质子泵抑制剂临床应用的循证医学证.doc

质子泵抑制剂临床应用的循证医学证据刘芳译（北京大学第三医院药剂科）姚炜审核（北京大学第三医院消化科）译者按5种质子泵抑制剂相比，疗效和安全性孰优孰劣，如何选择？ Oregon循证医学实践中心的 PPI Class Review以关于质子泵抑制剂评价的临床问题为线索，对每一问题用详实的循证医学 证据给出了答案我们将此文文字部分进行了翻译，并在此药讯中连载，供临床医生参考文中 还有大量的临床研究证据的表格、meta分析图和参考文献，由于篇幅有限，不能一一提供感 兴趣的医生可以和药剂科联系获得原文译文如有不当Z处，请指出1. 对于胃食管返流性疾病（GERD）成人患者，各种PPIs的相对有效性如何？a. 在一対一比较中，不同PPIs在治愈食管炎，减轻症状和预防复发方血的相对有效性如何？b. 在PPIs和H厂RAs的比较中，不同的PPIs对于治疗負管炎，缓解症状以及预防GERD复 发的相对疗效如何2. 不同的PPIs相比，治疗成人消化性溃疡和NSAID引发的溃疡效果如何？a. 在成人十二指肠溃疡的患者中，对于减轻症状和提高内镜下治愈率进行一对一比较，不同 的PPIs之间的相对有效率如何？b. 在不同PPIs和比-RAs的比较中，在减轻成人十二指肠溃疡的患者症状和提高内镜下治 愈率方而，不同的PPIsZ间的相对有效率如何？C.在成年胃溃疡病人中，在减轻症状和改善内镜治愈率方面进行一对一比较，不同PPIs 之间的相对有效率如何？d. PPIs和也- RA治疗成年胃溃疡病人的比较中，不同PPIs在减少症状和改善内镜治愈率方 面的相对有效性。

e. 在NSAID引起的成人消化道溃疡中，进行一对一比较，不同PPI在减轻症状和改善内镜 下治愈率方面的相对有效性？f. 比较PPIs和H厂RAs,在NSAID引起的成人消化道溃疡中，不同PPI在减轻症状和改善 内镜下治愈率方面的相对有效性？g. 在预防NSAID引起的消化道溃疡中，进行一对一比较，不同PPI相対有效性？h. 在预防NSAID引起的消化道溃疡中，通过PPIs和H2-RAS的比较，不同PPI相对冇效性 如何？i. 在一对一比较中，在hp感染的成年患者中，不同的PPIs在提高清除率方面的相对有效性 如何？j. 在PPIs和H2-RAS比较的研究中,在有HP感染的成年患者中,不同的PPI在提高清除率 方面的相对有效性如何？3. 在治疗胃食管返流性疾病、消化性溃疡和NSAID引起的溃疡中，各种PPI之间，并发症 的发生率和性质（严重，威胁生命或其他作用）有何差别？4. 如果以这些患者以人口学特征，合并用药或并发症区分亚组，是否对某个亚组，PPIs 疗效更好或副作用更少质子泵抑制剂(PPIS)通过抑制胃壁细胞上的H+/K+ATP酶(也称质子泵)，來减少胃酸分泌 奥美拉哩是这类药物中最早应用的。

Z后，乂冇彳种PPIs进入市场，兰索拉哇(1995),雷贝 拉瞠(1999),泮托拉I址(2000)和埃索美拉哇(2001)PPIs用于消化性溃疡(十二指肠溃疡和胃溃疡)，胃食管返流性疾病和药物如非馆体抗炎 药(NSAID)引起的溃疡PPIs和抗生素联合用药可清除幽门螺杆菌，根治消化性溃疡对于胃 食道返流，美国胃肠联合会推荐首先调整生活方式，用0TC药物治疗生活方式调整包括避免引 起“烧心”的食物、饮料和药物，减少食量，不穿紧身的衣服，超重者要减轻体重，睡前3小时 内禁食等0TC药包括抗酸药和出受体拮抗药(H•厂RAs)如果生活方式调整和H厂RAs不能有效 缓解烧心等症状，则需服用PPIs或髙剂屋的H-RAso1•对于胃食管返流性疾病(GERD)成人患者，各种PPIs的相对有效性如何？a.在一对一比较中，不同PPIs在治愈食管炎，减轻症状和预防复发方而的相对有效性如何？ 治愈食管炎所有PPIs都可有效治愈食管炎,4周的治愈率从61.2%到91. 2%, 8周的治愈率从71. 1%到 94. 2%o图1为10个和关研究中提供的4—8周治愈率的信息三项研究未提供治愈人数和总人 数之比，另三个研究只报道了症状缓解情况，而未报道食管炎治愈率。

