以社区为范围的健康照顾.ppt

以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾 Community- oriented Health Care全科医学教研室全科医学教研室Department of General Practice社区医学社区医学Community MedicineK社区的定义社区的定义K社区的要素社区的要素K社区医学社区医学KDefinition of communityKElements of communityKCommunity medicine（一）什么是社区What is community? Tonnies:Community was life based on bonds of kinship, Geographical bonds and the sentiment of belonging to a group (blood, place, mind). Community, defined asa territorial group of people with a common mode of living striving for common objectives       社区定义社区定义Definition of community•1881年德国社会学家腾尼斯首次提出年德国社会学家腾尼斯首次提出•定义社区定义社区“是以家庭为基础的历史共是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合结合”。

 我国著名社会学家费孝通定义： 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体     Fei Xiaotong:     Community—a Large collective composted of several social groups (families, clans) or social organization (govern. party) gather within the geographic areas.世界卫生组织的社区定义Definition of WHO•1987年，在阿拉木图召开的初级卫生保健国际会议将社区定义为：以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人•a group of people gathered together through social organization or a group（二）（二）社区构成五个要素社区构成五个要素Five elements of community composition  共同的地理环境，共同的地理环境，  共同的文化，共同的文化，  共同的信念，共同的信念，  共同的利益，共同的利益，  共同的问题，共同的问题，  共同的需求。

共同的需求A group of people•Common geographical surrounding•Common culture•Common belief•Common interests•Common problems•Common demands二、以社区为导向的基层医疗二、以社区为导向的基层医疗 Community Oriented Primary Care（（copc））（一）背景（一）背景 Background•产生于产生于20世纪世纪30年代年代•以色列以色列Dr．．Sidney L．．Kark提出提出•是在以色列屯垦区多年实践经验的总是在以色列屯垦区多年实践经验的总结并推荐的基层医疗模式结并推荐的基层医疗模式 Kark医生强调医生强调•健康问题与社区的生物性、文化性、健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，没有理由把初社会性特征密切相关，没有理由把初级保健局限于个体疾病的治疗，应该级保健局限于个体疾病的治疗，应该把服务的范围从单一的临床治疗扩大把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。

的照顾 （二）（二）COPC定义定义Definition of COPC•是基层照顾的一种模式是基层照顾的一种模式•是对社区医学和家庭医学在社区实践中是对社区医学和家庭医学在社区实践中的优化组合的优化组合•以社区医学为指导以社区医学为指导•基层医疗为基地基层医疗为基地•以家庭／全科医疗的形式实施照顾以家庭／全科医疗的形式实施照顾•Definition of community-oriented primary care:•A primary care practice providing accessible, comprehensive, coordinated, continuous-over-time, and accountable health care services.COPC•关注社区关注社区•通过社区诊断发现问题通过社区诊断发现问题•分析社区内影响健康的因素分析社区内影响健康的因素•动员基层医疗和社区的力量动员基层医疗和社区的力量•实施以社区为范围的健康目标实施以社区为范围的健康目标（三）开展（三）开展COPC的基本要素的基本要素 Basic elements of COPC•基层医疗机构基层医疗机构 Primary medical services•社区人群社区人群 Community population•解决问题过程解决问题过程 Problem solving process （四）（四）COPC的实施过程的实施过程 Implementation process of COPC•确定社区和目标人群确定社区和目标人群•进行社区诊断进行社区诊断•制定社区卫生计划，制定社区卫生计划，实施干预实施干预•监测并评价干预效果监测并评价干预效果▲ Defining and characterizing the community▲ Conducting a community diagnosis▲ Developing and implementing an intervention▲ Evaluation（五）以社区为导向的意义（五）以社区为导向的意义Significance  of COPC •1、通过以社、通过以社区为区为范围的服务，了解范围的服务，了解人群健康问题的来龙去脉。

