创伤性失血性休克.ppt

严重创伤输血专家共识整理课件血水之战--解读“严重创伤输血专家共识”郭雅斐2014年10月22日整理课件引言•创伤创伤的的发发生率增高生率增高 •1-45岁岁首位死亡原因首位死亡原因 •早期死亡早期死亡 ：失血性休克：失血性休克整理课件创伤性失血性休克治疗原则•止血止血•保保证组织证组织灌注灌注 •提高携氧能力提高携氧能力•纠纠正凝血障碍正凝血障碍 整理课件止血与液体复苏•传统观传统观念念：快速输血和输液 足够的循环容量和组织灌注•近年近年发现发现：在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果整理课件止血与液体复苏一一项对52个个动物物实验进行系行系统回回顾得出：得出：•液体复苏减少严重重出血出血模型的死亡风险()•但增加较低低严重重出血出血的死亡风险(RR = 1.86)Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials.J Trauma 2003;55:571–589整理课件止血与液体复苏598例成年穿透性躯干例成年穿透性躯干伤合并低血合并低血压的病人：的病人：•及及时复复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%）•延延迟复复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏（70%）Bickel WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105–1109整理课件病理生理：病理生理：Ø使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。

Ø输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降，导致出血倾向，引起出血加重Ø大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降止血与液体复苏整理课件建建议议：：Ø出血控制优先于大量的液体复苏Ø小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的指标ØMAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHgØ桡动脉搏动易触及，患者精神状态可止血与液体复苏整理课件伟大的造假者——Prof. Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与的研究有关羟乙基淀粉整理课件HES最悲惨的一周2013.￿2.￿15-22整理课件FDA给给医生提出以下建医生提出以下建议议：：•不要不要给给成人危重患者使用成人危重患者使用羟羟乙基淀粉（乙基淀粉（HES)，，这这包括包括败败血症和血症和ICU患者患者•肾肾功能不全的患者避免使用功能不全的患者避免使用•患者一旦出患者一旦出现肾现肾功能不全，功能不全，应应停用停用HES•已有相关病例已有相关病例显显示，使用示，使用羟羟乙基淀粉之后乙基淀粉之后90天，仍然存在天，仍然存在需要需要肾脏肾脏替代治替代治疗疗的可能性，因此的可能性，因此对对于使用于使用羟羟乙基淀粉的乙基淀粉的所有患者，均所有患者，均应应持持续监测续监测患者的患者的肾肾功能至少功能至少90天天•体外循体外循环环的开胸手的开胸手术术患者患者应应避免使用避免使用羟羟乙基淀粉乙基淀粉•一旦出一旦出现现凝血功能障碍，凝血功能障碍，应应立即停用立即停用羟羟乙基淀粉乙基淀粉整理课件欧盟增加欧盟增加羟羟乙基淀粉溶液（乙基淀粉溶液（HESHES）的禁忌症）的禁忌症•因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。

•HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者•在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择整理课件欧盟增加欧盟增加羟羟乙基淀粉溶液（乙基淀粉溶液（HESHES）的禁忌症）的禁忌症•对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药•目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能•HES溶液禁用于重度凝血障碍患者一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数整理课件止血药物 止血止血药药物可减少出血，提高物可减少出血，提高输输血血疗疗效，减少效，减少血液成分的血液成分的输输注•抗纤溶药物•凝血酶原复合物(1B)•重组活化VII因子（2C）•不推荐去氨加压素(2C)•不推荐抗凝血酶浓缩物(1C)整理课件抗纤溶药物Ø创伤创伤出血患者，尽早使用。

