤学说n梗死后出血学说n动脉壁病损学说n小静脉出血学说脑出血临床表现n高血压脑出血中老年人好发n其他原因脑出血可发生于任何年龄n动态起病n数分钟至数小时达到高峰n临床表现取决于出血的量和部位n小量出血表现轻n大量出血高颅压表现突出,偏瘫,意识障碍基底节区脑出血q豆纹动脉破裂q是高血压脑出血的好发部 位q占脑出血的60%q出血量大累及内囊表现为 三偏q可伴有失语,失用,体象障 碍,记忆力障碍,计算力障 碍丘脑出血n占脑出血的10%n丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂n几种特殊表现:q丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉减 退,感觉过敏或自发性疼痛q丘脑性失语:言语缓慢不清,重复言语,发 音困难,复述差,但朗读和认读正常q丘脑性痴呆:记忆力下降,计算力障碍,情 感障碍,人格障碍q体象障碍:右侧丘脑出血出现偏瘫无知 症,偏身失认,偏侧忽视q眼球活动障碍:双眼垂直性活动不能或 凝视麻痹,出血量大者还有对侧偏盲,对 侧肢瘫和对侧感觉障碍,瞳孔小,去脑强 直昏迷.脑叶出血n大脑皮层血管破裂,也称皮层 下出血n占脑出血的10%n高血压为主要原因n其他原因:脑淀粉样变性,血管 畸形,血液病,溶栓治疗后,脑 底异常血管网n顶叶最多见,其次为颞叶,枕叶 ,额叶n单发多见,少数为多发脑叶出血表现n表现取决于出血的部位n额叶:精神障碍,运动性失语,失用,对侧偏瘫n顶叶:体象障碍,对侧肢体轻偏瘫和明显的感觉障碍,对 侧下象限盲,优势半球有语言障碍n颞叶:对侧面舌上肢为主的瘫痪,对侧上象限盲,优势半 球有混合性失语n枕叶:对侧偏盲并有黄斑回避脑干出血n占脑出血的10%n多数为桥脑出血n少数为中脑出血n延髓出血罕见n旁正中动脉和短旋动脉破裂n表现取决于出血的量和部位中脑出血n复视眼睑下垂n一或两侧瞳孔扩大n眼球不同轴n水平或垂直眼震n同侧共济失调n意识障碍n去大脑强直桥脑出血n头痛呕吐n眩晕复视眼震n眼球不同轴n交叉性感觉障碍n交叉性瘫痪n偏瘫或 四肢瘫n昏迷n针尖样瞳孔n去大脑强直n呼吸困难n死亡率高延髓出血n突然猝倒昏迷n轻者双下肢瘫痪n呃逆n面部感觉障碍nWallenberg征小脑出血n占脑出血的10％n小脑上动脉，小脑下动脉，小脑后下 动脉破裂n分三型：q暴发型：一侧半球或蚓部大量出血 ，压迫脑干，突然头痛，呕吐，昏 迷q一般型：病情相对缓，头痛呕吐眩 晕，言语障碍，小脑及脑干受累表 现q良性型：出血量<5ml，眩晕眼震复 视周围性面瘫，均能存活脑室出血n原发性:表现取决于出血 的量n继发性：脑出血破入脑室n大量出血表现出剧烈头痛 ，呕吐，脑膜刺激征，昏 迷，去大脑强直，瞳孔缩 小及高热脑疝nCT是诊断唯一可靠标准蛛网膜下腔出血(SAH)n定义：血液自破裂的血 管流入蛛网膜下腔称为 SAH蛛网膜下腔出血(SAH)病因分类q外伤性q非外伤性n继发性：由脑实质、脑室 、硬膜外或硬膜下的 血 管破裂出血，流入蛛网膜 下腔所致n原发性：脑、脊髓表面或 蛛网膜下腔内的血管破裂 出血，血液进入蛛网膜下 腔。

