哮喘病情分期和严重程度分级管理PPT课件.ppt

支气管哮喘的管理,内医三附院呼吸与危重症医学科 徐喜媛,,,,,哮喘是一种世界性疾病,全球约有3亿哮喘病人 亚太地区儿童8% 我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%； 中国哮喘患者约为1千5百万,,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,,,,,,,,,,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,,,GM-CSF,,,C-kit,IL-6,,,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,,,TNF-,IL-1,,,,,,,,,,,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,,,IL-2,,,IFN-,Th-0,GM-CSF,,,IL-2,,,IFN-,,IL-4,,histamine,,,,,,,,,,,,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,,,IL-6,IL-8,,TNF-,,,,,,,,,,,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,,LTB-4,,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,,L-selectin,,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,,,,,,,,,G-CSF,IL-6,,,,,,,,,,,,,,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,,,,,,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,,,,IL-8,protease,MCP-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,,,IL-10,MIP-1,,ICAM-1,,RANTES,,,cytokines,,eotaxin,,GM-CSF,,IL-8,,MCP-1,,PGE2,,,MCP-2,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,,,,IL-6,IL-10,IL-12,,,,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,,,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA 介质释放调节,,单核细胞,,哮喘病人,正常人,气道炎症,健康气道,哮喘气道,肺泡隔,平滑肌,上皮,平滑肌收缩,上皮脱落/损害,炎症和水肿,粘液和血浆渗出,哮喘组分,,粘液腺增生,粘液栓塞,基底膜增厚,水肿,平滑肌肥大收缩,中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,上皮脱落,炎症的过程,病理学,哮喘炎症发展过程 Acute on chronic inflammation,,炎性的概念,“炎症”的概念需要进一步澄清: 概念混淆带给治疗的错误——使用抗生素抗“炎” 中文“炎症、发炎”与英文Infection、Inflammation的概念 Inflammation（炎症） Infection（感染） 肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主 细菌、中性粒细胞为主 表现为粘膜苍白水肿 红肿热痛 抗炎 抗菌,此“炎”非彼“炎”,诊 断,诊断标准 分期 严重程度分级,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值＞200 ml ]； 最大呼气流量（PEF）日内变异率率≥20 %符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘如何选择肺功能检查项目,激发试验－通气功能正常 舒张试验－通气功能下降 PEF日变率－以上二者均阴性,,,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度） 严重程度分级,2007年《中国支气管哮喘防治指南》分期,急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 临床缓解期,慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,病情严重程度分级,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,重度持续 第4级,中度持续 第3级,轻度持续 第2级,间歇状态 第1级,持续 限制日常活动,每天 发作时影响日常活动, 1次／周 1次／天, 1次／周 发作间歇无症状，PEF正常,频繁, 1次／周, 2 次／月, 2次／月, 60% 预计值 变异率 30%,60 - 79% 预计值 变异率 30%, 80% 预计值 变异率 20 - 30%, 80% 预计值 变异率 20%,分级中以最重一项为准,,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol),哮喘的教育和管理,,Base: All Respondents (n=2,406),哮喘对患者日常生活各方面的影响,患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例….,患者(%),哮喘患者认为日常生活中最可怕 和最受干涉的事件,患者赞同的比例：关于哮喘最糟糕的事是 .,病人 (%),哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,影响哮喘疗效的因素,正确诊断 是否为哮喘 合并其他疾病 程度分级 轻度间隙 轻度持续 中度持续 重度持续,有效治疗 性质 剂量 副作用 吸入方法和装置 病人顺应性 用药次数 操作简易程度 经济性 医疗费用 误工，机会成本,哮喘教育和管理的作用意义,可提高患者对哮喘疾病的认识，减少哮喘发作,改善和提高生活质量 可减少医疗经费开支，减轻国家、社会、单位和家庭的经济负担， 一项利国利民、造福社会的系统工程,哮喘教育的形式、方法,举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流 组织患者观看电视专题或哮喘教育录像 建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度 发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制 2.哮喘的诱发因素,及避免方法,“哮喘本质为气道炎症”应反复对患者进行教育,2006年“世界哮喘日”活动的109例患者会前会后教育情况：,正确回答率%,X2＝8.87 P＝0.00,沈阳军区总医院提供,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制 2.哮喘的诱发因素,及避免方法,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素 遗传性过敏体质 性别 种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动） 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,哮喘急性加重的因素,过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动和过度通气 气候变化 二氧化硫 食物，添加剂，药物,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制 2.哮喘的诱发因素,及避免方法 3.哮喘发作先兆及应对措施,Base: All experiencing signs and warnings (n=1,596),哮喘发作先兆：病人主观感受,患者 (%),Base: All Respondents (n=2,406),哮喘发作先兆：60％的病人可感受到,患者 (%),从先兆到急性发作间隔6天,初始预警先兆,症状逐渐加重,急性发作,症状恢复,,,Mean onset: 5.7 days,,Mean recovery: 5.6 days,,Data from all respondents who noticed a worsening n=1596,症状逐渐加重过程中，更多病人提前增加SABA用量，而没有增加ICS,,ICS & LABA,,ICS no LABA,,Seretide,,Symbicort,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,When well,Signs/ warnings,At worst,Recovery,SABA平均喷数/d,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,,,,,,,When well,Signs/ warnings,At worst,Recovery,ICS平均喷数/d,No early adjustment,,Early adjustment,, 4-fold increase at worst,, 2-fold increase at worst,,预防哮喘急性发作,预警/先兆,症状逐渐加重,急性发作,症状恢复,,,Mean onset: 5.7 days,,Mean recovery: 5.6 days,,Data from all respondents who noticed a worsening n=1596,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制 2.哮喘的诱发因素,及避免方法 3.哮喘发作先兆及应对措施 4. 哮喘发作时简单自我急救处理方法,4. 哮喘发作时简单自我急救处理方法,吸入短效β2受体激动剂 轻度发作：家庭／门诊治疗 中重度发作：急诊、住院治疗,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施,5.哮喘加重的表现及相应措施,治疗目标： 尽快缓解气流阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能，达到完全缓解 预防病情进一步恶化或再发作 防治并发症 制定长期治疗方案，长期达到完全控制,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施 6.制定个体化治疗方案,6.制定个。