内河航道临、跨、过、拦河建筑物许可申请表(含示范本).docx

许可申航道名称: 等级： 高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表 人/负责人4567邮政编码受委托人7654321邮政编码申请 事项 情况地点结构型式管线用途管（隧）道外径 （米）管（隧）道顶标高（米）左岸入土点离航道边缘距离 （米）右岸入土点离航道边缘距离 （米）河面宽度（米）航槽设计底标高（米）航槽实际底标咼（米）最低通航水位（米）申 请 理 由附 送 资 料备注申请人：日期注：斜体字为申请人填制内容许 可 申 请 表 （示范文本）航道名称: XX 运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称改建自来水倒虹管申请人名称/姓名XX市自来水公司地址XX市XX路XX号法定代表 人/负责人张三1234567邮政编码200000受委托人李四7654321邮政编码200000申请 事项 情况地点XX 运河 61K+780结构型式管线用途管（隧）道外径 （米）管（隧）道顶标高（米）单一管道水下过河输水1.0-3.0左岸入土点离航道边缘距离 （米）右岸入土点离航道边缘距离 （米）4.04.0河面宽度（米）航槽设计底标高（米）航槽实际底标咼（米）最低通航水位（米）70-0.2-1.02.00申 请 理 由为改善我市自来水供水条件，我公司拟对部分输水线路进行改造，现 请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。

该自来水管道为单一管道水- 过河，管道外径1.0米，在XX运河61K+780处穿越航槽，管道顶标高3.0 米，左、右岸入土点离航道边缘距离均为.0米附 送 资 料1.有效身份证明材料;2.工程建设项目规划手续;3.作业具体地点的航道平 面图、航道断面图；.专用标志的设置、维护、管理方案5•保障航道正常 通行和航道及其设施安全的措施文本6•清除施工遗留物的方案文本（含清 除期限、废弃物弃置地点等;）7.护岸、绿化恢复或补偿方案备注无申请人： XX市自来水公司（印）日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。