合理用药抗菌药物合理运用.ppt

1合理用药仪陇县妇幼保健院 医务科、药剂科2一、临床抗菌药物的 合理应用3抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱药代动力学•吸收、分布、 代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•耐药产生4优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物 药动学/药效学（PK/PD）的研究成果5●药动学定义：在经典的药理学中的定义是机体对药物的 作用（What the body does to the drug）即药物体内过 程，A.D.M.E决定着药物在血清、体液和组织中浓度 随时间的变化过程● 药动学参数：通过血药浓度-时间曲线可计算出AUC、 Cmax、Tmax、Vd、CL及t1/2等PK参数，对新药开发 、制订抗生素的临床治疗方案，并为新药人体生物利用 度、生物等效性测定，个体与群体药代动力学轮廓提供 了十分有益的资料抗菌药物的药代动力学6评价抗菌药物治疗作用的PK参数• Cmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration）• tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间 （time after doing at which maximum plasma concentration is reached）• T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug）• AUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the plasma concentration － time curve）• Vd L：表观分布容积（apparent volume of distribution ）7PK parameters时间时间（ （μg/mLμg/mL） ） CmaxCmaxBCBCTmaxAUC血药浓度8Vd表观分布容积• 体内的药物按血浆浓度分布时，所需体 液的理论容积。

• 是药物的特征参数，对某一具体药物而 言，Vd是个确定的值• 不具有直接的生理意义，不涉及真正的 容积 • 例：某药物 iv 1g，Cmax 100mg/L9例：伊曲康唑 Vd>700L，血浆蛋白结合率 99.8%10抗菌药物的药效动力学(PD)参数●药效学定义是药物对机体的作用(What the drug does to the body)，着重于研究剂量与药理效应作 用关系，即药物对机体的生理、生化及病理生理 等功能影响也就是药物的作用机制以及药物浓 度与药物效果、药物毒性的关系●抗生素的药效学包括体内外MIC、MBC、MPC、 Sub-MIC、PAE、PALE以及体内的ED50 与 LD50/ED50（TI）等11评价抗菌药物治疗作用的PD参数• MIC mg/L：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration)MIC50, MIC90, MIC mode, MIC range • MBC mg/L：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration) MBC50, MBC90, Killing effect, Killing Curve • MPC mg/L：防突变浓度（mutant prevention concentration ）MSW, 突变选择窗(mutant selection window)，即 MIC与MPC之间的浓度范围12• 最低抑菌浓度(MIC)测定是将细菌与系列 稀释的抗菌药物共同孵育18－24h，观察 能抑制细菌生长的最低浓度。

• 最低杀菌浓度(MBC)则是在此条件下，使 受试菌99.9%被杀灭的最低药物浓度 MBC测定需要进行菌落计数1314细菌 延迟期（速度）计数杀菌期（持续时间） 恢复再生长期杀菌曲线药物作用时间153种抗菌药物对铜绿假单胞菌的杀菌曲线16• 通过杀菌曲线可以发现，在低于MIC值时 ，杀菌曲线斜率为正值，随着药物浓度 的增加，斜率逐渐减小；当抗生素浓度 为MIC时，杀菌曲线有两种情况，一为曲 线斜率呈负值，另一为曲线近水平状， 表明前者有杀菌作用，为杀菌剂，而后 者则只是具有抑菌作用，为抑菌剂17抗生素后效应（postantibiotic effects， PAE）系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致抗生素后效应（PAE）18PAE更新了传统的认为抗菌药物血药浓度 必须高于MIC水平的给药模式替卡西林、亚胺培南、环丙沙星对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的PAE19评价抗菌药物PK/PD相关参数• AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比 值 • Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值• Time>MIC(T>MIC)（1）time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间， 用小时表示 （2）time>MIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔 时间的百分率（%）20根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药 物大致可分为两大类• 浓度依赖性抗菌药物concentration dependent antimicrobial agents• 时间依赖性抗菌药物time dependent antimicrobial agents2122一. 为什么要合理应用抗菌药物抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病 不可缺少的药物，也是应用最广泛的一 类药物。