因为仅从人群健康问题的来龙去脉因为仅从医院、诊所的疾病去研究健康，无法医院、诊所的疾病去研究健康，无法获得全部的因素获得全部的因素•2、以社区背景观察健康问题，以系、以社区背景观察健康问题，以系统论将健康问题还原于原位，暴露涉统论将健康问题还原于原位，暴露涉及的全部因素及的全部因素•3、以社区为范围，医生关心健康人、以社区为范围，医生关心健康人群、求助者和病人，这样方能维护居群、求助者和病人，这样方能维护居民的健康，将预防、疾患、传播方式民的健康，将预防、疾患、传播方式包含其中，社区预防较个体诊治对人包含其中，社区预防较个体诊治对人群更具意义群更具意义• 4、以社区为范围的服务，能合理利以社区为范围的服务，能合理利用卫生资源，动员群防群治，最大限用卫生资源，动员群防群治，最大限度满足居民的健康需求维护群体健度满足居民的健康需求维护群体健康是社区及社会的责任，社区积极参康是社区及社会的责任，社区积极参与可弥补卫生资源的不足，使维护健与可弥补卫生资源的不足，使维护健康的活动在制度、行政干预下，成为康的活动在制度、行政干预下，成为群众参与的行为，摆脱纯粹医疗无法群众参与的行为，摆脱纯粹医疗无法取得的效果。

取得的效果•5、以社区为范围的服务，能控制疾、以社区为范围的服务，能控制疾病在社区的流行病在社区的流行 •6、社区基层医疗，是、社区基层医疗，是“人人享有卫人人享有卫生保健生保健”的途径 （六）（六）COPC分级分级 Levels of COPC •0级：以传统的医疗模式，只对就诊级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的者提供非连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题概念，不关注社区的健康问题•1级：对所在社区的健康资料有所了级：对所在社区的健康资料有所了解，缺乏第一手资料，以医生的主观解，缺乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案印象推断解决健康问题的方案•2级：对所在社区的健康问题有一定级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和了解，有间接的二手资料，有计划和评价的能力评价的能力•3级：通过社区调查或社区健康档案级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握资料掌握90％以上居民的健康状况，％以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施有效的预防措施• 4级：建立了社区居民的健康档案，级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗的措施，建立了社区健康问题资治疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。

管理社区资源的能力三、影响社区人群健康的因素三、影响社区人群健康的因素 Health Indicators•影响人体健康的因素影响人体健康的因素•环境因素对健康的影响环境因素对健康的影响•生物因素对健康的影响生物因素对健康的影响•生活方式对健康的影响生活方式对健康的影响•健康照顾系统对健康的影响健康照顾系统对健康的影响（一）影响人体健康的因素（一）影响人体健康的因素影响人体健康的主要因素影响人体健康的主要因素•第一位：生活方式第一位：生活方式 ( Life style)•第二位：环境因素第二位：环境因素 ( Environment)•第三位：生物因素和健康照顾系统第三位：生物因素和健康照顾系统 ( Biology and health-care system)（二）环境因素对健康的影响（二）环境因素对健康的影响 (Effects of environment on health) •自然环境因素对社区健康的影响自然环境因素对社区健康的影响•自然环境因素主要指地理和气候因自然环境因素主要指地理和气候因素素社会环境因素对社区健康的影响社会环境因素对社区健康的影响社会环境因素主要包括：社会环境因素主要包括：•社区文化背景社区文化背景•经济发展经济发展•社会心理因素社会心理因素社区的社会文化社区的社会文化•思想意识思想意识•风俗习惯风俗习惯•道德法律道德法律•宗教宗教•文化教育文化教育社区文化背景社区文化背景 •决定着人群的健康信念决定着人群的健康信念•决定着人群的就医行为和对健康维护决定着人群的就医行为和对健康维护的态度的态度•影响群体的生活行为方式和自我保健影响群体的生活行为方式和自我保健（三）生物因素对健康的影响（三）生物因素对健康的影响 Effects of biological factors on health•传染性疾病对健康的影响传染性疾病对健康的影响 •慢性疾病对健康的影响慢性疾病对健康的影响 •遗传性疾病对健康的影响遗传性疾病对健康的影响 （四）生活方式对健康的影响（四）生活方式对健康的影响 Effects of life-style on health•生活方式是在维持生存、延续种生活方式是在维持生存、延续种族和适应环境的变化中形成的行族和适应环境的变化中形成的行为模式为模式 •传统的生活习惯较难改变，而不传统的生活习惯较难改变，而不是不能改变是不能改变 •不良生活方式是影响健康的重要不良生活方式是影响健康的重要因素因素不良生活方式不良生活方式Unhealthy lifestyle•吸烟吸烟 •酗酒酗酒 •饮食不当饮食不当 •缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼•药物滥用药物滥用 •不良性行为不良性行为 （五）健康照顾系统对健康的影响（五）健康照顾系统对健康的影响Effects of health-care system on health社区的健康照顾系统社区的健康照顾系统•是指社区的卫生、医疗和卫生人力的是指社区的卫生、医疗和卫生人力的统筹安排统筹安排•社区健康照顾对人群健康影响的大小，社区健康照顾对人群健康影响的大小，显示人们在那里是否能够得到及时有显示人们在那里是否能够得到及时有效的治疗，或在社区是否被耽误救治，效的治疗，或在社区是否被耽误救治，且费用能否承担得起且费用能否承担得起 居民得到有效健康照顾的条件居民得到有效健康照顾的条件•社区有高水平的医务人员社区有高水平的医务人员•社区医疗有可及性社区医疗有可及性当前我国社区健康照顾的瓶颈当前我国社区健康照顾的瓶颈 •是缺乏高品质的家庭／全科医生是缺乏高品质的家庭／全科医生•廉价有效的药物廉价有效的药物•服务的真诚态度服务的真诚态度四、四、 社区诊断社区诊断（（community diagnosis））•（一）所谓社区诊断（一）所谓社区诊断, 是借用临床是借用临床诊断一词，指社区卫生工作者运用诊断一词，指社区卫生工作者运用社会学、流行病学和管理学等研究社会学、流行病学和管理学等研究方法对社区人群健康问题及社区资方法对社区人群健康问题及社区资源进行调查，发现和分析社区人群源进行调查，发现和分析社区人群的主要健康问题及其影响因素的一的主要健康问题及其影响因素的一种调查研究方法。

