第二十二节-抗心律失常药课件.ppt

第二十二章第二十二章抗心律失常药抗心律失常药药学院药理教研室药学院药理教研室 贾杰贾杰 讲师讲师 内容提要内容提要1.1.心脏电生理学基础心脏电生理学基础 正常心肌膜电位、动作电位主要参与电流；正常心肌膜电位、动作电位主要参与电流；2.2.心律失常发生机制心律失常发生机制 自律性升高、后除极、折返；自律性升高、后除极、折返；3.3.抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 降低自律性、减少后除极、消除折返；降低自律性、减少后除极、消除折返；4.4.常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 钠通道阻滞药、钠通道阻滞药、ββ肾上腺素受体拮抗药、肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通道阻滞药延长动作电位时程药、钙通道阻滞药教学基本要求教学基本要求 掌握：掌握： 1.1.抗心律失常药物的分类；抗心律失常药物的分类； 2.2.常用的抗心律失常药物；常用的抗心律失常药物； 3.3.各代表药物的药理作用及应用；各代表药物的药理作用及应用； 4.4.快速型心律失常的药物选用。

快速型心律失常的药物选用 熟悉：熟悉： 1.1.各类抗心律失常药的基本电生理作用；各类抗心律失常药的基本电生理作用； 2.2.心律失常发生的电生理学机制心律失常发生的电生理学机制 了解：了解： 1.1.正常心肌电生理；正常心肌电生理； 2.2.抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用心脏正常电活动 and normal cardiac electrical activitySchematic representation of the heart 第一节第一节 心肌电生理心肌电生理 心律失常与心肌电生理紊乱密切相关，心律失常与心肌电生理紊乱密切相关，而心肌膜电位所反应的电生理变化又是离子而心肌膜电位所反应的电生理变化又是离子转运的表现转运的表现 一一. 心肌膜电位心肌膜电位一一. 心肌膜电位心肌膜电位 静息电位：膜外正内负约静息电位：膜外正内负约-90mv; 动作电位动作电位: 动作电位动作电位0相至相至3相相.Na+K+K+Na+ Ca2+_ _ _ _K+Ca2++ + + +012344相：相： 非自律性细胞（如非自律性细胞（如心室肌、心房肌心室肌、心房肌），为静息），为静息期，膜电位维持在静息水平；在期，膜电位维持在静息水平；在NaNa+ + 、、 k k+ +泵的泵的作用下，恢复膜内外原来的离子分布；作用下，恢复膜内外原来的离子分布；自律性细胞（如自律性细胞（如窦房结、房室结、浦肯野纤维窦房结、房室结、浦肯野纤维）），在此期可产生自发除极；这是由于，在此期可产生自发除极；这是由于k k+ +外流减外流减弱，和弱，和NaNa+ + 、、 CaCa2+2+缓慢内流，互相影响的结果，缓慢内流，互相影响的结果，除极达到了阈电位水平时，就能重新激发动作除极达到了阈电位水平时，就能重新激发动作电位。

电位 影响窦房结自律性的主要因素是影响窦房结自律性的主要因素是4相相CaCa2+2+缓慢缓慢内流二、快反应和慢反应电活动二、快反应和慢反应电活动v快反应电活动：（快反应电活动：（心房肌、心室肌、心房肌、心室肌、浦肯野纤维浦肯野纤维）） 除极时，除极时，Na+内流，内流，0相上升快，振幅大，传导快，相上升快，振幅大，传导快， 不易传导阻滞不易传导阻滞v慢反应电活动：（慢反应电活动：（窦房结、房室结窦房结、房室结）） 除极时，除极时，Ca2+内流，内流，0相上升慢，振幅小，传导慢，相上升慢，振幅小，传导慢， 易传导阻滞易传导阻滞三、膜反应性和传导速度三、膜反应性和传导速度v膜反应性是指膜电位水平与其激发的膜反应性是指膜电位水平与其激发的0相上升相上升最大速率之间的关系最大速率之间的关系 膜电位大，膜电位大，0相上升快，振幅大，传导快相上升快，振幅大，传导快 膜电位小，膜电位小，0相上升慢，振幅小，传导慢相上升慢，振幅小，传导慢四四.不应期与动作电位不应期与动作电位:(一一). 动作电位时程（动作电位时程（ APD）：）： 是除极开始到复极结束的时间；是除极开始到复极结束的时间；是动作电位是动作电位0相至相至3相的时程合称为相的时程合称为APD。

