病生pbl病例分析.课件.ppt

1病例分析病例分析 2病例分析病例分析•临床诊断临床诊断•诊疗分析诊疗分析•治疗方案治疗方案3临床诊断临床诊断•COPD急性加重期、急性加重期、ⅡⅡ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 诊断依据诊断依据 患者有5+年的COPD病史，且吸烟25+年，30支/天7天前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，初为白色粘液痰，后转为黄脓痰，伴有全身乏力、思睡，呼气困难查体见R：25次/分，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿、啰音白细胞数(WBC)：18×109/L；中性粒细胞（N）：7.0×109/LPaO2: 55mmHg, PaCO2:65mmHg.4临床诊断临床诊断•慢性肺源性心脏病、右心衰竭慢性肺源性心脏病、右心衰竭诊断依据诊断依据 查体见心律齐，心音低钝，心界明显扩大，双下肢轻度水肿心电图：窦性心动过速；心电轴右偏再结合其COPD诊断依据，诊断为慢性肺源性心脏病、右心衰竭 5临床诊断临床诊断病理生理学分析病理生理学分析长期吸烟等原因→气道阻塞和气流受限→阻塞性通气功能障碍→COPD感冒并发感染→COPD 急性加重→缺氧和二氧化碳潴留→低氧血症和高碳酸血症→呼吸衰竭 COPD →肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室代偿性肥厚扩大→失代偿→右心衰竭 6临床诊断临床诊断•糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、继发性肾功能障碍糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、继发性肾功能障碍 诊断依据诊断依据 患者有10+年的糖尿病史停用降糖药，伴有全身乏力、腹胀、思睡、口干，呼出气体有烂苹果味，起病以来，夜尿增多，4-5次/晚尿常规：尿酮体（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++）生化指标：血糖 23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L ， PH 7.29，AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L7临床诊断临床诊断病理生理学分析病理生理学分析降糖药停用→胰岛素缺乏，伴随胰高血糖素的不适当的升高→肝中葡萄糖产生增多和外周组织利用障碍→加剧高血糖外周组织利用障碍→脂肪动员和分解加速→大量游离脂肪酸在肝内经β-氧化生成酮体→超过组织的正常氧化能力而使血酮升高→尿酮排出增多→酮症酸中毒8临床诊断临床诊断•急性食物中毒急性食物中毒诊断依据诊断依据晚餐进食过期罐头后感恶心，伴剧烈呕吐，呕吐物为胃内物，量约500g9临床诊断临床诊断•电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱诊断依据诊断依据 生化指标：Na+ 132mmol/L，K+ 2.8mmol/L， Cl- 91mmol/L 血气指标：pH 7.29；PaO2: 55mmHg，PaCO2:65mmHg， 血酮：3mmol/L AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L再结合以上疾病的诊断何种类型的酸碱平衡紊乱呢？何种类型的酸碱平衡紊乱呢？10临床诊断临床诊断酸碱平衡紊乱计算分析法酸碱平衡紊乱计算分析法已知：已知：pH 7.29；； Na+ 132mmol/L，，K+ 2.8mmol/L，， CL- 91mmol/L PaO2: 55mmHg,PaCO2:65mmHg,血酮:3mmol/L HCO3- :18 mmol/ LpH∝HCO3/PaCO2PaO2: 55mmHg,PaCO2:65mmHg →呼酸AG(阴离子间隙)=132-91-18=23(AG正常值为12) →代酸未被固定酸中和前的实际[HCO3]=18+(23-12)=29呼酸代偿预计值[HCO3]=24+0.4×(65-40)±3=34±3(最小值31)29和31较为接近，不存在代碱诊断：呼酸诊断：呼酸+AG增高型代酸增高型代酸11临床诊断临床诊断病理生理学分析病理生理学分析剧烈呕吐→丢失大量消化液→低钠、低钾、低氯血症→电解质紊乱糖尿病加重→酮症酸中毒→代谢性酸中毒呼吸衰竭、休克→缺血缺氧→乳酸性酸中毒→代谢性酸中毒COPD 急性加重→二氧化碳潴留→高碳酸血症→呼吸性酸中毒剧烈呕吐→丢失大量消化液→代谢性碱中毒低钾→集合管Na—H交换增加→H排出增加→代碱低钾常伴低氯→肾小管HCO3重吸收增加→代碱12临床诊断临床诊断•肝硬化肝硬化 诊断依据诊断依据 患者有4+年的肝炎性肝硬化史，且饮酒30+年，约100g/天肝右肋缘下约3cm，质实；脾脏肋缘下约2cm；凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒， TT（凝血酶时间）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒，FIB（纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L总胆红素： 19μmol／L13临床诊断临床诊断•上消化道出血、低血容量性休克上消化道出血、低血容量性休克诊断依据诊断依据 后半夜感恶心、胸闷、大汗淋漓，随即呕血，颜色鲜红，量约1000ml，患者诉视物模糊，眩晕。

