口腔门诊病历书写模板0001.doc

口腔门诊病历书写模板牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治既往史：患者自述无高nn压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重 大外伤及手术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少虽色色素附着牙石II ° ,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重 牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm. BI3无附着丧失诊断：慢性牙龈炎鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾 病鉴别如白血病，血小板减少性紫徹等；3,坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀 状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4,爱滋病相关的龈炎治疗计划：洁治术处置:口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知惜同意后，全 口龈上洁治，喷砂，抛光，上药医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊牙周炎主诉：下前牙松动半年 现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭近半年下前牙自觉松 动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心胎病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重大 外伤及手术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着龈上牙石III ° ,并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及 双侧后牙颊侧为重牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，月巴大面光亮，牙龈萎缩，PD约3・ 5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物 BI4-5 °下颌前牙区牙齿松动I-II ° ,余牙尚可详见牙周检查表X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长 1/3左右诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现治疗计划：牙周序列治疗处置:口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用已向患者交代淸楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整， 牙周袋内810nm激光照射全口喷砂，抛光，上药医嘱：卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊牙外伤、松牙固定主诉：上前牙外伤撞击1小时现病史：患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙， 牙龈少虽出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重大外伤及手 术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常检查：上颌前牙区牙冠完整11松动I龈缘少虽出血，叩（+）,冷热诊反应迟钝X :未见根折惜况， 牙周腸间隙轻度增宽诊断：11牙丧荡治疗计划：患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙骼活力测试， 如牙骼病变及时根管治疗处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后， 馅碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离2・2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树 脂，光照去除橡皮障，调合医嘱：近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊外伤冠折主诉：右上前牙外伤断折伴疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重 大外伤及手术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常检查：12牙冠切1/3斜折，可见露骷点，探痛明显，无明显松动，叩诊（ +）,牙龈未见撕裂及其他异常。

X线示：12未见根折影像及其他异常诊断：12冠折露骼治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：已向患者交代淸楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐 质开髓，揭净骷顶，机用铢钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管 长度**mmo手用K锂+机用镣钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用2.5%次氯酸钠+蒸他水超声荡 洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根 管，AHplus翔剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封拍术后片恰填医嘱：前牙勿咬硕物，观察一周后桩冠修复.智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛一周现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适未行 治疗，来院就诊既往史：患者自述无高nn压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重大外伤及手术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显 异常检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限， 48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ,袋内有脓液溢出。

X检查：48垂直阻生影像，融合根，左下7远中邻面未见踽坏诊断：48冠周炎；阻生齿治疗计划：局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油如形成脓肿及时切开引流全身治疗抗生素应用及全身支持疗法待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿处置:48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮局部上碘甘油医嘱：抗炎处理，两日后复诊，不适随诊主诉：冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻现病史：冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物检查：48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少虽脓性分泌物处置:48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮局部上碘甘油医嘱：抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊主诉：冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙现病史：48区域现无不适，要求拔牙检查：48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常诊断：48阻生齿处置:48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除， 搔刮拔牙窝，這明胶海绵，缝一针，压迫止血医嘱：拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊精齿（浅驕）主诉：左下后牙窝沟色黑数年现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛今来院既往史：患者自述无髙血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手 术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常检查：37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硕温测同对照牙余未见异常诊断：37浅騎治疗计划：树脂充填处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用， 患者知情同意后，高速去騎，洞底质硕，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒箱，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照 固化调合，抛光医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊精齿（中醋）主诉：左下后牙有洞数月现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑， 无法自行刷除，无痛数月前进贷时部分牙体剥脱，可见騎洞，今来院要求充填既往史：患者自述无高nn压、心脏病、縛尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重大外伤及手 术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常检查：37面可见騎洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常余未见异常诊断：37中騎治疗计划：树脂充填处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用， 患者知情同意后，高速去騎，洞底质硕，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒箱，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照 固化。

调合，抛光医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊騎齿（深騎）主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周现病史：患者发现右下后牙騎洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治既往史：患者自述无高nn压、心脏病、縛尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重大外伤及手 术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常检查：46合面明，騎洞，有大虽腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深 层，叩诊（一），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入騎洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失x 线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常诊断：46深精鉴别诊断：1. 可复性牙髓炎主要依据牙骷活力测试反映，可复性牙骷炎遇到温度刺激会岀现短暂的一过性疼痛， 刺激去除疼痛持续片刻即消失而深騎只要刺激不进入精洞就不会出现激发痛2. 慢性闭锁性牙骼炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试 迟钝而深騎无叩诊不适，无自发痛，牙骼活力正常去净腐质时极其敏感治疗计划：树脂充填处置:已向患者交代淸楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速 +慢速球钻去騎，洞底质硕，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入 95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

调合，抛光医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊急性牙骷炎主诉：左下后牙夜间痛、自发痛3天现病史：患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至顯部，现因剧痛难忍就诊既往史：患者自述无高血压、心脏病、駆尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史无重 大外伤及手术史无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解检查：46合面明显騎洞，近骼，洞底有大虽软化牙本质，探痛明显，叩(一)，冷热诊疼痛剧烈，且持续较 长时间X检查：46冠部透射影像，近骼，根尖及牙周腸尚可诊断：46急性牙骼炎鉴别诊断：1、 龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头 红肿，触痛2、 三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作3、 急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状治疗计划：根管治疗；充填后做冠修复.处置:已向患者交代淸楚患牙情况及费用，患者知情同意后， 46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净骼顶，机用線钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测呈 仪探测根管长度"mm。

手用K锂+机用線钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用2.5%次氯酸钠+蒸钿 水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干根管内滴入95%酒精，吸潮纸 尖干燥根管， AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封拍术后片恰填医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊根充后修复主诉：根充后一周复诊，修复现病史：患者一周前于我院行一。