出血患者，尽早使用2C））Ø推荐推荐监测监测所有大出血患者的所有大出血患者的纤纤溶功能，溶功能，对对于明于明确存在确存在纤纤溶亢溶亢进进的患者的患者应给应给予抗予抗纤纤溶溶药药物1B））整理课件抗纤溶药物Ø氨甲氨甲环环酸可以有效降低酸可以有效降低创伤创伤出血患者的死亡率，出血患者的死亡率，推荐尽早使用推荐尽早使用1A）） 但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）Ø推荐氨甲推荐氨甲环环酸的首酸的首剂剂量量为为1g，，10min内静脉滴注内静脉滴注完，随后以完，随后以120mg/h泵泵注，注，维维持持8h1A））整理课件抗纤溶药物Ø6-氨基己酸的首氨基己酸的首剂剂量量为为100-150mg/kg，随后，随后1.5ml/kg.min2C））Ø推荐根据推荐根据TEG参数指参数指导导抗抗纤纤溶溶药药物2C））一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物整理课件凝血酶原复合物（PCC）Ø对对于需要于需要紧紧急逆急逆转转抗抗华华法林治法林治疗疗的的创伤创伤患者推患者推荐使用荐使用PCC（（1B），当使用），当使用PCC无法止血无法止血时时，，推荐使用推荐使用FFB（（1B）。

整理课件红细胞目的：目的：纠纠正正贫贫血，提高携氧能力，保血，提高携氧能力，保证组织证组织氧供Ø急性大量失血急性大量失血，血流，血流动动力学不力学不稳稳定，定，组织组织氧供不氧供不足（足（1A）Ø复复苏苏后，后，HB<70g/L或或HCT<0.21（（1C））--维维持在持在HB70-90g/l，或，或HCT0.21-0.27整理课件 大量失血大量失血定义:• 24h内丢失一个自身血容量；• 或3h内丢失50%自身血容量；• 或成年人出血速度达到150ml/min；• 或出血速度达到1.5ml/kg.min整理课件红细胞目的：目的：纠纠正正贫贫血，提高携氧能力，保血，提高携氧能力，保证组织证组织氧供Ø急性大量失血急性大量失血，血流，血流动动力学不力学不稳稳定，定，组织组织氧供不氧供不足（足（1A）Ø复复苏苏后，后，HB<70g/L或或HCT<0.21（（1C））--维维持在持在HB70-90g/l，或，或HCT0.21-0.27整理课件红细胞Ø复复苏苏后，若后，若HB（（70-100g/L）或）或HCT（（0.21-0.3）：）：①根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄因素决定是否输血；（1B）②合并组织缺氧：混合静脉血氧分压<35mmHg，混合静脉血氧饱和度<65%，和（或）碱缺失严重、血清乳酸浓度增高；（1B）③若无组织缺氧，暂不推荐。

1C）Ø复复苏苏后，若后，若HB>100g/L，可不，可不输输注1B））整理课件红细胞Ø复复苏苏后，合并有后，合并有ALI或或ARDS的的风险风险，尽量避免，尽量避免输输注含白注含白细细胞成分的胞成分的红细红细胞1B））Ø需大量需大量输输血的血的严严重重创伤创伤患者，推荐患者，推荐输输注注储储存存时间时间<14d的的红细红细胞，以减少胞，以减少创伤创伤性凝血病、性凝血病、ALI、感染、、感染、高高钾钾血症及血症及肾肾功能衰竭等并功能衰竭等并发发症的症的发发生1B））整理课件创伤失血性休克与“致死性三联征”低温低温代代谢性性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循性循环整理课件急性创伤性凝血病•发发病率：病率： 1／／4～～l／／3的患者在入院的患者在入院时时存在存在 •预预后：密切相关后：密切相关•病死率：比未患凝血病的患者高病死率：比未患凝血病的患者高4～～6倍倍整理课件急性创伤性凝血病 一美一美军军医院收治医院收治243例接受大量例接受大量输输血患者：血患者：•到院到院时时PT国国际标际标准化率准化率(INR)>1．．5或血小板降或血小板降低者的死亡率低者的死亡率为为30％％；；•而而INR<1．．5者死亡率者死亡率为为5％％ 。