种调查研究方法Definition of Community Diagnosis•Community diagnosis generally refers to the identification and quantification of health problems in a community as a whole in terms of mortality and morbidity rates and ratios, and identification of their correlates for the purpose of defining those at risk or those in need of health care. （二）社区诊断目的（二）社区诊断目的 Goal•发现社区的健康问题，发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求辨明社区的需要与需求•判断造成社区健康问题判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问的原因，并了解解决问题的程度和能力题的程度和能力•提供符合社区需求的卫提供符合社区需求的卫生计划资料生计划资料Analyze the health status of the communityEvaluate the health problem, identify priorities and determine courses of action to improve the health status of the communitySet work plans 为什么要做社区诊断为什么要做社区诊断•社区卫生服务发展的要求：把脉居民社区卫生服务发展的要求：把脉居民需求需求防治兼能全科医生防治兼顾医疗服务健康教育健康教育非药物和药物非药物和药物一级预防一级预防临床治疗和二临床治疗和二级预防级预防健康状态健康状态危险状态危险状态疾病状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师•卫生部卫生部《《全国社区慢性非传染性疾病全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案综合防治方案》》提出，社区应进行社提出，社区应进行社区诊断，并以此为基础制定慢病综合区诊断，并以此为基础制定慢病综合防治规划。