兰索拉30mg,奥美拉 哩20mg或40mg,,泮托拉哇40mg,和雷贝拉哇20mg在4一8周治愈率上没冇差别比较兰索拉哇30 mg和 奥美拉哇20 mg的3项研究中，聚集相对危险度是4周时1. 17 (95% CI - 3. 02, 5. 36), 8周时0. 76(95%CI - 0. 02, 4. 29)一项研究发现奥美拉I坐20mg比兰索拉畔 15mg治愈率高；然而，在同一研究中，兰索拉^30mg和奥美拉20mg在4一8周的治愈率和当 两项研究比较埃索美拉^40mg和奥美拉20mg,都发现埃索美拉呻治愈率更高两项研究中较 早的一•项未报告原始数据，并且是用生命表分析法报告结果的，而这种方法由于排除了失访和退 出的病例，可能会高估有效率近期进行的一项大规模临床研究(n二2425)中，发现埃索美拉1^ 40mg 4到8周治愈率明显高 于奥美拉20mgo尽管这项研究设计较好，但其实用性较差，原因有二：第一，此研究以埃索 美拉醴40mg和奥美拉II坐20mg相比但埃索美拉町为奥美拉咗的光学界构体，其40mg应当和奥 美拉醴40mg效力和当，而且二者同样剂量下安全性也是和当的一项研究发现奥美拉醴40mg 在4周时治愈率79. 9%, 8周时为90. 5%,和Richter研究中埃索美拉哩40mg治愈率相当。

第 二，未对受试者进行足够描述，可能存在选择偏倚另-项在美国进行的人规模、高质量、多中心研究対埃索美拉哩40mg和兰索拉II坐30mg短期 治疗糜烂性食管炎的疗效进行了评价，共纳入5241名患者用生命表法分析，埃索美拉呼的在 4周(79. 4% vs 75. 1%, p<0. 01)和8周(92. 6% vs 8& 8%, p二0.0001)时的治愈率明显高于兰索拉 哩和上文中提及的Kahr订as研究一样，该研究未报告治愈的病例数和进入分析的病例数 在图1中，未纳入只做了生命表分析和只报告了调鉴后的治愈人数的研究，因为未报告治愈人数 和未治愈人数，和其他报告了这些数据的研究无法比较另一项比较小的、质虽较好的研究发现，兰索拉呼30mg和埃索美拉呼40吨在4-8周时 的治愈率相当总之,我们的系统评价中未发现奥美拉瞠,兰索拉曙雷贝拉瞠,和泮托拉醴在4一8周治 愈率上存在差界在两项研究中，埃索美拉n. 40mg在4周和8周的治愈率窩于奥美拉畔20n增， 但没有直接比较奥美拉I坐40mg和埃索美拉I坐40mg的研究一项研究发现埃索美拉哇40吨比 兰索拉吒30 mg治愈率更高在8周时，二者治愈率差值为3.4%,和应的需要治疗的病人数(NNT) 是29 (即每治疗29个病例，埃索美拉呼治愈的人数就比兰索拉II坐多一个)。

然而，第二项埃索 美拉I坐40 mg比兰索拉哇30 mg的研究发现二者在4—8周的治愈率相当因此尽管上述四项研 究中有三项结论是埃索美拉呻比其他PPI更有效，但由于剂虽非等效（奥美拉畔）、报告与分析 数据的方法、治愈率的差异相对较小等原因，这些研究并不足以证明埃索美拉畔比任何具他PPI 更有效如果这些研究中能清楚地报告治愈的人数和未治愈的人数，可能有助于澄清结论已向 作〈2. 不同的PPIs相比，治疗成人消化性溃疡和NSAID引发溃疡的效果？2.1在成人十二指肠溃疡的患者中，对于减轻症状和提高内镜下治愈率进行一对一比较， 不同的PPIs之间的相对有效率9个临床研究对不同PPI进行比较6项研究比较兰索拉I坐30mg和奥美拉I坐20mg, 一项研 究分别比较泮托拉畔40ing、雷贝拉专20i昭和奥美拉W20mg, 一项研究比较埃索美拉畔40mg 和奥美拉呼40mgo所有上述剂量Z间的比较是基于相等药效的以上研究质量较好，通常在实验设计、人口学资料和其他人群特征方而也都是和似的一项 研究比较特殊，因为PPI是作为清除幽门螺杆菌治疗的一部分，此研究中活动性I•二指肠溃疡的 患者一组给予埃索美拉哩加抗菌药，只治疗1周；而另一组是奥美拉哩加抗菌药治疗1周，之后 继续奥美拉咤治疗3周。