Como JJ， et ai．Blood transfusion rates in the care of acutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．整理课件急性创伤性凝血病￿2006年国年国际际上上发发起起• “针对创伤针对创伤大出血的教育努力大出血的教育努力” 的行的行动动，旨在提，旨在提高高创伤创伤救治人救治人员对员对创伤创伤后凝血病后凝血病的的认识认识和救治水平和救治水平整理课件￿创伤失血性休克与“致死性三联征”整理课件急性创伤性凝血病---诊断￿•创创面广泛渗血面广泛渗血•检测检测相关指相关指标标 ( PT>18 s ；INR>1.5 或APTT>60 s)•血栓血栓弹弹力力图图Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma mechanism，identification and effect．Curt Opin Crit Care，2007，13(6)：680—685． 整理课件急性创伤性凝血病---预防与治疗•合理液体复苏•低血压复苏•损伤控制外科•防治低体温•处理酸中毒•适当补充钙剂 •积极极补充凝血因子充凝血因子 整理课件新鲜冰冻血浆 目的：目的：补补充凝血因子，充凝血因子，预预防出血，止血。

防出血，止血Ø当当PTPT、、APTT>1.5APTT>1.5倍参考倍参考值值，，INR>1.5INR>1.5或或TEGTEG参数参数R R值值延延长时长时，推荐1B1B））Ø对对于于严严重重创伤创伤大出血、大出血、预计预计需要需要输输注注≥20U≥20U红细红细胞胞的患者，推荐尽早的患者，推荐尽早输输注注FFPFFP1B1B））Ø明确存在凝血因子缺乏的明确存在凝血因子缺乏的创伤创伤患者，推荐患者，推荐1B1B））整理课件新鲜冰冻血浆Ø推荐推荐输输注的首注的首剂剂量：量：10-15ml/kg，然后根据凝，然后根据凝血功能以及其他血液成分的血功能以及其他血液成分的输输注量决定注量决定进进一步一步输输注量1C））ØFFP不适用于没有出血不适用于没有出血证证据的据的DIC没有证证据据表明表明预预防性防性补补充治充治疗疗可以可以预预防防DIC或减少或减少对输对输血的需要血的需要英国血液学标准委员会输血工作组指南严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）整理课件血小板Ø对对于大量于大量输输血的患者，血的患者，应应尽早尽早输输注血小板注血小板1B））ØPLT＜＜50*10^9/L，考，考虑输虑输注。

注1C））ØPLT：：50-100*10^9/L，根据是否有自，根据是否有自发发性出血或性出血或伤伤口渗血决定口渗血决定1C））ØPLT＞＞100*10^9/L，可不，可不输输注1C））整理课件血小板Ø推荐根据推荐根据TEG参数参数MA值值及及时调时调整血小板整血小板输输注量1C））Ø推荐推荐输输注的首注的首剂剂量量为为1治治疗疗量量单单采血小板采血小板2C））Ø如果如果术术中出中出现现不可控制的渗血，或存在低体温，不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显检测显示示MA值值降低，提示血小板功能低下降低，提示血小板功能低下时时，，血小板血小板输输注量不受上述限制注量不受上述限制1C））整理课件FIB和冷沉淀Ø出血明出血明显显且且TEG表表现为现为功能性功能性FIB缺乏或血缺乏或血浆浆FIB低低于于1.5-2.0g/l时时，推荐，推荐输输注1C））Ø推荐推荐输输注的首注的首剂剂量：量：FIB3-4g或冷沉淀或冷沉淀2-3U/10kg2C）） （（100mlFFP制制备备的冷沉淀的冷沉淀为为1U，，对对于于70Kg左右左右的成年人，大概的成年人，大概为为15-20U））Ø根据根据TEG参数参数K值值及及α角决定是否角决定是否继续输继续输注，注，紧紧急情急情况下，况下，应应使使FIB浓浓度至少达度至少达1.0g/L。