文献报道，我国使用抗菌药物 门诊病人比例为53.1%，而住院病人比例 高达70%以上23总体评价是： 1.抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥 了非常重要的作用2.由于抗菌药物的广泛应用，临床上不合 理应用和滥用现象也十分严重，目前在 临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占 40%，预防性的滥用药的比例占50% 以上 24抗菌药物不合理应用的情况有：(1)病毒感染；(2)病因或发热原因不明；(3)局部应用；(4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过 长；(5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物25这些不合理应用和滥用而导致了：① 细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；② 药源性疾病日趋增多；③ 耐药菌株增多，耐药性增加；④ 将最终导致“无药可用”26目前抗菌药物的发展速度、品种、产量及销售 量均处于所有药品中的第一位发展速度、品种1907年发现磺胺药物，1929年发现青霉素G生物来源天然的抗生素衍生物9000种人工化学半合成的抗菌药衍生物10万多种每年以200-300种速度递增临床实际应用的抗菌药只有200多种27年产量70年代年产量1.2万吨，80年代年产量2.5万吨90年代年产量4-5万吨，2000年产量7万吨年销售量1982年世界药品销售800亿美元，其中抗菌药 为110亿美元，占12.5%。

2000年世界药品销售2700亿美元，其中抗菌药 为405亿美元，占15%28二、抗菌药物合理应用的目的1.发挥抗菌药物应有的疗效2.安全用药，减少和避免药物的不良反应产生，特别是毒性作用的产生3.减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生29三、抗菌药物临床合理应用的基本原则1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基础，严格掌握用药的指征诊断对于病人和医生都非常重要，首先要分清是否为细菌感染，至少要有80%以上的把握认为是细菌感染，才能是抗菌药物的适应症302.分析致病菌并根据其敏感度选药（对因下药）(1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱如青霉素G(2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况青霉素G对耐药金葡菌无效；溶血性链球菌对庆大霉素耐药；31大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达60%以上；在我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药性巳达到60%，而国外在5%以下3)细菌药敏试验323.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择 用药成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的抗菌活性及药代药动学特点和规律，从而建立最佳的给药方案33(1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药，药物对繁殖期，静止期的作用2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动学特点血脑屏障，细胞内外的分布。

34(3)泌尿系统感染：氨基苷类、头孢菌素类、喹 诺酮类；(4)前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类；(5)肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮 类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)354.正确设定剂量和给药方案药物剂量太小，给药间隔太长，疗程太短，给药途径不当，均可导致治疗的失败36(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组织达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性，加 大剂量可提高抗菌活性β-内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性，杀菌作用具有全和无的关系37(2)给药方案①给药途径：对轻度感染口服给药，中 、重度感染最好选用静脉给药；提倡先 用口服给药途径病情允许时，抗菌药 物应该由静脉给药转换为口服给药 38②给药体积：多数抗菌药物应加入100-200ml液体中 氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml，红霉素+500ml 39③给药次数应根据药物的血浆t1/2 及抗菌活性而定β-内酰胺类抗菌药物t1/2短于2h以内，杀菌作 用呈时间依赖性，给药时间越长，疗效越好， 最好6-8h给药一次氨基甙类、喹诺酮类t1/2长 ，每天给药一次40④给药疗程给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。

一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再 用药1-2天可停药；严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再 用药3-4天可停药415.按照患者的生理、病理状态、免疫状态合理用药(1)新生儿用药血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿童、成人高，禁用磺胺药物，易引起核黄疸肝药酶功能不足，氯霉素代谢障碍，引起灰婴 综合症呋喃类易引起溶血应禁用42(2)老年人用药老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟喹诺酮类、磺胺类药43（4）免疫缺陷患者用药免疫缺陷患者易致感染，而且对药物的敏感性低，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展快应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低毒抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药446.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药(1)应尽量避免局部应用抗菌素；严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少 细菌耐药性的产生2)病毒性感染用抗菌药物无效，不宜应用;45(3)严格掌握抗菌药物的预防用药临床有很多情况用抗菌药物来预防感染①术后预防感染；②闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气性坏疽；③预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风 ；④预防风湿热复发或风湿病。

467.抗菌素菌药的联合应用联合用药的目的：(1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；(2)延迟和减少耐药菌的出现；(3)扩大抗菌范围；(4)减少个别药的剂量；(5)减少毒副反应47联合用药的指征：(1)严重感染而致病菌未明确的，先行联合用药治疗其目的是，扩大抗菌范围，待明确诊断后调整用药2)单一药物不能控制严重混合性感染，如肠穿孔性腹膜炎48(3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症4)长期用药有可能产生耐药性者，如抗结核药(5)感染部位抗菌药物不能渗透者，结核性脑膜炎等49联合用药可能产生的结果：(1)无关：两药各自发挥其疗效，无协同作用1+1=1)(2)相加：指等效剂量时两药合用的效应等于各药 齐量的双倍效应1+1=2)(3)增强：两药合用时产生的效应等于各单药效应 的总和1+1=2以上)(4)拮抗：两药合用后引起药物效应降低1+1= -1）50目前将抗菌药物按作用性质分为四类：第一类：繁殖期杀菌药如β-内酰胺类；第。