(二二).不应期不应期:1. 绝对不应期（绝对不应期（ARP）：）： 从从0相除极开始到复极至达相除极开始到复极至达-55mv这一期这一期内，无论给以多大的刺激，心肌细胞均不产生内，无论给以多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期（绝对不应期（ARP） 2. 有效不应期（有效不应期（ERP）：）： 从从复复极极-55mv至至-60mv这这一一段段时时间间内内，，Na+通通道道刚刚刚刚开开始始复复极极，，但但还还没没有有恢恢复复到到激激活活的的备备用用状状态态，，因因而而当当给给予予强强大大的的刺刺激激，，可可产产生生兴兴奋奋，，但但是是不不能能产产生生动作电位，此期为局部反应期动作电位，此期为局部反应期 由由于于在在绝绝对对不不应应期期和和局局部部反反应应期期内内，，细细胞胞无无论论在在多多么么强强的的刺刺激激作作用用下下都都不不能能产产生生有有效效兴兴奋奋，，故故将将这这两两期期合合称称有有效效不不应期应期（（ERP） 3.相对不应期（相对不应期（RRP）：）： 相当于从复极相当于从复极 -60mv到约到约-80mv的时期的时期;在此期内在此期内,用大于正常阈值的强刺激才能产生用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位动作电位;在此期内在此期内,大部分大部分NaNa+ +通道已复活，通道已复活，心肌的兴奋性已逐渐恢复心肌的兴奋性已逐渐恢复,但仍低于正常。

但仍低于正常4. 超常期超常期(SP): 相当于从复极相当于从复极-80mv到到-90mv的时期的时期; 在在这一时期内这一时期内,用低于正常阈值的刺激用低于正常阈值的刺激,就可引发就可引发动作电位暴发动作电位暴发,表明心肌的兴奋性超过正常表明心肌的兴奋性超过正常;在在此期内此期内,膜电位靠近阈电位膜电位靠近阈电位,故所需的刺激阈值故所需的刺激阈值小于正常阈值小于正常阈值 在相对不应期和超常期引出的动作电位，在相对不应期和超常期引出的动作电位，其其0相上升的幅度和上升速率均低于正常这相上升的幅度和上升速率均低于正常这主要是由于部分主要是由于部分NaNa+ +通道仍处于失活状态之故通道仍处于失活状态之故这样的动作电位传导速度较慢，是形成心律失这样的动作电位传导速度较慢，是形成心律失常及折返形成的原因之一常及折返形成的原因之一APDERP第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制一一. 冲动形成异常冲动形成异常 (一一).自律性增高自律性增高(1).最大舒张电位水平最大舒张电位水平(2).自动除极的速度自动除极的速度(3).阈电位水平阈电位水平  (二二).后除极与触发活动后除极与触发活动 1.概念概念: 后除极后除极:是在一个动作电位后产生一个提前是在一个动作电位后产生一个提前的除极电活动（早搏起源）。

的除极电活动（早搏起源） 触发活动触发活动:后除极的扩布即会触发异常节律后除极的扩布即会触发异常节律,发生心律失常（早搏传导）发生心律失常（早搏传导） 后除极分两型：后除极分两型： （（1）早后除极：）早后除极：Ca2+内流增多内流增多 ；； 2、、3相相 （（2）迟后除极：）迟后除极：Ca2+过多，诱发过多，诱发Na+内流内流 ；； 4相相（（1）早后除极（）早后除极（EAD）：）： 是一种发生在完全复极之前的后除极，是一种发生在完全复极之前的后除极，常发生在常发生在2、、3相复极中，动作电位时程相复极中，动作电位时程（（ APD）过度延长时易发生，易发生）过度延长时易发生，易发生尖尖端扭转型室性心动过速端扭转型室性心动过速例：低血钾；发生越早，危险性越大　　例：低血钾；发生越早，危险性越大　　消除方法：减少早后除极，抑制消除方法：减少早后除极，抑制CaCa2+2+内流内流或缩短或缩短APDAPD的药物（维拉帕米或利多卡因）的药物（维拉帕米或利多卡因） 发作时呈室性心动过速发作时呈室性心动过速特征，特征，QRS波尖端围绕波尖端围绕基线扭转，多伴有基线扭转，多伴有QT间间期延长。

