达标迎检护理准备资料护理部分课件.ppt

达达标迎迎检护理准理准备资料料护理部分理部分目 录第一部分：应检八要素第一部分：应检八要素1第二部分：考核项目第二部分：考核项目 22第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用3一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培 训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质和心理素质 4二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检5三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用6四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查7五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后及检查专家研讨，并虚心接受指导8六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么.1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其及专家沟通9七、如何及检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可及之讨论，如时间不允许，可互留，以便事后指教10八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。

将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训，有利于医院的护理质量持续的改进总结后，及时召开护士长会，书写整改措施11第二部分：考核项目12四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2011版）版）结果判定及提醒条款结果判定及提醒条款 一、结果判定：一、结果判定： 二级甲等综合医院不得低于二级甲等综合医院不得低于1450分本标准所含分本标准所含1800分，另外分，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为评价医院的最终得分评定，两项分数总和为评价医院的最终得分 10项一票否决条款：项一票否决条款： （一）医疗机构执业许可证无效的；（一）医疗机构执业许可证无效的； （二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；业的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点及注册地点不一致的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点及注册地点不一致的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（五）对外出租、承包科室的；（五）对外出租、承包科室的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（七）非法自采自供临床用血的；（七）非法自采自供临床用血的；（八）发生遗弃病人事件的；（八）发生遗弃病人事件的；（九）套取、骗取医保基金的；（九）套取、骗取医保基金的； （十）医院评审达标上等时，违反规定及营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家（十）医院评审达标上等时，违反规定及营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。

进行评审或复查前指导的13发生前述发生前述10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理绝对绝对 能出现能出现14三、倒扣分提醒条款三、倒扣分提醒条款(及护理相关及护理相关)1. 核心制度缺失一项倒扣10分；2普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的，倒扣20分； 3发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分； 4急救设备不能保证完好的，倒扣20分；5值班人员未在岗的，倒扣10分；6急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；7使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；158静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分；9配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；10消毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分；11复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；12发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。

13发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；14有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分16四川省综合医院评审标准2000分制 （试行）第一部分第一部分 医院特色优势基本准入标准医院特色优势基本准入标准第二部分第二部分 医院管理运行评审标准医院管理运行评审标准一、医院管理（一、医院管理（300分）分）二、医疗质量管理（二、医疗质量管理（800分）分） （含护理质量管理（含护理质量管理（210分）分）三、医院服务（三好一满意）（三、医院服务（三好一满意）（200分）分）四、医疗安全（四、医疗安全（150分）分）五、技术水平（五、技术水平（200分）分） 六、社会公益性（六、社会公益性（100分）分） 七、持续改进（七、持续改进（50分）分） 护理质量管理（护理质量管理（210分）分）1、护理管理组织（、护理管理组织（24分）分）2、护理人力资源管理（、护理人力资源管理（36分）分） 3、护理质量及安全管理（、护理质量及安全管理（40分）分）4、护理质量持续改进（、护理质量持续改进（30分）分）5、临床护理工作以病人为中心（、临床护理工作以病人为中心（60分）分）6、特殊护理单元质量管理及监测符合要求（、特殊护理单元质量管理及监测符合要求（20分）分）17一、护理管理组织。

24分）考核内容 1、医院有主管护理工作的院长，职责明确，协助并落实全院各部门对护理工作的支持医院办公会定期研究护理工作，有记录4分） 2、建立完善二级护理管理组织体系，建立健全护理垂直管理体系，有计划4分） 3、护理管理部门按照护士条例等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度，有相应的监督及协调机制4分） 4、落实目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确4分） 5、护理管理人员岗位培训率达80%，询问护士长及相关人员岗位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，结合现场8分）18护理管理组织考核要点1、医院办公会定期研究护理工作主管护理院长职责明确，协调、落实全院各部门对护理工作的支持，有记录2、医院成立了护理质量管理委员会，实行院、病区二级质量管理体制，职责明确；护理部年、月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进3、护理部年度工作计划及实施方案4、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实5、护理管理人员岗位职责明确，岗位胜任力满足岗位要求，护理各项质量达标19护理管理组织 护理部主任的准备1能清楚本人岗位责任，2能清楚护士长的目标管理资料3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、月的检查项目及检查重点。

护士长的准备1清楚本人岗位责任2护士长有专项质控组成员的名单、职责及分工资料3熟悉护理工作制度4行政、业务查房配合及实施20护理管理组织 临床护士的准备1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位职责护理常规，操作规程等了解本科室护理目标2配合参加行政、业务查房21二、 护理人力资源管理（36分） 考核内容 1、无非注册护士独立从事护理工作一票否决）2、对各级各类护士的资质、岗位职责、各岗位的技术能力、工作标准有明确要求4分）3、临床一线护士比例占护士总数的95%，普通病房实际床护比达1:0.4倒扣20分）4、对各护理单元护士的配置有明确的原则及标准，确保满足实施等护理的质量于患者安全的需要3分）5、各护理单元护士长排班对病人体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿3分）6、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、季节、时间等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料22 护理人力资源管理考核内容7、有专人分管护士在职继续教育培训，制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础知识及技能满足岗位需要4分）8、建立护理骨干专科护士培训制度，有专科护士培训计划，相关专业领域护士培训达一定比例（特别是急诊、重症监护、手术室等培训比例逐步达到30%），培训专科护士发挥护理骨干作用。

4分）9、建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果及护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多酬调动护士积极性聘任制护士要及在编护士同工同酬，护士流失及绩效考核、薪酬无直接关系5分）23 护理人力资源管理考核要点1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准 2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录3、病房护士及床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量及病人安全需要重症监护室护士及床位应达到2.5-3:1；应按实际床位及护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%） 4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质5、考试成绩应有试卷评价分析6、科室绩效考核工作开展情况24 护理人力资源管理护理部应备的文字资料1 护理人员的合法执业资料2 全院护理人员基本情况一览表，花名册全院护理单元、护士、护士长的职称、学历聘用护士人数、分类、百分比护士管理的有关规定，聘用护士管理办法，新护士录用方法及实施措施3护理人员技术档案基本资料，毕业学校，最终毕业学校，晋级，科研，论文，以及获奖情况。

4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料25护理人力资源管理5 护士长任职条件，管理办法，考核资料6 护理人员分层次培训计划以及培训记录学习时间，内容，签到数主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录7 新护士录用原则、标准护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录9 医护人员院内调动，实施记录26护理单元应准备的文字资料 1 科室护理人员花名册2 护士合法职业的资质复印资料。