2022局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（全文）.docx

2022局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（全文）摘要局部进展期胃癌（LAGC）应进行以手术为主的综合治疗规范化的淋巴 结清扫，是胃癌根治术的关键随着国内外相关系列临床研究的证实，将 D2根治术作为LAGC的标准术式已达成全球共识合理的淋巴结清扫， 对改善患者的预后和减少手术的并发症，具有重要的临床意义而选择性 地进行扩大淋巴结清扫，也可使局部患者获益但是，对于合理的D2淋 巴结清扫范围，目前仍然存在争议为了指导我国LAGC淋巴结清扫的规 范实施，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌治疗领域的专家，对 LAGC淋巴结清扫的关键内容进行屡次讨论,并对争议问题进行投票，共 同制定了《局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（2022 版）》希望本共识能为广大临床医师提供参考，进而提高我国LAGC的 诊疗水平胃癌是我国最常见的恶，的中瘤之一，其发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中 均高居前列⑴由于我国胃癌筛查体系不完善，绝大多数患者就诊时已 为进展期0目前，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer z LAGC ）的治疗原那么仍是以手术为主的综合治疗。

经过多年 的临床研究和总结，对于局部进展期胃癌患者进行D2淋巴结清扫已 达成全球共识⑶但对于D2根治术清扫范围，仍然存在较大争议， 数据显示，No.12p和No.12b淋巴结转移率为9.2%和3.1% ,且 No.12p和No.12b淋巴结转移状态与No. 5和No. 12a淋巴结转移 状态相关，No. 12p和No.12b淋巴结转移的患者预后不佳Ri中山 大学附属第一医院数据显示,远端胃癌患者中，发现No.12p和 No.12b淋巴结的转移率分别为10.9%和8.2%，行肝十二指肠立体脉 络化清扫组的5年生存率优于未清扫组，对可治愈切除的胃癌患者行 No.12p和No.12b清扫是平安可行的134】目前认为，对于进展期胃 下部癌、胃周淋巴结转移较多、分期偏晚的患者，联合行No.12p和 No.12b淋巴结清扫可能改善预后，但清扫具体指标或适应证尚缺乏 临床数据证实共识推荐意见：LAGC远端胃大部切除时，不推荐常规进行No.12p 和No.12b淋巴结清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：75.0% ）对临床考虑合并No.12a淋巴结转移的LAGC ,建议联合进行 No.12p和No.12b淋巴结清扫（推荐等级：不推荐；完全赞成比例： 41.6%）。

二）LAGC行全胃切除时淋巴结清扫范围共识推荐意见：LAGC行根治性全胃切除时，进行D2淋巴结清扫的 范围应包括 No.1. No.2、No.3、No.4、No.5、No.6、No.7、 No.8a、No.9、No.11p. No.11d 和 No. 12a （推荐等级：强烈推 荐；完全赞成比例：91.2%）除推荐的范围以外，当肿瘤位于胃上部或胃大弯侧时，是否需进行 No.10淋巴结清扫仍有争议；当肿瘤累犯食管时，是否需进行纵隔淋 巴结清扫仍缺乏足够的证据当肿瘤位于胃中下部时，可参考远端胃 切除的要求,进行D2 +的淋巴结清扫1 .脾门淋巴结（No.10 ）清扫：胃中上部癌脾门淋巴结清扫的必要性 以及如何清扫，一直存在较大争议JCOG 0110研究结果显示，进 行淋巴结清扫时不必常规切脾，保存脾脏的No.10淋巴结清扫逐渐 得到认可阴国内文献报道，No.10淋巴结转移率为 10.1%~27.9%136-3叫当肿瘤分期较晚、肿瘤位于大弯侧及肿瘤＞ 6 cm 时，No.10淋巴结转移率会升高，No.10淋巴结转移与No.4s及 No.11淋巴结转移状态相关;且No.10淋巴结转移情况与患者预后 相关。

