
湖北省医师执业注册体格检查表.docx
2页湖北省医师执业注册体格检查表姓名出生年月联系(在每一项后面打 力有 □无 □性别身份证号性别工作单位(毕业院校)癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□内科外科血压左/mmHg心脏色觉功能医师意见眼科呼吸系统右腹部器官签字神经系统其它医师意见身高体重签字皮肤颈部医师意见脊柱四肢关节签字肛门生殖器其它裸眼视力矫正左眼底视力右其它耳鼻喉科听力左耳米左耳米医师意见唇腭嗅觉签字耳鼻咽喉其它请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负在每一项后面打精神病有□无□癫痫病心电图检查胸部X线 检查 腹部B超 检查 主检医生签字:化验单粘贴处医师签名:医师签名:医师签名:(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)体检医院公章:年月日。
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