防治规划 •北京市慢病绩效考核标准中对社区诊北京市慢病绩效考核标准中对社区诊断部分进行了具体的要求断部分进行了具体的要求（三）社区诊断与临床诊断比较（三）社区诊断与临床诊断比较社区诊断社区诊断临床诊断临床诊断诊断对象诊断对象社区群体社区群体单个居民单个居民诊断问题诊断问题社区人群主要健康问题社区人群主要健康问题 个体的症状和体征个体的症状和体征诊断方法诊断方法综合资料，运用社会学、综合资料，运用社会学、流行病与卫生统计学等流行病与卫生统计学等方法调查分析方法调查分析依据病史、体格检查、依据病史、体格检查、医学检查进行临床推理医学检查进行临床推理诊断结果诊断结果发现社区卫生问题，找发现社区卫生问题，找出原因，制定社区干预出原因，制定社区干预计划计划确定病名，找出病因，确定病名，找出病因，开处方，确定诊疗方案开处方，确定诊疗方案（四）社区诊断步骤（四）社区诊断步骤 Steps of community diagnosis•汇集诊断资料（以社汇集诊断资料（以社区调查为基础）区调查为基础）•确定解决卫生问题的确定解决卫生问题的优先顺序优先顺序•社区计划的实施社区计划的实施•计划效果评估计划效果评估Collect and analyse  Establish and prioritise areas for improvementConducting community planEvaluationⅠⅠ汇集诊断资料汇集诊断资料•原有的相关统计资料、社区调查及筛原有的相关统计资料、社区调查及筛检资料、有关报刊文件索取的资料、检资料、有关报刊文件索取的资料、社区访谈资料等。

社区访谈资料等•关键是根据社区的需求，有目的的收关键是根据社区的需求，有目的的收集有关资料集有关资料•1．收集需求评估所需的相关资料．收集需求评估所需的相关资料•1）确定评估所需要的资料）确定评估所需要的资料 •2）收集评估所需资料的方法）收集评估所需资料的方法 有两个途径：有两个途径： 一是利用现存资料，一是利用现存资料， 二是进行二是进行社区调查社区调查ⅡⅡ 确定解决卫生问题的优先顺序确定解决卫生问题的优先顺序 •根据社区人群的需要，资源状况的可根据社区人群的需要，资源状况的可行性，计划目标及内容进展等，急需、行性，计划目标及内容进展等，急需、可行及易行的具体情况先后实施可行及易行的具体情况先后实施•1．发现社区人群的需求发现社区人群的需求•通过对所收集资料进行相应的分析，通过对所收集资料进行相应的分析，可以发现社区人群对卫生服务的需求可以发现社区人群对卫生服务的需求•2．确定需要优先满足的需求（确定．确定需要优先满足的需求（确定问题的优先权）问题的优先权）原则：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性 资料来源资料汇总、数据清理、统计分析、综合归纳（1）引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位；（2）潜在寿命损失的主要原因和疾病；（3）本社区发病死亡情况严重于全国平均水平的疾病；（4）与这些疾病和死亡相关的主要危险因素。

举例：北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断.中国全科医学, 2005;8(14):1123-26.内容内容资料名称资料名称主要指标主要指标来源来源社会学诊断社会学诊断社区特点社区特点人口学特征人口学特征经济状况经济状况人口数量、构成、人口数量、构成、发展趋势发展趋势人均收入人均收入统计局、派出所统计局、派出所流行病学诊断流行病学诊断死亡和患病情况死亡和患病情况 死亡率、患病率、死亡率、患病率、就诊率、医疗费用就诊率、医疗费用医院、死因统计、医院、死因统计、流行病学抽样调查流行病学抽样调查行为与环境诊行为与环境诊断断行为、生活方式、行为、生活方式、社区条件和设施社区条件和设施吸烟、饮酒、超重、吸烟、饮酒、超重、高血压、血脂异常高血压、血脂异常监测、定量或定性监测、定量或定性调查调查教育与组织诊教育与组织诊断断慢病防治需要依慢病防治需要依靠的主要组织机靠的主要组织机构和人员构和人员倾向因素、促成因倾向因素、促成因素、强化因素素、强化因素定性调查定性调查管理与决策诊管理与决策诊断断现有的卫生、疾现有的卫生、疾病防治政策病防治政策政策现状、经费来政策现状、经费来源，机构和人员源，机构和人员统计资料、政策文统计资料、政策文件件•例如：例如：2008年某社区的健康档案分析发年某社区的健康档案分析发现下列现下列5个问题：个问题：•①①60岁以上人口达岁以上人口达15%，在有老年人的，在有老年人的家庭中空巢家庭占家庭中空巢家庭占30%；；•②②家庭病床按人口计算只有家庭病床按人口计算只有2‰，而社区，而社区中有中有15%的家庭反映需要家庭病床；的家庭反映需要家庭病床；•③③居民卫生知识较为贫乏；居民卫生知识较为贫乏；•④④慢性病人急性期后在家中只有慢性病人急性期后在家中只有20%得得到康复指导；到康复指导；•⑤⑤母乳喂养率不到母乳喂养率不到10%。