常反复发作，期延长常反复发作，易致晕厥，可发展为室易致晕厥，可发展为室颤致死（（2）迟后除极（）迟后除极（DAD）：）： 是细胞内是细胞内Ca2+超载时，发生在动作电位完全超载时，发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极 细胞内细胞内Ca2+超载时，激活超载时，激活Na+ 、、 Ca2+ 交换交换电流，其具有生理性（有双向性，当细胞内电流，其具有生理性（有双向性，当细胞内Ca2+升高时，泵出升高时，泵出1个个Ca2+ ，泵入，泵入3个个Na+ ，，表现为表现为内向电流），引起膜除极，当达到内向电流），引起膜除极，当达到NaNa+ +通道激活电位时，引起动作电位通道激活电位时，引起动作电位例：强心苷中毒、心肌缺血等例：强心苷中毒、心肌缺血等 治疗：减少后除极与触发活动治疗：减少后除极与触发活动:Na:Na+ +通通道或道或CaCa2+2+通道阻滞药通道阻滞药- -奎尼丁或维拉帕米奎尼丁或维拉帕米, ,可减少迟后除极的发生可减少迟后除极的发生 Two forms of abnormal activity, early and delayed afterdepolarizations心肌细胞的早后除极和迟后除极 二、冲动传导异常二、冲动传导异常普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构。

普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构 1.正常情况下正常情况下:冲动沿普氏纤维的两个分支传入冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后心肌后,冲动消失在对方的不应期中冲动消失在对方的不应期中; 2. 如果普氏纤维的一支发生病变如果普氏纤维的一支发生病变,该侧的冲动不该侧的冲动不能下传能下传,冲动只能沿另一支传入心肌冲动只能沿另一支传入心肌,然后逆行然后逆行通过病变区通过病变区;这就是单向传导阻滞这就是单向传导阻滞;3.这时这时,上一个冲动的不应期已过上一个冲动的不应期已过,冲动又沿着普冲动又沿着普氏纤维传入心肌氏纤维传入心肌,如此往复如此往复,就形成了折返就形成了折返v折返折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌v是引发快速型心律失常的重要机制之一是引发快速型心律失常的重要机制之一1212折返（折返（reentry）发生机制：）发生机制：正常心肌正常心肌单向传导阻滞单向传导阻滞折返形成－１折返形成－１折返形成－２折返形成－２ ( (三三) )消除折返冲动消除折返冲动: : 1. 1.减慢传导：减慢传导： 使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，例：奎尼丁。

使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，例：奎尼丁 2.2.加快传导：加快传导： 消除单向传导阻滞，例：利多卡因消除单向传导阻滞，例：利多卡因 3.3.延长有效不应期延长有效不应期(ERP)→(ERP)→终止折返终止折返 例：奎尼丁例：奎尼丁- -延长延长APDAPD及及ERPERP 第三节第三节 抗心律失常药物抗心律失常药物一一. . 分类分类: :(一一)I类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药：Ia类：适度阻滞类：适度阻滞Na+通道，不同程度的抑制通道，不同程度的抑制K+ Ca2+的通透性，的通透性，复极延长型复极延长型属此类的有奎尼丁等药属此类的有奎尼丁等药 Ib类：轻度阻滞类：轻度阻滞Na+通道，促通道，促K+外流外流,复极缩短型复极缩短型属此类的有利多卡因等药此类的有利多卡因等药Ic类：明显阻滞类：明显阻滞Na+通道，通道，复极不变型复极不变型属此类的有属此类的有普罗帕酮（心律平）等药普罗帕酮（心律平）等药 (二二)II)II类：类：β肾上腺素受体阻断药，代表肾上腺素受体阻断药，代表药物普萘洛尔。