上述研究表明，在奥美拉醴20mg,兰索拉 30mg和雷贝拉哇20mg Z间，4周时的治愈率 无差别一•个大规模多中心研究比较埃索美拉专40mg和奥美拉啤40mg,也未发现治愈率方而 的差别兰索拉哇30mg和奥美拉哇20mg相比，合并治愈率差值为-0・2 （95% CI, -3. 0-2. 6） 埃索美拉畔40mg,泮托拉晔40mg和雷贝拉哇20mg,-与奥美拉哇的合并治愈率差值分别为- 0. 97%, 6%和5%然而这些数据是皋于单个研究并且没有统计学意义2周时的治愈率结果也是 相似的在7项研究中，研究者也通过随访和患者口记对症状（疼痛、恶心、呕吐、抗酸药使用或整 体的生活质量）的改善进行了评价只有一•项发现了 PPIs Z间的明显差别此研究中发现，雷 贝拉I坐组在4周时有92%患者口天的疼病改善，而奥美拉哇组这一比例为83%（严0. 038）但是在 夜间疼痛和无疼痛患者人数方而二者无差别抗酸药使用、胃肠道症状、整体的生活质量等方而 未发现差别只有1项一对一比较研究评价了维持治疗的效果，比较兰索拉醴15mg,兰索拉I处30mg和 奥美拉I坐20mg连续治疗12个月以上的效果56在治疗6个月时，复发率分别是4. 5%, 0%,和6. 3%o 12个月复发率分别为3. 3%, 0%,和3. 5%。

这些差异无统计学意义3项研究比较兰索拉畔和安慰剂或雷尼替丁兰索拉畔15呃组的12个刀复发率从23%到30%,兰索拉I咤30mg 组复发率为15%,而安慰剂组复发率为39%到100%一项研究报道了用奥美拉醴、雷尼替丁 或安慰剂治愈后，未进行维持治疗的复发率组间复发率无明显差异2. 2在不同PPIs和H2- RAs的比较中，在减轻成人十二指肠溃疡患者的症状和提高内镜下 治愈率方面，不同PPIs之间的相对有效率25个随机对照研究比较一种PPI和一种H-RAo对其中22项进行回顾由于这些研究只能 提供PPIZ间的间接比较，因此只冇一个冇限的分析，未进行个体研究质量评价如果某些研究 之间在治愈率方面存在明显差异，则进行文献质量评价研究中最为常见的对照药物是雷尼替丁 每天300mg, -K中10项研究比较奥美拉I坐20吨，4项研究比较泮托拉I坐40mg, 2项研究比较兰 索拉醴（剂量从每天15到60mg） , 1项研究比较雷贝拉I坐20mgo 2项研究比较奥美拉I坐20mg 和西咪替丁 （剂量从每天800mg到1200mg） , 2项比较奥美拉H坐20mg和法莫替丁 40mg, 1项比 较奥美拉庇和尼扎替丁 300呃。

没有比较埃索美拉吒和氏-RA的研究在21项研究中，PPI治疗4周时十二指肠溃疡的治愈率明显优J： H厂RA,但是在PPI之间 治愈率无明显差别4周时用奥美拉哇和兰索拉哇治疗十二指肠溃疡的治愈率依赖于H-RA治愈 率也就是说，H：厂RA组的治愈率升高，PPI治愈率也相应增加一项比较表明泮托拉哇比雷贝 拉哩有明显高的治愈率(治愈率差值11.3%),但这个比较只依赖于一项研究，且置信区间较宽 (95% CI, 2. 4%〜23.2%)另一项研究评价了消除幽门螺杆菌治疗1周后，再连续用奥美拉哮20mg 3周疗效4周时, 奥美拉畔组(89%)和安慰剂组(87%)治愈率无差別在更新原始的系统评价时，乂发现4项研究, 结果和上述研究一致其中一项研究只报道了症状缓解率2. 3在成年胃溃疡病人中，在减轻症状和改善内镜治愈率方面进行一对一比较，不同PPIs 之间的相对有效率？只有1项研究比较不同PPIZ间治疗胃溃疡的疗效。