T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70 /50mmHg血常规：红细胞(RBC)：3.0×1012/L;血红蛋白（HB）：42g/L14临床诊断临床诊断病理生理学分析病理生理学分析肝炎性肝硬化→门静脉阻力增加，血流量增加→门静脉高压→侧支循环形成→食管胃底静脉曲张等+应激等因素→上消化道出血门静脉高压→脾淤血肿胀→脾大肝细胞损伤→凝血因子产生减少→凝血时间延长上消化道出血1000ml +呕吐500ml胃内容物→低血容量性休克15临床诊断临床诊断•DIC 、多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS））诊断依据诊断依据 患者存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有低血容量性休克等易引起DIC的基础疾病凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒， TT（凝血酶时间）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒，FIB（纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；3P test（+）故诊断为DIC 引起MODS的因素往往是多因素、综合性的该患者大量出血导致失血性休克、存在严重感染、大量输血输液及药物使用不当等都可引起MODS.16临床诊断临床诊断病理生理学分析病理生理学分析凝血系统激活抗凝功能减弱纤溶功能降低血管舒缩性和血液流动性的改变DIC形成形成休克等因素→激活炎症反应，难以控制→全身炎症反应综合征/代偿性抗炎反应综合征，失衡→炎症反应失控→ MODS肝硬化糖尿病酸中毒休克应激17临床诊断临床诊断•肺性脑病肺性脑病 诊断依据诊断依据 该患者COPD急性加重且患有肺源性心脏病，且诊疗过程中使用了镇静类的药品，诱发了肺性脑病，加重了患者的呼吸困难，最终导致呼吸衰竭，心跳停止。

病理生理学分析病理生理学分析强痛定（麻醉类止痛药） →抑制呼吸中枢和呼吸肌→肺性脑病→加重呼吸困难→呼吸严重衰竭，心跳停止18临床诊断（总结）临床诊断（总结）•COPD急性加重期急性加重期•ⅡⅡ型呼吸衰竭型呼吸衰竭•慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病•右心衰竭右心衰竭•糖尿病糖尿病•糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒•继发性肾功能障碍继发性肾功能障碍•急性食物中毒急性食物中毒•电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱•肝硬化肝硬化•上消化道出血上消化道出血•低血容量性休克低血容量性休克•DIC •MODS•肺性脑病肺性脑病19诊疗分析诊疗分析诊疗经过：诊疗经过：患者18:00入院，迅速予以平衡液补液扩容，同时予以“生长抑素、脑垂体后叶素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰、胰岛素、氯化钾等”止血、抑酸、升压、降血糖、补钾等对症支持治疗；输入液体量约1500ml生长抑素、脑垂体后叶素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1治疗消化道出血；阿托莫兰保护肝脏；胰岛素降血糖；氯化钾补钾脑垂体后叶素心力衰竭、肺源性心脏病病人忌用泮托拉唑重度肝功能不全的患者慎用VitK1有肝功能损伤的患者，本品的疗效不明显，盲目加量可加重肝损伤。