药物普萘洛尔 (三三)III)III类：选择地延长复极过程，抑制类：选择地延长复极过程，抑制多种多种K K+ +电流，延长电流，延长APDAPD及及ERPERP，代表药物胺，代表药物胺碘酮 ( (四四)IV)IV类：钙拮抗药，阻滞类：钙拮抗药，阻滞L L型钙通道而型钙通道而抑制抑制CaCa2+2+内流，代表药物维拉帕米内流，代表药物维拉帕米二二. .常用的抗心律失常药常用的抗心律失常药( (一）一）I I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药IaIa类类 奎尼丁奎尼丁金鸡纳金鸡纳【【体内过程体内过程】】v口服吸收好，生物利用度口服吸收好，生物利用度70%~80%v血浆蛋白结合率较高血浆蛋白结合率较高v组织中药物浓度高，尤其心肌组织中药物浓度高，尤其心肌v经肝脏经肝脏CYP450代谢，肾脏排泄代谢，肾脏排泄[ [药理作用药理作用] ]【基本作用】【基本作用】阻阻NaNa+ +内流内流 > > 阻阻K K+ +外流；外流；(1)(1)主主要要阻阻滞滞激激活活状状态态的的NaNa+ +通通道道，，并并使使通通道道复活减慢；复活减慢；(2)(2)还能阻滞还能阻滞K K+ +通道和通道和CaCa2+2+通道。

通道 本本药药还还具具有有明明显显的的抗抗胆胆碱碱作作用用和和抗抗外外周周血血管管α受体作用受体作用【【药理作用药理作用】】1.1.降低自律性：降低自律性： 对对浦浦肯肯野野纤纤维维作作用用最最强强, ,抑抑制制4 4相相NaNa+ +内内流流，，降降低低浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性2.2.减慢传导：减慢传导： 抑制抑制0 0相相NaNa+ +内流，使单阻内流，使单阻→→双阻，取消折返双阻，取消折返3.3.绝对延长绝对延长ERPERP：： 阻滞阻滞3 3相相K K+ +外流，外流，3 3相复极减慢，延长复极化过相复极减慢，延长复极化过程，延长程，延长APDAPD及及ERPERP4.4.降低心肌收缩力：降低心肌收缩力： 阻阻CaCa2+2+内流【【临床应用临床应用】】 1.1.广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 2.2.适用于快速型心律失常（房颤、房扑、适用于快速型心律失常（房颤、房扑、室上速、室速）的治疗室上速、室速）的治疗 （（1 1）转复：电复律）转复：电复律 （（2 2）奎尼丁一般可用于电复律后）奎尼丁一般可用于电复律后, ,防止复防止复发用药。

发用药【【不良反应不良反应】】1.1.胃肠道反应胃肠道反应, ,常见恶心、呕吐、腹泻等常见恶心、呕吐、腹泻等2.2.金鸡纳反应金鸡纳反应：长时间用药：长时间用药 头痛头痛, ,头晕头晕, ,腹泻，耳鸣腹泻，耳鸣, ,听力减退等听力减退等3.3.心脏毒性心脏毒性较为严重较为严重奎尼丁晕厥或猝死：病人意识丧失奎尼丁晕厥或猝死：病人意识丧失, ,抽搐抽搐, ,呼吸抑制呼吸抑制, ,室颤等严重不良反应室颤等严重不良反应 抢救抢救:1.静滴异丙肾上腺素或注射静滴异丙肾上腺素或注射 阿托品使心率阿托品使心率>100次次/分钟；分钟； 2.静脉补钾或镁静脉补钾或镁,使复极趋于使复极趋于 一致；一致； 3.电复律电复律(用药无效时用药无效时)临床已少用，作为抗心律失常药经典药物临床已少用，作为抗心律失常药经典药物【【药物相互作用药物相互作用】】v可使地高辛清除减少而增加其药物浓度可使地高辛清除减少而增加其药物浓度v与双香豆素、华法林竞争血浆蛋白，可使二与双香豆素、华法林竞争血浆蛋白，可使二者作用增强者作用增强v肝药酶诱导剂苯巴比妥可加速奎尼丁代谢肝药酶诱导剂苯巴比妥可加速奎尼丁代谢 Ia Ia类类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺特点特点: :1.1.作用与奎尼丁相似而减弱（无抗胆碱作用和抗作用与奎尼丁相似而减弱（无抗胆碱作用和抗α受体作用受体作用）。

