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医疗失效模式与效应分析在新生儿院内转运的应用研究 【摘要】 目的 构建新生儿院内转运流程，降低院内转运过程中不良事件发生率方法 成立新生儿院内转运小组，运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）方法，列出转运过程中每个流程步骤及子流程，进行危急值计算及决策树分析，拟定行动计划与结果评价，对实施转运的相关人员进行培训与考核，考核合格后实施转运比较流程方案实施前与实施后转运过程中不良事件的发生率以及患儿家属的满意度结果 低体温、溢乳、输液管滑脱或堵塞、窒息、氧饱和度下降率明显低于实施前（均P＜0.05），差异有统计学意义；患儿家属对转运满意度显著高于实施前（P＜0.05），差异有统计学意义结论 运用HFMEA构建新生儿院内转运流程，可以提高新生儿院内转运的安全性关键字】 新生儿 院内转运 医疗失效模式与效应分析 安全管理新生儿病房（NICU）是急危重新生儿集中的科室，患儿检查、明确诊断和治疗经常需要进行转运，院内转运成为NICU治疗中重要且不可避免的一部分有文献报道，高达71%的患儿在转运途中或检查过程中发生轻微乃至严重的不良事件，院内转运的危重患者病死率比平常高9.6%[1]新生儿作为特殊群体，器官系统功能发育不成熟，生理调节能力弱，因而，新生儿在院内转运中可能存在较成人更大的风险。

医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种质量管理模式，通过系统地对某个流程可能发生的失效进行量化评估及分析，识别出失效发生的原因和影响，并为避免失效提供建议和制订措施，其本质是持续的质量改进过程[2]HFMEA强调的是事件发生之前的行为，而不是事后补救2003年美国健康保健鉴定联合委员会（JCAHO）规定美国每所医院每年应运用HFMEA理论进行持续改进以降低医疗风险[3]2017年9月，我院将HFMEA引入新生儿院内转运的管理中，取得了初步成效现报告如下：1 资料与方法1.1 研究对象 将2016年4月-2017年3月入住本院新生儿室需院内转运的新生儿共200例作为对照组（均未使用医疗失效模式）,其中，男性113例，女性87例，年龄0-28天，平均年龄（7.83.69）天，应用医疗失效模式与效应分析改进转运流程后，将2017年4月-2018年3月入住本院新生儿室需院内转运的新生儿200例为观察组（使用医疗失效模式），其中男性117例，女性83例，年龄0-28天，平均年龄（6.52.87）天,其中早产儿67例，新生儿缺氧缺血性脑病48例，新生儿肺炎31例，新生儿呼吸窘迫综合征12例，新生儿高胆红素血症29例，新生儿低血糖12例，新生儿脐炎1例。

两组新生儿性别、年龄及病情方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）1.2干预方法对照组按照院内常规患儿转运制度相关要求，即转运前通知检查科室，准备相关物品，医务人员常规护送进行院内转运观察组根据HFMEA构建转运流程图实施转运，具体做法如下：1.2.1组建HFMEA团队HFMEA团队由科室主任，新生儿室护士长、医生、护士共10人组成，项目组成员均接受HFMEA的系统培训1.2.2制定新生儿院内转运常规流程图以新生儿院内转运流程为线索，通过实地观察、询问相关人员以及查阅文献的方式，绘制新生儿院内转运流程流程分为转运前评估与准备、转运过程中管理和转运后交接的3个主流程与15个子流程，具体内容见表1：主流程子流程转运前评估与准备A1医生评估患儿病情A2开具医嘱，与家属沟通签署同意书A3护士联系电梯A4通知检查科室(被转运科室)，确定检查时间A5护士检查携带急救物品、药品A6确定检查陪同人员转运中B1选择最佳路线转运，电梯准备B2监测患儿面色、意识、呼吸等变化，保持导管通畅B3患儿出现病情变化就地抢救B4与检查科室的医护人员共同做好患儿的安置配合检查B5检查过程中随时观察病情、生命体征及导管通畅等情况B6确定返回路线、电梯装备转运后交接C1通知新生儿室C2陪检查人员与责任护士做好交接C3仪器药品归位处于备用状态1.2.3执行危害分析1.2.3.1 列出潜在失效模式 项目小组成员对3个主流程及15个子流程进行分析，运用“头脑风暴法”讨论并列出每个步骤潜在的失效模式，潜在失效原因与失效影响。