氯化钾会导致血氯升高会加重酸中毒，且胃肠道的副作用大20诊疗分析诊疗分析19:00血压70/50mmHg,神志不清 19:30神志恢复，体温38℃，血压96/56mmHg，先输浓缩红细胞2单位 22:00输血结束，开始加用“菌必治、甲硝唑”等抑菌治疗 22:00排尿100ml 22:30出现寒战，体温38.4℃，予以“非那根（镇静、降温）”，症状缓解，遂将输血推后之后患者未排尿，仍诉口干较前加剧，考虑循环血量仍不足，扩容仍不够，再予5％GNS 1000ml，快速滴注菌必治（头孢曲松钠）对青霉素过敏病人应用该药时应根据病人情况充分权衡利弊后决定有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类非那根用于各种过敏症，降低体温和镇吐但下列情况应慎用，如肝功能不全和各类肝脏疾病患者，肾衰竭，心血管疾病，昏迷，胃溃疡等5％GNS（含5％葡萄糖，含0.9％NaCl）禁忌症（1）脑、肾、心脏功能不全者；（2）血浆蛋白过低者；（3）糖尿病及酮症酸中毒未控制患者输注过多、过快，可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭 21诊疗分析诊疗分析次日00:00体温39.4℃，BP 116/58mmHg，予以“复方氨基比林”退热。

2:00排尿200ml，T 37.5℃，BP 120/63mmHg 3:00开始输血浆200ml，3:20患者诉肝区疼痛，较剧烈，BP 90/51mmHg，予“强痛定”止痛20分钟未见明显缓解 3:45突发呼吸、心跳微弱，并迅速出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡复方氨基比林解热镇痛，但贫血、造血功能障碍患者忌用输血严重贫血者应输适量浓集红细胞，可减轻循环负荷过重强痛定（盐酸布桂嗪注射液） 麻醉性镇痛药 ，用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经、癌症等引起的疼痛但对内脏器官的止痛作用较差有较轻的呼吸抑制作用 22治疗方案治疗方案 维持最基本的生命体征是第一位的，维持最基本的生命体征是第一位的，然后才有可能对病人的慢性病进行治疗然后才有可能对病人的慢性病进行治疗•休克的治疗休克的治疗•电解质、酸碱平衡紊乱的治疗电解质、酸碱平衡紊乱的治疗•DIC的治疗的治疗23治疗方案治疗方案•休克的治疗休克的治疗1.积极纠正病因积极纠正病因（阻止消化道出血）2.补充血容量、纠正酸中毒等综合措施补充血容量、纠正酸中毒等综合措施（合理输液）液体用量液体用量：比失血量多25%～30%判定输血判定输血：血红蛋白<70g/L时，应考虑输血输液顺序输液顺序：先晶体后胶体(3:1)；先盐后糖（该患者已有 高血糖、高血酮，目前不应再输葡萄糖）输液速度输液速度：已有心肺功能不全者，应控制输液速度，也可 预防地给予强心药限制性输液限制性输液24治疗方案治疗方案•电解质、酸碱平衡紊乱的治疗电解质、酸碱平衡紊乱的治疗 应积极纠正低钾血症，应使血钾维持在4.0mmol/L或以上。

方式方式：血钾<3.0mmol/L时，考虑静脉补钾补钾种类补钾种类：氯化钾（可引起血氯升高加重酸中毒） 枸橼酸钾（可同时纠正酸中毒，但肝功受损不宜使用） 门东氨酸钾镁（适用于伴低镁血症者） 谷氨酸钾（适用于肝功能衰竭者） 1.补钾补钾25治疗方案治疗方案•电解质、酸碱平衡紊乱的治疗电解质、酸碱平衡紊乱的治疗2.纠正酸中毒纠正酸中毒急性呼酸主要治疗原发病和呼吸支持CO PD 加 重期主要的治疗方案(1)评估病情的严重程度2) 控 制 性 氧 疗(3) 抗 生 素(4)支气管舒张剂 (5) 糖 皮 质 激 素 (6) 机 械 通 气由乳酸和酮体等形成的代酸可由代谢产生HCO3，故pH<7.2时才予以补碱（NaHCO3）26治疗方案治疗方案•DIC的治疗的治疗1.除去病因，积极治疗原发病2.抗凝治疗 （DIC的治疗目的在于最大限度地减少或预防由于过度血液凝固和纤溶亢进导致的血栓形成和出血当临床上出现血栓栓塞为主的表现时，可考虑用肝素处理。

3.支持性止血治疗 （包括输注血小板、冷沉淀物（补充纤维蛋白原）、新鲜冰冻血浆等27Q&A28THANK YOU!。