2.2.临床主要用于室性心律失常临床主要用于室性心律失常, ,也可用于室上性也可用于室上性心律失常，心律失常，静注给药适用抢救危急病人静注给药适用抢救危急病人3.3.对急性对急性AMIAMI所致的室性心律失常不作为首选所致的室性心律失常不作为首选应首选利多卡因应首选利多卡因4.4.不良反应较奎尼丁少不良反应较奎尼丁少长期应用可出现红斑狼疮综合征长期应用可出现红斑狼疮综合征 IbIb类类 利多卡因利多卡因 【【体内过程体内过程】】首关消除明显，只能肠道外给药首关消除明显，只能肠道外给药【【基本作用基本作用】】轻度阻轻度阻NaNa+ +内流，主要促内流，主要促K K+ +外流外流阻滞阻滞激活和失活状态激活和失活状态的的NaNa+ +通道；通道；对除极化组织（如缺血区）的对除极化组织（如缺血区）的NaNa+ +通道通道（失活状态）（失活状态）→→阻滞作用强；阻滞作用强；【【药理作用药理作用】】 1. 1.降低自律性：降低自律性： 选择性作用于浦氏纤维选择性作用于浦氏纤维, ,促进促进4 4相相K K+ +外流和抑制外流和抑制NaNa+ +内流；内流； 2.2.影响传导：与影响传导：与K+K+浓度相关浓度相关（（1 1））治疗量治疗量: :正常或低血钾正常或低血钾: :加快传导加快传导, ,用利多卡因能够加快用利多卡因能够加快病变区的传导病变区的传导, ,使冲动通过病变区使冲动通过病变区, ,这有利于消这有利于消除折返运动。

除折返运动 高血钾高血钾: :减慢传导减慢传导, ,使单向传导阻滞变为双向传使单向传导阻滞变为双向传导阻滞导阻滞( (使单阻使单阻→→双阻双阻) )，取消折返取消折返2 2））高浓度高浓度: :麻醉药物，则抑制传导麻醉药物，则抑制传导, ,使单阻使单阻 →→双阻，取消折返双阻，取消折返 【【临床应用临床应用】】室性心律失常，尤其室性心律失常，尤其AMIAMI引起的室引起的室性心律失常为首选药物性心律失常为首选药物中枢神经系统症状中枢神经系统症状,过量可致呼吸抑制过量可致呼吸抑制【【不良反应不良反应】】利多卡因用药要点：利多卡因用药要点：◆◆起效快，维持时间短，不能控制慢性反复发作起效快，维持时间短，不能控制慢性反复发作的室性心律失常的室性心律失常◆◆西咪替丁、普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓西咪替丁、普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓度，合用时可酌情减量度，合用时可酌情减量 IbIb类类 苯妥英钠苯妥英钠【【基本作用基本作用】】 (1) (1)阻阻NaNa+ +内流（失活状态），促内流（失活状态），促K K+ +外流 (2)(2)主要作用于心室肌和浦氏纤维主要作用于心室肌和浦氏纤维。

★★心室肌心室肌APDAPD长，其长，其NaNa+ +处于失活状态的处于失活状态的时间长 【药理作用药理作用】v1.降低自律性（减慢降低自律性（减慢4期自动除极速率）期自动除极速率）v2.相对延长相对延长 ERP v3.不减慢或加快传导不减慢或加快传导v4.可与强心苷竞争心肌细胞可与强心苷竞争心肌细胞Na+，，K+-ATP酶酶, 抑制后除极及触发活动抑制后除极及触发活动细胞内细胞内强心苷强心苷正性肌力正性肌力作用作用作用机制作用机制：： 强心苷与心肌细胞膜的强心苷与心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶酶（强心苷受（强心苷受体）结合体）结合;降低酶活性降低酶活性，，抑制抑制Na+--K+交换交换;细胞内细胞内Na+增多，增多，Na+-Ca2+交换增强交换增强，导致细胞内，导致细胞内Ca2+含量升高，含量升高，加强加强心肌收缩性心肌收缩性AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收缩力心肌收缩力↑A：：Na+-K+-ATP酶酶B：：Na+/Ca2+交换交换 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常, ,对对强心甙中毒强心甙中毒引引起的快速型室性和室上性心律失常为起的快速型室性和室上性心律失常为首首选药。