•1）确定需要解决的最主要问题：）确定需要解决的最主要问题：•①①问题发生的频率：如问题问题发生的频率：如问题2的家庭病床的家庭病床太少太少(2‰) ；；•②②问题的严重性：如问题问题的严重性：如问题2将影响到居民将影响到居民的正常生活、学习工作、居民的健康水的正常生活、学习工作、居民的健康水平•2）排列需要解决问题的次序：参与者为）排列需要解决问题的次序：参与者为社区中的有关人员，不仅仅是社区医生社区中的有关人员，不仅仅是社区医生可采用定性调查的方法（如专题小组讨可采用定性调查的方法（如专题小组讨论、选题小组等）和简单的投票方式论、选题小组等）和简单的投票方式ⅢⅢ 社区计划的实施社区计划的实施 •一旦计划确定，制定切实可行的实施一旦计划确定，制定切实可行的实施方法付诸行动，在操作中作好实施的方法付诸行动，在操作中作好实施的详细记录及统计详细记录及统计ⅣⅣ 计划效果评估计划效果评估•包括计划中评估及计划结束后评估，包括计划中评估及计划结束后评估，计划中评估，是对进行中的计划做必计划中评估，是对进行中的计划做必要的修正，结束后评估，是对整个计要的修正，结束后评估，是对整个计划的效果进行评估，并提出改进意见，划的效果进行评估，并提出改进意见，作为一步计划的参考。

作为一步计划的参考社区诊断、确定优先顺序社区诊断、确定优先顺序评价评价组织、实施组织、实施首先处理哪个问题首先处理哪个问题准备解决什么问题准备解决什么问题如何了解计划是否有效的实施如何了解计划是否有效的实施如何应用现有资源来组织一个服务计划如何应用现有资源来组织一个服务计划n社区诊断能够社区诊断能够Ø发现社区人群的发现社区人群的卫生问题卫生问题Ø了解社区居民卫了解社区居民卫生服务的需要和生服务的需要和需求需求Ø明确社区中需要明确社区中需要优先解决的卫生优先解决的卫生问题问题目标目标（五）社区调查（五）社区调查 Community Survey •按调查设计即调查计划的按调查设计即调查计划的安排进行安排进行•任务：为社区诊断收集资任务：为社区诊断收集资料，提供科学的依据料，提供科学的依据调查范围调查范围 Scope of Survey•包括人群健康状况包括人群健康状况•社区环境状况社区环境状况•资源的可动员潜力资源的可动员潜力•居民的健康意识居民的健康意识•对卫生事业的关心程度对卫生事业的关心程度•居民素质居民素质•政策倾向政策倾向社区调查的步骤社区调查的步骤 Steps of community survey•调查设计调查设计 Survey design•实施实施 Implement•总结总结 Summary 写出写出调查报告调查报告ⅠⅠ、调查设计、调查设计•调查之前先进行调查设计调查之前先进行调查设计 即制定调查计划即制定调查计划•明确调查目的明确调查目的•调查对象和调查方法调查对象和调查方法•如何组织开展调查和分析收集到如何组织开展调查和分析收集到的资料等的资料等ⅡⅡ、实施、实施实施阶段包括实施阶段包括•调查员培训调查员培训•调查表的准备调查表的准备•资料的收集等资料的收集等ⅢⅢ、总结、总结•主要是对收集到的资料进行整理分析，主要是对收集到的资料进行整理分析，并结合专业知识统计推断，揭示社区并结合专业知识统计推断，揭示社区人群健康状况的规律。

最后写出人群健康状况的规律最后写出调查调查报告报告，总结通过本次调查得到了哪些，总结通过本次调查得到了哪些资料、发现了什么问题、说明了什么资料、发现了什么问题、说明了什么问题，以及调查过程中存在什么问题、问题，以及调查过程中存在什么问题、应如何改进等应如何改进等THANK YOU。