1C））整理课件大量大量输输血方案血方案 是一个是一个预预先制定好的血液成分的投先制定好的血液成分的投递递方案，旨在患者出方案，旨在患者出现现无法控制出血的急性无法控制出血的急性复复苏阶苏阶段，有一套系列的成分段，有一套系列的成分输输血方式，血方式，以特定的比例以特定的比例发发送血液成分送血液成分Massive Transfusion Protocol，MTP)整理课件大量大量输输血（血（ Massive Transfusion ）：）：•24 h以内给成年人输注超过20U红细胞；•或输注血液制品超过患者自身血容量的1-1.5倍；•或1h内输注血液制品>50%自身血容量；•或输血速度>1.5ml/kg.min;临床上，患者急性失血量达自身血容量的30-50%时，往往需要大量输血整理课件MTP流程流程图整理课件MTP流程流程图整理课件MTP方案方案•交替交替输输注注RBCRBC和和FFPFFP•直到各自达到直到各自达到10U10U，，•紧紧接着接着输输注注1 1个治个治疗疗量量单单采采PLT PLT •当当输输注注20URBC20URBC时时，， •成分成分输输血比例血比例为为1 1：：1 1：：1 1 马里里兰大学休克大学休克创伤中心中心整理课件•指南推荐：指南推荐：方案一：方案一：红细红细胞：胞：FFP：血小板：血小板=6:4:1 即即12U红细红细胞：胞：800mlFFP：：1U血小板血小板方案二：方案二：红细红细胞：胞：FFP：血小板：血小板=1:1:1 即即1U红细红细胞：胞：100mlFFP：：1U血小板血小板MTP方案方案整理课件MTP的的优优点点•降低降低创伤创伤患者的死亡率患者的死亡率 •加快和加快和优优化血液成分的运化血液成分的运输输•治治疗疗符合最佳的科学依据符合最佳的科学依据 ，，预预后最后最优优化化•减少随机减少随机发发生的血液成分生的血液成分订购产订购产生的浪生的浪费费•减少血制品的减少血制品的总总用量用量•血液成分管理的系血液成分管理的系统统化化整理课件MTPMTP的局限性的局限性•未考未考虑虑凝血机制所涉及复凝血机制所涉及复杂过杂过程程 •治治疗疗无客无客观证观证据支持，据支持， 滥滥用用风险风险？？•实时评实时评估凝血功能估凝血功能变变化困化困难难整理课件谢谢!整理课件紧紧急急输输血策略血策略Ø紧急非同型输血：遵循相容性输血原则，暂时选用ABO和RHD血型相容的非同型血液。

a)RhD阴性的男性患者或无生育要求的女性患者，若无RhD阴性血，且未检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞b)RhD阴性且有生育要求的女性患者，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若无，且未检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞整理课件d)对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救 红细胞<2U，应在输注后72h内肌肉注射RhD免疫球蛋白； 红细胞＞2U，争取在72h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白d)RhD阴性患者需要输注血浆、血小板和冷沉淀，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略整理课件添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本整理课件添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本整理课件添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本整理课件添加文本点击添加文本点击添加文本整理课件添加文本点击添加文本点击添加文本整理课件创伤性休克的治疗原则• 外科止血外科止血 • 液体复液体复苏苏 • 酸中毒、低体温及低酸中毒、低体温及低钙钙血症的干血症的干预预和治和治疗疗 • 防止血液稀防止血液稀释释• 防止早期的凝血障碍防止早期的凝血障碍　Hess. Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma[ J ]. Transfusion, 2006, 46 (5) : 685 - 686.整理课件大失血的大失血的输血血输液治液治疗步步骤Target controlled replacement ofvolume - oxygen carriers - plasmatic coagulation - cellular coagulationVolume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + + 压积红细胞胞+ +新新鲜冰冰冻血血浆+ + 血小板血小板0晶体晶体+ +胶体胶体 整理课件临床床经验，失血的，失血的处理理失血失血处处理理<20％％血血浆浆代用品代用品20－－40％％红细红细胞胞40－－80％％红细红细胞＋胞＋FFP>80％％红细红细胞＋胞＋FFP＋血小板＋血小板整理课件。