选药 【【临床应用临床应用】】【不良反应不良反应】v快速静注易引起低血压快速静注易引起低血压v常见头晕、震颤、共济失调等，严重可出现常见头晕、震颤、共济失调等，严重可出现呼吸抑制呼吸抑制v能加速奎尼丁、美西律、地高辛、茶碱、雌能加速奎尼丁、美西律、地高辛、茶碱、雌激素、维生素激素、维生素D等药物的代谢等药物的代谢v致畸作用，孕妇禁用致畸作用，孕妇禁用IcIc类类 普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）特点特点：：钠通道阻滞作用强，对心肌的自律钠通道阻滞作用强，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，明显性及传导性均有较强的抑制作用，明显延长延长ERP，它们也仅对浦肯野纤维起作，它们也仅对浦肯野纤维起作用，属窄谱抗心律失常药，主要治疗室用，属窄谱抗心律失常药，主要治疗室性心律失常但临床研究表明，本类药性心律失常但临床研究表明，本类药物致心律失常作用明显，可明显增加心物致心律失常作用明显，可明显增加心肌梗死后病人的死亡率，故除普罗帕酮肌梗死后病人的死亡率，故除普罗帕酮在我国仍可用于在我国仍可用于严重的室性及室上性心严重的室性及室上性心律失常律失常外，其它药少用外，其它药少用(二二)II)II类：类：β肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安） 【【基本作用基本作用】】阻断心脏阻断心脏β受体受体 ，减慢心率，抑制细胞，减慢心率，抑制细胞内钙超载，减少后除极作用内钙超载，减少后除极作用【药理作用药理作用】】1.1.降低窦房结自律性降低窦房结自律性 阻断心脏阻断心脏β1 1受体受体→→心缩力心缩力↓↓心输出量心输出量↓↓心率心率↓↓2.2.延长房室结有效不应期延长房室结有效不应期(ERP),(ERP),减慢房室结传导减慢房室结传导, ,从而从而消除折返消除折返; ;3.3.能减少儿茶酚胺所致的迟后除极的发生。

能减少儿茶酚胺所致的迟后除极的发生 【体内过程体内过程】v口服吸收完全，首关消除明显，生物利用度口服吸收完全，首关消除明显，生物利用度低低v血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率93%v肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄1.窦性心动过速：疗效较好窦性心动过速：疗效较好,首选首选2.室上性心动过速：部分患者有效室上性心动过速：部分患者有效3.房扑、房颤：可减慢心室率，但不能转复房扑、房颤：可减慢心室率，但不能转复4.室性心律失常：激动或运动诱发者效果好室性心律失常：激动或运动诱发者效果好 【【临床应用临床应用】】【【禁忌症禁忌症】】1.1.心动过缓、重度房室传导阻滞者心动过缓、重度房室传导阻滞者2.2.心功能不全、支气管哮喘病人心功能不全、支气管哮喘病人3.3.有使用依赖性有使用依赖性, ,突然停药，可产生突然停药，可产生反跳现反跳现象象4.4.长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，高血脂、高血糖的病人慎用高血脂、高血糖的病人慎用( (三三)III)III类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药：：胺碘酮胺碘酮【【基本作用基本作用】】v阻滞阻滞K+通道；通道； 阻滞阻滞Ca2+通道；通道；v阻滞阻滞Na+通道；通道； 阻断阻断α、、β受体受体【【药理作用药理作用】】1. 1. 降低自律性：降低自律性： (1)(1)对心脏多种通道均有抑制作用：对心脏多种通道均有抑制作用： 阻滞阻滞K K+ +通道、通道、CaCa2+2+通道、通道、NaNa+ +通道。