解放军总医院研究结果显示，将No.4s淋巴结作为前哨淋巴结， 对No.10淋巴结转移的预测敏感性为89.5% ,特异性为99.6%网 福建医科大学协和医院牵头开展的全国多中心临床研究（CLASS-04 ） 结果显示，局部进展期近端胃癌中No.10转移率为7.7% , No.10 淋巴结转移患者的生存期更短，更容易复发转移，且No.10的治疗 价值指数高于No.5、No.6、No.11d和No.12a等D2范围内的淋巴 结清扫,提示腹腔镜下的保脾No.10淋巴结清扫平安可靠【4叫2021 版CSCO指南推荐,当原发肿瘤〉6 cm、位于大弯侧、且术前分期 为T3或T4的中上部胃癌,建议行脾门淋巴结清扫口叫共识推荐意见：LAGC全胃切除时，不推荐常规进行No.10淋巴结 清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：70.8% ）对LAGC肿瘤位于胃大弯侧时，推荐进行保存脾脏的No.10淋巴结 清扫（推荐等级：建议；完全赞成比例：70.8% ）当LAGC临床考虑合并脾门淋巴结转移时，联合脾切除的No.10淋 巴结清扫是治疗选择（推荐等级：建议；完全赞成比例：50.0% ）2.纵隔淋巴结的清扫：研究说明，肿瘤侵犯食管时容易发生纵隔淋巴 结转移，侵犯食管的距离越高，纵隔淋巴结的转移率越高；Siewert I 型食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction , AEG ）更容易发生纵隔淋巴结转移，建议参照食管癌治疗 原那么进行纵隔淋巴结的彻底清扫，而Siewert n、m型AEG那么可考 虑主要进行下纵隔淋巴结的清扫"I日本一项多中心前瞻性研究显 示，纵隔淋巴结转 移率与肿瘤侵犯食管长度有关：当侵犯食管长度为 0〜1 cm、 1.1 〜2.0 cm、2.1 〜3.0 cm、3.1 〜4.0 cm 及N4.0 cm 时, No.110 淋巴结转移率分别为 0.9%、6.4%、10.8%、20.8%和 28.6% ; 当食管侵犯超过4 cm时，No.111淋巴结转移率可达10.7% ,上纵隔 淋巴结中No.106recR淋巴结转移率也可到达10.7% ,因此，建议 肿瘤侵犯食管＜2 cm时，不必清扫纵隔淋巴结；侵犯食管为2〜4 cm 时，推荐经腹食管裂孔清扫No.110淋巴结；食管侵犯24 cm时，推 荐经右胸入路清扫中纵隔淋巴结A4对于下纵隔淋巴结的清扫方法尚 不明确，No.110、No.111和No.112淋巴结的位置及分解并不易区 分，也有专家建议在临床中可考虑一并切除。

目前，北京大学肿瘤医 院正在牵头开展的全国多中心临床研究（CLASS-10）,探讨Siewert n、m型aeg腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的临床疗效，期待该结果能 更好地指导下纵隔淋巴结清扫共识推荐意见：LAGC侵犯食管＜2 cm ,推荐D2联合清扫No.19 和No.20淋巴结清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：79.2% ） 当肿瘤侵犯食管2~4 cm时，推荐D2联合No.19. No.20和 No.110淋巴结清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：75.0% ） 当肿瘤侵犯食管24 cm时，推荐经胸入路清扫中纵隔淋巴结（推荐等 级：强烈推荐；完全赞成比例：91.2% ）3.腹主动脉旁淋巴结（No.16 ）的清扫：目前，对于局部进展期胃上 部癌及AEG全胃切除时是否需要进行No.16淋巴结清扫,尚无明确 共识日本一项回顾性多中心研究显示，AEG直径＜4 cm时，No.16 转移率＜1%14引；另一项前瞻性多中心研究结果显示，AEG直径W2 cm 时No.16a2转移率为0 ;当 直径为2.1 ~6.0 cm时，No.16a2转移 率为2%~5% ;当直径26 cm时，No.16a2转移率达至（J 10.1%，提示 No.16转移与AEG肿瘤直径相关【42］。

