凝血、抗凝与拮抗-精品资料.doc

一、 初期止血（一）血管收缩反应1、首先是外伤性刺激通过交感神经传出的缩血管纤维，引起反射性血管收缩，2、其次是激活的血小板释放血栓素 A2，使血管强烈收缩当血液流入血管外间隙使外压增高，也可使小血管（尤其是小静脉）塌陷或血流减慢弹性纤维的回缩也有利于止血过程二）血小板栓的形成血管内皮层受损破裂后暴露出胶源， 血流中一种叫血管性血友病因子（ VWF）的物质，它是血小板与胶源间的“粘合胶” ，VWF先与血小板表面上的 血小板受体（ GPIb）结合，然后 使血小板不断粘附于胶源层上，从而开始了血小板激活的第一过程：血小板粘附血小板粘附后迅速发生形态改变， 启动血小板激活的第二和第三过程：释放与聚集血小板由盘状变为球形，并伸出伪足沿受伤血管表面伸展激活的血小板释放出胞浆颗粒及其内含物 ADP，5- 羟色胺，FⅤ，FⅧ，纤维蛋白源 及其他化学介质从血小板颗粒释放的 ADP是强效的血小板聚集剂， 将血小板聚集形成血小板团块即血小板栓 随着血小板激活刺激的增强，在血小板细胞质中合成一种叫血栓素 A2（ TXA2）的前列腺素 TXA2 不仅刺激 ADP的进一步释放，使血小板聚集，而且也是强的血管收缩剂。

血小板栓的形成可暂时停止出血血小板在粘附， 聚集形成血小板栓之后， 暴露出磷脂表面即 血小板因子 3（PF3），它改变血小板表面电荷，产生促凝血活性凝血因子在 PF3 上相互作用，形成纤维蛋白，从而加固脆弱的血小板栓三）前列腺环素完整的内皮细胞为了阻止血小板进一步聚集， 分泌一种叫前列腺环素（ PGI2）的前列腺素 PGI2 与 TXA2 的作用正好相反，它抑制血小板的激活、分泌和聚集， 是强的血管扩张剂，促进液态血液的平滑流动PGI2 与 TXA2 的平衡控制着初期止血，在血管损伤内皮裸露处，血小板激活释放 TXA2，而在血管损伤之外，内皮细胞继续分泌 PGI2，TXA2/PGI 2 失衡会导致初期止血缺陷或凝血异常四）初期止血缺陷如摄入含阿司匹林或非类固醇抗炎药， 就会破坏血小板生存酶的运转，抑制血小板合成 TXA2，降低 TXA2 水平而导致初期止血缺陷 反之，如病人血流与体外循环管道或人工血管异物表面接触， 由于管道内无内皮细胞排列，也不能产生 PGI2，就会出现血小板的激活、粘附和聚集初期止血缺陷的另一类型叫血管性血友病， 它来自 VWF的不足或缺陷，影响血小板与胶源体的粘附。

VWF合成受基因控制，是血小板功能不全常见的遗传源因脆弱的血小板只形成初期止血， 如果没有止血机制的第二过程— —II 期止血或凝血，血小板栓就可能被快速的血流冲走二、 II 期止血——凝血第三节 常用凝血功能监测一、 出血时间（ BT）指皮肤破口出血自然停止所需的时间， 用以测定皮肤毛细血管的止血功能，正常值 Ducke 法为 1~3minBT缩短提示血液呈高凝状态BT 延长提示血液呈低凝状态，可见于血小板减少症，血小板无力症和血管性假性血友病等 但据报道 BT对预测外科手术出血用处不大二、 凝血时间（ CT）指血液离体后至完全凝固所需的时间，用以测定血液的凝固能力，正常值：毛细血管法 3~7min，试管法 6~12min，玻片法 2~5minCT延长表示凝血功能障碍或血中含抗凝物质 （如肝素）CT缩短见于血液高凝状态三、 血小板计数（ BPC）正常值： (100~300) ×10g/L 血小板数目如急剧减少低于 50× 10/L 可增加手术出血稀释性血小板减少症仍是导致止血困难和大量失血最常见的原因 体外循环后血小板功能遭到抑制， 故血小板减少的阈值升高四、 凝血酶源时间（ PT）将过量的组织凝血活酶（兔脑）和适量的 Ca2+加入受检血浆，观察血浆的凝固时间即为 PT。