蛛网膜下腔出血病因及发病机制n动脉瘤占50％n动静脉畸形占10％n脑底异常血管网占10％n其他原因：高血压动脉硬化 ，血液病，肿瘤，炎性血管 病，感染性疾病，抗凝治疗 后，妊娠并发症，颅内静脉 系统血栓，脑梗死蛛网膜下腔出血临床表现n突然剧烈头痛n呕吐n意识障碍n脑膜刺激征n血性CSFnCT阳性发现蛛网膜下腔出血临床表现n病前多有诱因n前驱症状：少数病前有眩晕，视物模糊，动眼神经麻痹，10％有头痛n头痛：前额，枕部或全头部，剧烈n呕吐：喷射样或血性n意识障碍：短暂或持续性，或无意识障碍n脑膜刺激征n眼底异常:视网膜和玻璃体出血,视乳头水肿n精神症状:欣快,谵妄,幻觉,记忆减退,注意力差,分析判断障碍n其他：复视，视物模糊，眼球活动受限，面部感觉异常，面瘫，听力下 降，耳鸣颅内静脉系统血栓形成n脑静脉和静脉窦血栓形成 CVSTn主要表现为高颅压n影像学提示颅内静脉系统显 影不清或脑循环时间延长n临床表现不典型,容易误诊漏 诊nLP、CT、MRI、DSA确诊颅内静脉系统血栓形成原因n炎性:中耳炎,乳突炎,鼻窦炎,扁桃体炎,心内膜炎,败血症,脑膜炎,脑 脓肿n非炎性:避孕药,产褥期,脱水,心衰,肿瘤,外伤,脑膜瘤,胶质瘤,红细胞 增多症,抗凝血酶缺陷,结缔组织病n上述病因导致血管壁病变,凝血功能亢进,血流速度缓慢发生血栓n血栓形成后,导致脑组织静脉回流受阻,脑组织充血,水肿和坏死,导 致高颅压,严重者合并缺血性梗死,出血性梗死或脑出血,可累及颅神 经.海绵窦血栓形成n多数由于感染所致n危险三角区感染n临床表现:q一般表现:急性起病,高热,剧烈头痛,伴 有恶心呕吐,烦躁不安,意识障碍q眼征:球结膜充血水肿,眼睑水肿,患侧 眼球突出,眼睑闭合不全,眶周红肿q颅神经受损:3,4,6,5(1-2)受累q视神经受损:视乳头水肿,视神经萎缩, 视力减退q脑膜炎:感染性海绵窦血栓q颈动脉受损表现:颈动脉发生狭窄闭塞, 同侧颈动脉分布区脑梗死,或颈内动脉 瘤,颈内动脉海绵窦瘘,SAHq垂体受损表现:水电解质紊乱海绵窦血栓形成辅助检查n白细胞高nLP:高颅压,CSF细胞数高,蛋白质高nCT:海绵窦高密度nMRI:海绵窦异常信号nDSA:颈内动脉受累时可明确病变情况海绵窦血栓形成诊断n头面局部感染病灶或全身感染迹象n突然起病,高热,头痛,恶心呕吐n3,4,6,5(1-2)受损n眼睑和球结膜充血,水肿,眼球突出n白细胞高,CSF炎性改变nMRI海绵窦血栓形成鉴别诊断n眼眶蜂窝组织炎:眼球活动不受限,瞳孔正常,角膜反射 正常n眼眶鞍旁肿瘤:MRIn颈动脉海绵窦瘘:无急性炎症表现,突眼有波动感,眼部 血管杂音,DSA鉴别n毒性甲状腺肿:突眼或眼球活动受限,有甲亢表现上矢状窦血栓形成n非炎性血栓n半数以上找不到病因n亚急性或慢性起病n高颅压为主要表现n部分有癫痫n局灶性神经功能障碍:黑 蒙,下肢活动障碍,二便 障碍,病理征上矢状窦血栓形成辅助检查nLP:高颅压,CSF大多正常,少数有白细胞和蛋白高nCT:上矢状窦空三角征是特征性改变nMRI:静脉窦流空效应消失nMRA,MRV:上矢状窦不显影nDSA:提示血栓部位和程度,脑循环时间大于9秒上矢状窦血栓形成诊断n部分有病因n高颅压表现n神经系统局灶定位体征:双下肢中枢性瘫痪和皮层性感 觉障碍nLPn影像改变:CT,MRI正常者不能排除本病上矢状窦血栓形成鉴别诊断n脑肿瘤n慢性脑膜炎n脑炎乙状窦血栓形成n化脓性中耳炎,乳突炎引起n炎症向颅内扩展至乙状窦,引起乙 状窦血栓,并扩展至直窦,导致静脉 窦回流障碍,高颅压n高颅压表现突出,可有发热,精神和 意识障碍n一般。