通道 (2)(2)降低窦房结、房室结、浦氏纤维的自律性降低窦房结、房室结、浦氏纤维的自律性2.2.减慢传导：延长复极过程的药，明显延减慢传导：延长复极过程的药，明显延长心肌细胞长心肌细胞APDAPD及及ERP,Q-TERP,Q-T间期延长间期延长胺碘酮延长胺碘酮延长APDAPD的作用不依赖于心率的快的作用不依赖于心率的快慢动作电位时程（动作电位时程（APDAPD）明显延长，易诱发）明显延长，易诱发早后除极早后除极易诱发尖端扭转型室速易诱发尖端扭转型室速 3. 3. 松弛血管平滑肌，增加冠脉血流量，降低心松弛血管平滑肌，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量肌耗氧量【体内过程体内过程】1.口服吸收良好，但缓慢，口服吸收良好，但缓慢，F=50%2.心肌浓集现象明显心肌浓集现象明显3.肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄4.消除半衰期复杂，停药后作用可维持消除半衰期复杂，停药后作用可维持1~3个个月月1.1.广谱广谱2.2.用于室上性和室性心律失常均有效用于室上性和室性心律失常均有效(1)(1)房颤、房扑、室上速房颤、房扑、室上速 80%80%以上以上(2)(2)预激综合征并室率快者预激综合征并室率快者 90%90%以上以上(3)(3)室性心律失常室性心律失常 80%80%以上以上 【【临床应用临床应用】】【不良反应不良反应】1.心血管反应心血管反应2.角膜微结晶沉淀，停药后可消失角膜微结晶沉淀，停药后可消失3.甲状腺功能紊乱，监测血清甲状腺功能紊乱，监测血清T3、、T44.肺间质纤维化，监测肺功能肺间质纤维化，监测肺功能 v胺碘酮胺碘酮用药要点：用药要点： Ø1.1.避免与钙通道阻滞药、避免与钙通道阻滞药、ββ受体阻滞药合用，受体阻滞药合用，以避免心动过缓、房室传导阻滞、心脏抑制等以避免心动过缓、房室传导阻滞、心脏抑制等加重。

加重Ø2.2.可引起可引起Q-TQ-T间期延长，定期复查间期延长，定期复查ECGECGQ-TQ-T间间期期≥≥0.440.44秒，停药秒，停药Ø3.3.禁用于：病窦，禁用于：病窦，Q-TQ-T间期延长，房室传导阻间期延长，房室传导阻滞，甲亢，碘过敏等滞，甲亢，碘过敏等( (四四)IV)IV类：钙拮抗药类：钙拮抗药阻滞钙通道，抑制阻滞钙通道，抑制CaCa2+2+内流，内流，代表性药物维拉帕米代表性药物维拉帕米维拉帕米维拉帕米【【基本作用基本作用】】阻滞阻滞Ca2+通道，抑制通道，抑制Ca2+内流内流作用部位：作用部位：窦房结、房室结窦房结、房室结1.1.降低自律性：抑制慢反应细胞（窦房结、降低自律性：抑制慢反应细胞（窦房结、房室交界区）房室交界区）4 4相相CaCa2+2+内流，阻碍了慢反内流，阻碍了慢反应组织的电活动，消除后除极及触发活应组织的电活动，消除后除极及触发活动 【【药理作用药理作用】】 2.2.减慢房室传导：降低心室率，消除房减慢房室传导：降低心室率，消除房室结内折返室结内折返 3.3.延长房室结的延长房室结的ERPERP：消除房室结内折：消除房室结内折返形成返形成 。