PT 是反映外源性凝血通路较敏感的筛选试验，它反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的活性正常值 12±1s，活动度为 80~120%，国际比值（ INR）为1.0 ±0.15~0.20 当因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性低于正常 30%时则 PT延长，但它对凝血酶（ FⅡ）缺乏很不敏感，主要反映外源性通路的活性PT 在体外循环后阈值比其他情况升高，但只要大于 16s 即为病理情况用华法令治疗中要求 INR 维持在 2.5~3.5 之间五、 激活部分凝血活酶时间（ APTT）APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，它检测内源性通路和共同通路 正常值＜ 31s由于 APTT对小剂量肝素比较敏感，对判定肝素反跳可能有较大帮助六、 凝血酶时间（ TT）TT 是检测共同通路终端上纤维蛋白源变成纤维蛋白的方法将标准化凝血酶液加入受检血浆，观察血浆凝固所需的时间，即为 TT正常值为 16~18sTT 延长如超过正常对照 3s 以上，则提示血液含肝素或类肝素物质，纤维蛋白源减少或纤维蛋白降解产物（ FDP）的抗凝活性增高七、 激活全血凝固时间（ ACT）将血液加入惰性硅藻土的试管中， 可增加血浆接触活性， 加速血液凝结过程。

从血液注入硅藻土试管（ 12mg）开始，至有血块出现即为 ACT测定 ACT可了解内源性凝血通路，也是监测肝素水平和鱼精蛋白用量的有用指标用硅藻土监测 ACT的正常值为 60~130s但它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白源水平、低温、抑肽酶及鱼精蛋白过量的影响在体外循环前静脉液用肝素 400u/kg 后 5~10min，ACT 需达到 400~600s 时才可转机（用抑肽酶时需达到 750s），以防止凝血和凝血因子的消耗转流中需每隔 30min 监测 ACT一次，体外循环结束和给予鱼精蛋白后再监测 1~2 次，使 ACT值尽可能接近其基础值八、纤维蛋白源（ FIB）血浆加入凝血酶后，纤维蛋白源（ FIB ）就变成纤维蛋白凝块正常值：定量法为 2~4g/L ，半定量法为 1: 64FIB 含量减少（＜ 2g/L, ＜1:32 ）见于 DIC 及纤溶期、低（无）纤维蛋白源血症及严重肝病等FIB 含量增多见于高凝状态如急性心肌梗塞、深静脉血栓形成及烧伤等九、纤维蛋白降解产物（ FDP）纤维蛋白（原）溶解时便产生 FDP，利用纤维蛋白源抗血清与 FDP 起抗菌源一抗体反应，可检测 FDP。

正常值： 1~6mg/L FDP 增高（＞ 10 mg/L ）见于源发性和继发性纤溶症或溶栓治疗十、栓溶二聚体（ D-Dimers）它可以检出纤维蛋白降解后散落的亚单位， 或血栓溶解后降解物中最小肽段 D-Dimers 用定性或半定量检测血液中的 D-Dimers，对血栓形成性疾病有早期快速诊断意义，可用于血管内弥漫性凝血（DIC）、肺栓塞、深部静脉栓塞及急性心肌梗塞等早期诊断，是 DIC 最特异的试验，亦可用于溶栓治疗疗效和疗程监测正常人血液中D-Dimers 含量＜ 100ng/ml ，血栓形成后含量＞ 200ng/ml ，而 DIC 含量一般均在 1000ng/ml 以上据报道 D-Dimers 比 FDP敏感十一、凝血弹性描记图（ TEG）TEG是全血凝固试验之一，它检测整个血凝块动力学（粘滞弹性） 正常值： R 时间 =6~8min，是从血样加入至第一个纤维蛋白凝块形成的时间， R与凝血因子的量和活性成正相关最大幅度 MA=50~70mm，反映纤维蛋白栓形成的最大强度， MA 与纤维蛋白源和血小板的量和质成正相关 LY 30＜7.5%，指 MA在 30min 后减少的百分数或纤溶的百分比。