因此，对于局部进展期胃上部 癌及AEG ,当直径之6 cm时，No.16a淋巴结的清扫可能有一定的 意义，但具体的清扫指征仍需更多研究证实共识推荐意见：LAGC全胃切除时，无需常规进行No. 16淋巴清扫（推荐等级：强烈推荐；完全赞成比例：87.5% ）当局部进展期胃上部癌及AEG肿瘤直径N6 cm而行全胃切除时，可 考虑进行No.16淋巴结清扫（推荐等级：不推荐；完全赞成比例：20.0% ）当进展期胃上部癌或AEG肿瘤累犯食管，考虑合并No.16淋巴结 转移时，建议新辅助治疗后行全胃切除联合D2 + No.16a淋巴结清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：54.2% ）建议全身化疗后仅行 D2手术（推荐等级：不推荐；完全赞成比例：29.2% ）三）LAGC行近端胃切除时淋巴结清扫范围近年来，胃上部癌、尤其是AEG发病率逐年增高，其手术方案的选择 尚无定论，局部进展期胃上部癌选择全胃切除或者近端胃切除，仍有 待进一步的研究共识推荐意见：LAGC行近端胃切除时，进行D2淋巴结清扫的范围 应包括 No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb、No.7、No.8a、 No.9和No.11 （推荐等级：强烈推荐；完全赞成比例：70.8% ）。

除目前推荐的范围以外，近端胃切除时，远端胃周淋巴结包括No.4d、 No.5和No.6淋巴结清扫的意义尚不明确当肿瘤位于胃大弯以及累犯食 管时，No.10. No.16及纵隔淋巴结清扫的范围建议参考全胃手术对于进展期胃上部癌，虽然有学者在近端胃切除时会保存血管清扫 No.4d、No.5和No.6淋巴结，但其清扫的意义尚不明确天津医科 大学肿瘤医院数据显示，进展期胃上部癌，No.4d、No. 5和No. 6 淋巴结转移率分别为1.0%、6.8%和5.8%［44］日本一项多中心回 顾分析显示，即便以胃为主的进展期AEG ,远端胃周淋巴结转移发生 率也缺乏1%［4叫 因此,对于进展期胃上部癌，预防性远端胃周淋巴 结的清扫不一定能使患者获益共识推荐意见：局部进展期胃上部癌近端胃切除无需常规进行远端胃周淋 巴结（No.4d. No.5和No.6 ）的清扫（推荐等级：建议；完全赞成比例： 45.8% ）对临床考虑合并远端胃周淋巴结转移的局部进展期胃上部癌， 建议进行根治性全胃切除手术（推荐等级：强烈推荐；完全赞成比例： 95.8%）三、进展期胃癌合理的淋巴结送检数目淋巴结送检数目对准确术后pN分期至关重要。

淋巴结送检数目越多， 阳性淋巴结遗漏可能性越小，pN分期越准确目前指南规定，为准 确评价淋巴结转移，每例患者至少应送检16枚淋巴结［9-划；但对于 最正确的送检淋巴结数目确实定，仍存在争议等［45］研究认为， 对于局部进展期胃癌，最正确的术后送检淋巴结数目应2 30枚，才能达 到术后准确病理分期的要求我国的多中心数据分析结果也得出类似 的结论【4%共识推荐意见：LAGC根治术后，至少应送检16枚淋巴结（推荐等级: 推荐；完全赞成比例：79.2% ）为准确进行术后病理分期，建议送检淋 巴结数目应N30枚（推荐等级：强烈推荐；完全赞成比例：83.3% ）行近端胃切除时，建议送检淋巴结数目16枚（推荐等级：建议；完全赞 成比例：50.0% ）四、小结淋巴结清扫是根治性胃癌手术中的重要环节本共识的制定，希望能 为广大临床医师提供工作参考我们相信随着各项临床研究的开展， 将来会对淋巴结清扫范围做出更精准的评估，胃癌专业委员会将定期 对本共识内容进行更新和补充，以期提高我国LAGC的疗效已经出台的各大胃癌诊治指南对此也并未达成一致⑷合理的淋巴结 清扫对改善患者的预后及减少手术的并发症，具有重要的临床意义。

另外，对于D2淋巴结清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，是否需 要选择性进行D2+淋巴结清扫，也是目前胃癌外科研究的热点为了指导我国LAGC淋巴结清扫的规范实施，确保手术的标准化和同质 化，进而提高我国LAGC的疗效，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内 胃癌治疗领域的专家，结合国内外指南和相关研究，对LAGC根治术淋巴 结清扫的关键内容进行屡次讨论，并对争议问题进行投票，共同制定。