门诊电子病历基本内容、架构及模板.docx

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药 管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病 历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历 概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院） 记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息 记录构成分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会 保障信息和个体生物学标识等2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、 免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件） 摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处 置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项 基本内容其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治 疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记 录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡 视记录等5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录检查记录包括 超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃 肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括 临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验 记录6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属， 或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、 特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、 病重（危）通知书、麻醉同意书等电子病历基本内容架构1. 门（急）诊治疗处置记录2. 门（急）诊护理记录门（急）诊护理记录（护理操作记录）3. 检查检验记录EMR0400检查检验记录临床血液检验记录临床体液检验记录临床生化检验记录EMR040001检验记录临床免疫检验记录临床微生物检验记录临床分子生物学检验记录其他检验记录4.知情告知信息三、电子病历基础模板1.门（急）诊病历基础模版S.05.002检查报告S.05.003影像检查报告S.05检查（含病理）门（急）诊病历基础模版（MT02）S.06医学检验S.07诊断S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录2.门（急）诊处方基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.06通信门（急）诊处方基础模版 （MT03）H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.07诊断S.09用药（材）3.护理—护理操作记录基础模版4.护理—护理评估与计划基础模版5.治疗处置—一般治疗处置记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要一般治疗处置记录 基础模版（MT06）S.02体格检查S.05检查（含病理）S.04既往史S.07诊断S.12诊疗过程记录6.治疗处置—助产记录基础模版7.检查检验记录基础模版8.知情告知信息基础模版注：摘自中华人民共和国卫生部、国 家 中 医 药 管 理 局《电子病历基本架构与 数据标准》和卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生部卫生信息标准专业委员会《电子病 历基本内容架构图（征求意见稿）》。