专家共识缺血性卒中侧支循环评估.doc

专家共识 缺血性卒中 侧支循环评估目前国内 对缺血性卒中 侧支循环关注度及其 临床意义理解不足，在评估方法、标准和干预措施上也缺乏 统一的认识为此，中华预防医学会卒中 预防与控制 专业委员会组织国内部分 脑血管病专家就上述 问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行 对缺血性卒中 侧支循环的关注及进一步研究和 临床应用评估类型1 预后评估 接受溶栓治 疗缺血性卒中患者的研究 显示，Willis 环结构完整者更容易 获得早期神 经功能的改善和 3 个月的生活自理的机会，是 3 个月较好的功能 结局的独立 预测因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32，P =0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者接受溶栓后有更好的 疗效对于颅内或颈部动脉严重狭窄或 闭塞所致的急性缺血性卒中患者，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA ）显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环者华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracran ia l Dis eas e，WASID ）研究资料也发现，侧支循环的程度是症状性 颅内动脉狭窄供血区内 发生卒中事件的独立预测因素。

在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用计算机断层扫描血管造影（computed tomographyangiography，CTA ）评价的区域 软脑膜评分（regional Leptomen ingeal Score，rLMC ）］与90d 功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好2 疗效评估 在评估血管内治 疗的疗效方面，Bang 等发现DSA 显示的侧支循环的程度可帮助 进行血管内治 疗决策在 222 例接受血管内治 疗［包括动脉内溶栓和（或）机械取栓］的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差［神经介入和治 疗神经放射学会 /介入放射学会（AmericanSociety of Interventional and TherapeuticNeuroradiology/Society of InterventionalRadiology，ASITN/SIR ）侧枝血流分 级评分分别为 4 分，2～3 分，0～1 分］的患者中，血管再通率分别为 41.5%、25.2%和14.1%而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易 发生梗死体积的扩大Marc 等运用基于 CTA 的软脑膜侧支评分对 61 例接受血管内治 疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受 动脉内治疗的时间窗可适当延长。

3 风险预后评估 在评估出血转化风险方面，侧支循环的程度是血管内治 疗血管再通后出血 转化的较强的影响因素［OR =2.666，95%可信区间（confidence interval，CI）1.163～6.113，P =0.021］在Willis 环不完整的患者中，症状性颅内出血［美国国立卫生研究院卒中 评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）增加≥4分］的比例比 Willis 环完整组高 3 倍同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转化的预测因素专家共识性意见侧支循环是评估缺血性卒中 临床结局的重要 预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能 对缺血性脑血管病患者进行全面的 侧支循环评估评估方法1 一级侧支（Willis 环）目前普遍使用的 评估方法包括 经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）、CTA 、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA ）和DSA ，各有优势和不足国际上多数临床研究仍使用 DSA 作为判断 Willis 环完整性的金 标准。

然而，DSA 为有创性检查，费用较高，临床使用率 较低，而且注射对比剂的剂量和压力的差异可影响 远端血管的 显示此外，结合无创的影像技 术可以形成互 补，同时对预测预 后发挥重要作用TCD 在评估颈内动脉（internal carotidartery，ICA ）狭窄或闭塞患者的 侧支循环时是一个可靠的工具，其 评估前交通 动脉的敏感性和特异性高于后交通 动脉经颅彩色双功能超声（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无 创性技术由于它可显示小动脉分支和静脉 结构，因此与传统 TCD 相比，能更准确地显示血管解剖 结构对比增强 TCCD 可增加检查的敏感性这些检查无创、便捷、廉价，可用于人群筛查或基层医院初步 诊断，其主要缺陷是由于 颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分及 检查结果易受到操作者的主 观影响等CTA 在评估 Willis 环的解剖变异时准确性较高（敏感性和特异性均大于 90%），但在描述发育不良的 结构时存在一定局限性（敏感性 52.6%，特异性 98.2%）MRA 是探测 Willis 环解剖结构敏感性 较高的技术。

在MRA原始图像上，最小显示血管直径 1 mm，而最大密度投影方法较原始图像特异性更高研究显示，MRA 评估前交通 动脉的敏感性为 89.2%，评估后交通 动脉的敏感性 为 81.3%2 二级、三级侧支的评估方法二级、三级侧支的直观评估方法包括 TCD 、CTA 、MRA 和 DSA ，目前仍以 DSA 作为二级、三级侧支评估的金标准非侵入性的 检测方法分辨率有限，妨碍了其 对软脑膜侧支和其他二级侧支的评估CTA 原始图像可获得关于侧支循环的有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍存在一定局限性与原始图像相比 CTA 后处理图像能提供更多信息 MRA 速度编码在图像采集时允许在三个垂直平面上 进行血流敏感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于 Willis 环近端血管的评价间接评估方法包括：TCD 血流储备功能测定、氙增强 CT、单光子发射 CT、正电子成像术、CT 灌注、MR 灌注及磁共振 动脉自旋标记灌注成像这些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的 动脉来源是无法 证实的在灌注的相关研究中，动脉血流的通过时间延长通常提示存在 侧支血供运用 TCD 对脑血流储备功能的测定可提供自 动调节和侧支循环状态的信息。

血管扩张刺激方法包括：二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息这些血管扩张刺激方法可 对血流动力学产生不同程度影响，每种方法都存在一定 风险其理论依据是，血流储备功能受损与侧支循环的程度存在相关性但是 TCD 的操作和解 释主观变异性较大，且其诊断的可靠性仍不太理想更细微的研究 发现，在CT 和 MRI 平扫图像中血管增 强影的出现也可代表 侧支血流，且这种征象可能持 续到缺血发作后数周磁共振液体衰减反 转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR ）上血管高信号为另外一个提示 侧支血流的 间接征象虽然这些侧支循环的间接征象可存在于多种影像技 术中，但仅有一部分可准确地提示 侧支循环的存在3 侧支循环评估分级及描述侧支循环的常用评估分级为 ASITN/SIR 血流分级系统，此方法为基于 DSA 的评估方法，具体为：0 级：没有侧支血流到缺血区域；1 级：缓慢的侧支血流到缺血周 边区域，伴持续的灌注缺陷；2 级：快速的侧支血流到缺血周 边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域； 3 级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域； 4 级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。

另外，还有基于 CTA 的 rLMC 评分和软脑膜侧支评分（PialCollateral Score）rLMC 评分基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级（0 分：无；1分：较少；2 分：等于或多于对侧相应区域），评估的区域包括：6 个 Alberta 卒中项目早期 CT 评分（Alberta Stroke Program EarlyCT Score，ASPECTS）区域（M1-6）及大脑前动脉区域和底 节区外侧沟的软脑膜动脉评分为0、2 或 4软脑膜侧支评分基于在延 迟血管造影 图像上闭塞动脉支配区内血管的逆行 对比模糊效 应侧支循环的分级如下：1 分：闭塞血管的 远端部分有 侧支循环重建（例如：若大脑中动脉 M1 段闭塞，则 M1 闭塞远端的部分被重建）；2 分：侧支重建血管出 现在与闭塞血管相 邻的近端部分（例如：若大脑中动脉 M1 段闭塞，血流重建出现在 M2 近端）；3分：侧支重建血管出 现在与闭塞血管相 邻的远端部分（例如：如果大脑中动脉 M1 段闭塞，重建血管与 M2 段远端相连）；4分：侧支重建血管出 现在闭塞血管两段 远端（例如：如果大脑中动脉M1 段闭塞，侧支重建血管与 M3 段的分支相 连）；5分：闭塞血管支配区无或 仅有较少的侧支血管重建。