1.2.3.2 计算危急值 根据国家患者安全中心（National Center for Patient Safety,NCPS)的严重度评估准则和发生率评估准则，对每个子流程进行评分，计算危急值，危急值=严重度失效概率表2主流程子流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响SODRPN转运前的评估与准备A1医生评估患儿病情患儿评估错误准运指征不详细，无评估分级的标准转运意外的发生87.56.8408A2开具医嘱，与家属沟通签署同意书未开具医嘱，未签署转运同意书责任心不强医疗纠纷的发生54.85.5132A3护士联系电梯电梯未管控未提前通知等候时间长，转运时间延长76.86.2295.12A4通知检查科室(被转运科室)，确定检查时间未联系检查科室无固定的转运路径患儿等候时间长，家属满意度下降86.56.8353.6A5护士检查携带急救物品、药品急救物品、药品不全准备用物标准不统一患儿得不到及时救治，医疗纠纷发生87.57420A6确定检查陪同人员转运人员不符合专业要求人力资源不足患儿救治延误，医疗纠纷发生86.86.5353.6转运中B1选择最佳路线转运，电梯准备转运路线不通畅未设置最佳的转运路线转运时间长65.54.5148.5B2监测患儿面色、意识、呼吸等变化，保持导管通畅未观察患儿病情变化陪检人员不足、经验缺乏转运过程中患儿得不到有效救治，医疗纠纷发生87.27.2414.72B3患儿出现病情变化就地抢救未观察患儿生命体征以及导管情况陪检人员不足、经验缺乏患儿救治延误，医疗纠纷发生776.2303.8B4与检查科室的医护人员共同做好患儿的安置配合检查紧急处置不及时急救通道不合理，检查科室技师无处方权转运过程中患儿得不到有效救治，医疗纠纷发生86.86.8369.92B5检查过程中随时观察病情、生命体征及导管通畅等情况未及时发现患儿病情变化陪检人员不足、经验缺乏医疗纠纷发生7.56.56.3307.125B6确定返回路线、电梯装备电梯未管控未提前通知等候时间长，转运时间延长87.56.8408转运后C1通知新生儿室未通知新生儿室未提前通知新生儿门口等待时间长43.53.244.8C2陪检查人员与责任护士做好交接交接不全面责任心不强患儿救治延误，医疗纠纷发生5.54.55123.75C3仪器药品归位处于备用状态仪器药品未能归位责任心不强下次转运时物品不全，影响转运时间3.53.14.245.571.2.3.3 进行决策树分析确定失效模式 危急值评分结果对照NCPS的危险评分矩阵表（如果是经常发生，根据严重度，极为严重16分，严重12分，中度8分，轻微4分；如果偶尔发生，根据严重程度分别评8、6、4、2；罕见分别评4、3、2、1分），应用HFMEA决策树进行进一步分析，决定危急值≥8分的失效模式为需要改善措施。

通过决策树分析，找出需要优先干预的环节，进行失效模式分析，找出潜在的系统原因，（表2）主要为以下几个方面：①患儿病情评估不全面、不准确；②转运前准备不充分，携带物品、药品不全，未与检查科室联系③转运通道不通畅，电梯未管控，检查科室技师无处方权④转运设备，氧气不足，设备备用电池电量不足⑤转运人员，部分转运时仅有患儿家属和实习生以上任何一种情况均可导致转运患儿救治延误，再次转运，重复检查，甚至病情加重，最终导致医疗纠纷的发生1.2.4 拟定行动计划并实施1.2.4.1拟定行动计划 识别需采取措施进行改造的失效模式所有潜在原因，根据失效模式的潜在原因，通过查找大量文献资料，寻找相关询证证据、召开会议，拟定控制方法与方案，见表3住院患儿检查安全转运控制方案转运前的评估与准备病情评估准确对医护人员进行全员培训，采用专业授课，集体讨论、现场指导等方式，对危重患儿，普通患儿的病情观察、病情评估要点，评估时机等进行重点讲解和考核风险评估到位制定新生儿检查转运风险评估制度及新生儿院内转运评估交接单，对转运承受能力及可能发生的意外进行充分评估，内容包括患儿意识状态、生命体征、周身皮肤情况、各种管路是否通畅、异常检查结果、用药情况、活动能力等。

根据评估结果，选择合适的转运人员及工具交接流程规范转运人员检查前必须与当班责任护士核对患儿信息、检查项目、转运工具，并在住院患儿转运交接单上签名转运中转运后及时发现病情变化病情突变抢救及时患儿安全返回病房，做好交接班转运途中、检查途中密切观察病情，如患儿出现面色苍白、呼吸异常、神志不清等突发病情，立即现场或送往最近科室抢救，并通知急诊科、送检医生共同参与抢救转运人员送患儿返回病房，与当班责任护士做好交接并在转运交接单上签名，仪器药品归位处于备用状态1.2.4.2 临床实施阶段 首先对流程执行者分批进行培训，培训内容包括院内转运评估交接单的正确填写；转运前患儿病情的评估；准运工具的选择；转运急救箱的物品、药品装备；转运过程中如何监测患儿病情；转运后交接培训结束后对流程执行者进行转运知识和技能的考核，以保证每位转运者能够正确应用转运流程1.3效果评价 选择不良事件发生情况为效果评价指标，不良事件定义为：①与病情相关，包括呼吸心跳停止，死亡；体温、心率、氧饱和度下降（大于20%），患儿窒息（面色发紫）②与转运人员相关，导管（胃管、留置针、PICC等）移位、脱出、堵塞③仪器设备药品方面 ，包括仪器故障、氧气不足、监护仪、注射泵电量不足以及抢救药品准备不充分等，回顾分析HFMEA应用前与HFMEA应用后新生儿院内转运发生不良事件情况以及患儿家属对转运的满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件处理收集的有效资料，用X2检验比较两者在转运过程中不良事件发生率，及患儿家属满意度，检验水准P<0.052.结果两组患儿在转运过程中不良事件发生率比较及患儿家属满意度比较，见表4、5表4 两组意外事件发生比较率组别窒息低体温低氧饱和度意外脱管溢乳供氧中断病情恶化对照组（n=200)8221816362212观察组（n=200)0335801x2值6.2513.8811.316.0818.4722.289.62P值0.030.010.010.020.010.010.01表5 两组护理满意度的比较组别不满意基本满意满意满意度（%）对照组（n=200)483012261观察组（n=200)152516080x2值17.36P值0.01。