体外循环后 TEG比常规凝血试验更能预测心脏术后的凝血障碍，有助于床旁检出明显的纤溶，可指导凝血障碍的定性和治疗：如 R＞14，输 1U 或 4ml/kg FFP ；R＞21，输 2U 或 8ml/kg FFP ；R＞28，输4U或 16ml/kg FFPMA＜50，注用去氨加压素（ DDAVP）；MA＜45，输6U冷沉淀（ CP）LY 30 ＞7.5%，注用抗纤溶药十二、 Sonoclot 标记曲线图Sonoclot 分析仪是一种用于检测凝血和血小板功能的多用途分析仪，作用源理与 TEG相似，是较新的检测手段 Sonoclot 标记曲线图可分为几个部分： T1 又称 SonACT，与硅藻± ACT相似 , 正常值为85~145s；R1 称凝结速率，是曲线上升的第一个斜率，反映纤维蛋白进一步形成和凝结速率，主要与纤维蛋白源水平有关，正常值15~45mm/min；R2 是曲线上升的第二个斜率，反映纤维蛋白源与血小板之间交联后产生的血块收缩，正常值 15~45mm/min；R3 是曲线下降的斜率，表示血块收缩的完成，其正常值为—（ 2~8） mm/minPeak代表纤维蛋白形成结束，其高度反映凝血收缩的强度，正常值70~90mm；TP 为达到顶峰的时间，反映凝块收缩的快慢，正常值＜15min，T3 反映纤维蛋白溶解，一般在曲线上很难看见，如果 T3 回到或低于 T1，则表示纤溶亢进。

由此可见，血小板功能及数量主要反映在 R2 、R3、Peak、TP 这一段曲线上， TP 时间越短说明血小板功能越强， R2 、R3 越陡说明收缩越强烈第四节 肝素的抗凝与拮抗一、 肝素的药理1916 年 Mclean 发现了肝素在肺、肝、小肠粘膜和网状内皮系统的肥大细胞中都含有肝素， 但其生理学功能并非作抗凝之用 由于使用肝素全身抗凝， 体外循环手术已成功实施达数十年 肝素的作用比较理想，因为它起效迅速，容易被鱼精蛋白拮抗，而且用 ACT检测方便， ACT延长与肝素剂量呈线性关系肝素乃分子量和生物学活性不同的不均匀糖类， 病人对肝素反应的个体差异很大， 它取决于下列因素：年龄、性别、体表面积、肝素来源（牛或猪） ，以及先前接触过肝素等肝素是由氨基葡萄糖、 葡萄糖醛酸和硫酸聚合而成的酸性粘多糖（多阴离子），使它成为机体内最强的有机酸， 因而在生理 pH 值下带有较强的负电荷 肝素的碳水化合物链排列特殊， 未分馏肝素的分子链长度变异大，一般分子量为 3,000~40,000 道尔顿，平均分子量为 15,000 道尔顿，所以肝素不是单一物质而是许多成分的组合市售肝素多从猪小肠粘膜或牛肺中提取， 前者主要为肝素钠 （猪粘膜肝素），后者多为肝素钙（牛肺肝素）。

两种组织来源肝素的区别是，牛肺肝素有增加肝素诱发血小板减少症的危险 但肝素钙皮下注射无痛，可用于内科冠心病人的抗凝治疗 当肝素在血中达到一定浓度与β - 球蛋白抗凝血酶Ⅲ（ ATⅢ）结合，形成 ATⅢ- 肝素复合物，便强化了 ATⅢ对 FⅡa 和 FⅩa 的抑制作用 ATⅢ- 肝素复合物不仅是因子Ⅱ a 和Ⅹ a（共同通路）最强的抑制剂，它还抑制Ⅸ a、Ⅺa、Ⅻa标准肝素可加快抗凝血酶反应 1000 倍，但抑制Ⅹ a 弱，而且会激活血小板和中性白细胞，也不能抑制体外循环中凝血酶的形成经中心静脉导管注入肝素 300U/kg 可立即起抗凝作用，据报道 1min 时 ACT为 564±175s，而。