北京市首台（套）重大技术装备保费补贴项目申报书（样例）.docx

附件北京市首台（套）重大技术装备保险补贴项目申报书（样例）项目名称：项目申报单位：（盖章）填报时间： 年月日北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会承诺书本单位郑重承诺：本单位在申报资金项目过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报书视为无效，自动放弃申报资格此次申报的项目本年度未获得其他同类北京市级财政资金同一类方向的重复支持本单位将按照《中关村国家自主创新示范区提升企业创新能力支持资金管理办法》规定要求使用支持资金申报单位（公章）法定代表人签字:年月日编写说明1.本任务书适用于北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会立项支持的北京市首台（套）重大技术装备保险补贴项目，由项目承担单位根据《中关村国家自主创新示范区提升企业创新能力支持资金管理办法》等有关规定，组织编写2 .本任务书所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用或“无”表示第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再次出现同一词时可以使用缩写3 .编写内容可参考各项栏目括号内的说明，正式文本应删除括号说明内容4 .本任务书各项内容填写应当实事求是，保证提供的全部资料均真实、合法、有效。

对虚假编制等行为，一经查实，将不予立项，责令退回已拨付资金，并记入信用记录第一部分申报主体基本信息一、申报单位信息申报单位名称统一社会信用代码成立时间国高新证书号中关村高新证书号科技型中小企业评价入库口是 口否申报单位性质口高等院校口科研机构□事业单位口医疗机构口央企 口市属国企口民营企业□外资企业口其他（请自填）注册地所属区注册资本总资产净资产注册地址办公地址所属领域□ 新一代信息技术 □集成电路□ 医药健康 □智能装备口节能环保 口新能源智能汽车□ 新材料 □人工智能口软件和信息服务业 口科技服务业口其他（请自填）：法定代表人身份证号国籍单位账户名称单位开户行名称（具体到支行或分行名称）单位开户行行号单位银行账号财务负责人项目联系人电子邮箱从业人员数量人其中科研人员数量人上年收入万元上年度研发投入万元上年税金万元上年利润万元企业知识产权与标准等情况共申请国内专利项，其中发明专利项，实用新型专利项，外观设计专利项，软件著作权项，其他 ；已授权发明专利项，实用新型专利项，外观设计专利项，软件著作权项；PCT国际专利申请项， （国家）已授权项， （国家）已授权项， （国家）已授权项；参与编写项国家标准， 项行业标准， 项团体标准。

股权结构（前三名）股东性质（外资、内资）出资金额（万元）股权比例（％）出资方式是否为创始人申报单位概况（简要阐述申报单位简介、经营范围、连续三年收入及增长情况、设立分支情况、行业水平和影响力、资质、荣誉奖励和业绩以及其他需要说明的情况）核心团队介绍获得国家级、市级、区级财政支持情况（近三年）第二部分首台（套）保险补贴项目情况一、列入北京市首台（套）重大技术装备目录情况单位名称首台（套）装备名称获得首台（套）装备证书时间二、参保项目情况项目名称项目方甲方 乙方 项目签订日期项目金额（万元）保险时间年月日至年月日保费总额（万元）参保险种质量保证保险：保费（万元） 产品责任保险：保费（万元） 设备运输保险：保费（万元） 安装工程一切险及第三者责任险：保费（万元） 设计责任险：保费（万元） 财产一切险：保费（万元） 机器损坏险：保费（万元） 首台（套）重大技术装备综合险：保费（万元） 三、相关附件材料提供说明1 .北京市首台（套）重大技术装备证书；2 .加盖公章的企业营业执照扫描件；3 .加盖公章的项目合同扫描件；4 .加盖公章的保单及发票扫描件。