严重颅脑外伤并发神经源性肺水肿12例临床分析临床医学论文.doc

临床医学论文•严重颅脑外伤并发神经源性肺水肿12例临床分析【摘要】目的总结严重颅脑外伤术后并发神经源性肺水肿的临床特点和救治 经验方法回顾分析过去3年来我科收治严重颅脑外伤198例并发神经源性肺 水肿12例的临床资料结果 本组12例，占同期严重颅脑外伤患者的6.06%,男 女之比为5:1,平均年龄40.2岁，其中年龄《14岁的5例,>14岁的7例，存活9 例，死亡3例，死亡率为25%结论 严重颅脑外伤术后发生神经源性肺水肿，起 病急，病情危重，若不及肘诊断治疗，死亡率较高关键词】 严重颅脑外伤；神经源性肺水肿我院脑外科自2003〜2006年共收治严重颅脑外伤198例，其中术后并发神 经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE) 12 例，占同期的 6.06% 现将笔者的救治体会报告如下1临床资料1.1 一般资料 本组12例患者，男10例，女2例；平均年龄40.2岁，其 中年龄《14岁的5例,>14岁7例；术前11例发生脑疝，7例一侧瞳孔散大，4 例双侧瞳孔散大术前GCS评分：3分1例，4分2例，5分4例，6分2例，7 分2例，8分1例严重颅脑外伤合并硬膜外血肿的2例，硬膜下血肿的4例， 硬膜下、脑内血肿3例，脑内血肿、脑室内血肿2例，多发血肿1例。

严重外伤 后发生神经源性肺水肿发生时间<8h 1例，8〜72h 8例, >72h 3例1.2临床症状12例患者有10例开颅术后就行气管切开，2例发现病情加重时再行气管切开；2例术后表现为躁动不安，5例为浅昏迷，5例为中、深度 昏迷；瞳孔等大的4例，不等大的8例术后GCS评分＜8分的9例，8〜13分的 3例患者表现为呼吸急促，30〜45次/min，口鼻和气管套管内有粉红色泡沫样 痰，双肺可闻及广泛水泡音和哮鸣音1.3辅助检查 (1) X线检查：胸部X线拍片或肺CT检查，其中9例双 肺呈典型的“蝴蝶“形大片阴影；3例显示肺门血管模糊不清，肺纹理增强2) 实验室检查：12例患者外周血白细胞计数均〉10xl09/L，其中＞20x109/L者5例 血气分析结果显示全部病例吸氧时Pa02＜5.3-8.0kPa (39.7〜60.OmmHg) ,PaC02〉5.7〜8.6kPa(42.6〜64.2mmHg) ,pH 彳直 6.1〜7.21.4转归 本组12例患者，痊愈4例(33.3%)，伤残5例(41.7%), 植物生存］例(8.3%)，死亡2例(16.7%)2讨论2 - 1重度颅脑外伤术后发生神经源性肺水肿的机制 目前估［未完全清楚， 动物实验和临床研究发现，急性重型颅脑外伤后，由于颅内血肿形成，在短时间 内形成脑疝，使颅内压急剧增高并长期维持在较高水平，从而加重颅脑损伤，导 致交感■肾上腺髓质系统过度兴奋，大量中枢交感神经递质释放，使血浆儿茶酚 胺等神经递质水平增高。

当实施血肿清除手术后，颅内压急剧下降，长时间脑缺 血后再灌注早期的急性高灌注会加剧血脑屏障破坏和脑水肿，引起脑组织发生缺 血再灌注损伤，进一步刺激交感■肾上腺髓质系统兴奋性增强，使血浆儿茶酚胺 水平更进一步升高，致全身血管收缩，动脉压急剧增高，外周血管阻力增加，左 心室负荷加重，左心房及肺静脉压力增高，肺毛细血管渗透性增强加之由于脑 缺氧，在术后72h脑水肿高峰期，颅内压增高，通过神经源性作用直接对肺血管 床产生作用等机制，最终导致肺水肿2-2神经源性肺水肿的诊断标准 （1）既往无心肺疾病，发病前无心功 能不全表现，颅脑损伤后或手术后突然出现呼吸窘迫，咳血性泡沫痰，两肺布满 湿性啰音，肺部X线检查可见大片云雾状阴影2）围手术期均无过量，过快 输液，多数患者在出现肺水肿前均有血压增高，心率加快的先兆症状3）血 气分析：呼吸〉30 次/min，PaO2<8.OkPa（60.OmmHg） ,PaCO2>5.7kPa（42.5mmHg）2.3治疗 神经源性肺水肿发病急剧，进展迅速，患者病死率极高，特别 是儿童，文献报道死亡率可达90%笔者体会，一旦确诊应：（1）尽快开颅清 除血肿，去骨瓣减压或行脑室外引流术，缩短脑疝时间，降低颅内压，减轻进一 步的脑损伤。

2）头部冰帽冷敷及应用酚妥拉明降低血压，减少血液大量流入 脑血管，阻止长时间的脑缺血后早期高灌注，抑制血脑屏障破坏和血管源性脑水 肿发生3）术后取头高足低位，四肢敷热水袋，减少回心血流量4）立即 气管切开，畅通呼吸道，早期使用正压高频呼吸机，使PaO2提高至12.0kPa（90mmHg）以上5）选用抑制交感神经过度活动药物及血管扩张剂，如羊胺 口甄木，东莫若碱，654.2和氨茶碱等，抑制低氧性肺血管收缩，降低肺楔压，解 除支气管痉挛6）及时有效地应用脱水剂及胶体液，减轻术后脑水肿，降低 颅内压和肺毛细血管渗透性7）输液量不宜过快，过多，尤其对儿童，以免 加重脑水肿及肺水肿。