【临床应用临床应用】 1.1.主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常 2. 2.阵发性室上性心动过速，首选阵发性室上性心动过速，首选【不良反应不良反应】1.胃肠道反应、皮肤潮红、眩晕、头痛，偶见胃肠道反应、皮肤潮红、眩晕、头痛，偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞，静脉给药可窦性心动过缓、房室传导阻滞，静脉给药可引起一过性低血压引起一过性低血压不与不与β受体阻断药合用受体阻断药合用β受体阻断药受体阻断药→抑制心肌收缩系统抑制心肌收缩系统;维拉帕米维拉帕米→抑制心肌起搏传导系统抑制心肌起搏传导系统;二二者合用，全面抑制心脏者合用，全面抑制心脏2.2.与地高辛合用与地高辛合用, ,降低肾对地高辛的清除率降低肾对地高辛的清除率, ,抑制了地高辛的排泄，升高地高辛的血抑制了地高辛的排泄，升高地高辛的血药浓度3.3.心力衰竭，心力衰竭，IIII、、III III 度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，心源性休克者禁用心源性休克者禁用, ,以免加重心脏抑制以免加重心脏抑制( (五五) ) 其他类其他类 -- -- 腺苷腺苷【【药理作用药理作用】】激活激活K K+ +通道，缩短通道，缩短APDAPD，降低自律性，降低自律性抑制抑制CaCa2+2+通道，通道，能迅速终止折返；能迅速终止折返；减慢房室传导：降低心室率，消除房室结减慢房室传导：降低心室率，消除房室结内折返；内折返；延长房室结的延长房室结的ERPERP：消除房室结内折返形：消除房室结内折返形成。

成 【临床应用临床应用】1.迅速终止折返性迅速终止折返性室上性心律失常室上性心律失常2.2.室上性心动过速和预激综合征室上性心动过速和预激综合征三、联合用药三、联合用药 合理的联合用药即可增加疗效又可降低用药剂量，是临床处合理的联合用药即可增加疗效又可降低用药剂量，是临床处理心律失常尤其顽固性心律失常的常用方法理心律失常尤其顽固性心律失常的常用方法一）（一）ⅠⅠ类药物的联合用药类药物的联合用药1.Ⅰa1.Ⅰa类＋类＋ⅠbⅠb类类①①奎尼丁和奎尼丁和ⅠbⅠb类利多卡因、苯妥英钠等，类利多卡因、苯妥英钠等， 此联合用药可处此联合用药可处理很多顽固性心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过理很多顽固性心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过速、频发室性早搏等，且不增加副作用速、频发室性早搏等，且不增加副作用②②普鲁卡因胺与利多卡因联合能有效控制急性心肌梗塞引起普鲁卡因胺与利多卡因联合能有效控制急性心肌梗塞引起的顽固性心律失常，预防用药者室颤发生率不到的顽固性心律失常，预防用药者室颤发生率不到1%1%2.Ⅰa2.Ⅰa类＋类＋ⅠcⅠc类类这种联合缺乏电生理学和药理学基础，目前报道尚少，一般这种联合缺乏电生理学和药理学基础，目前报道尚少，一般认为是一种危险的联合。

因为联合用药可进一步延长动作电认为是一种危险的联合因为联合用药可进一步延长动作电位时程，增加用药危险性位时程，增加用药危险性3.Ⅰb3.Ⅰb类＋类＋ⅠcⅠc类类临床上关于此种联合的报道较多，疗效好副作用少，没有发临床上关于此种联合的报道较多，疗效好副作用少，没有发现不良相互作用现不良相互作用（二）（二）ⅡⅡ类药物的联合用药类药物的联合用药1.β1.β受体阻断剂与洋地黄类联合用药在临床上常用受体阻断剂与洋地黄类联合用药在临床上常用于控制慢性心房颤动，单用一种药物不能满意控制于控制慢性心房颤动，单用一种药物不能满意控制心室率者心室率者 2.β 2.β受体阻断剂与受体阻断剂与ⅠⅠ类抗心律失常药联用类抗心律失常药联用 常用的有常用的有普萘洛尔＋奎尼丁，普萘洛尔＋奎尼丁， 对房性心律失常和室性心律失对房性心律失常和室性心律失常的疗效提高，并能减少奎尼丁的用量，很少有耐常的疗效提高，并能减少奎尼丁的用量，很少有耐药现象；其次是阿替洛尔与普罗帕酮联合用药药现象；其次是阿替洛尔与普罗帕酮联合用药 （三）三）ⅢⅢ类药物的联合用药类药物的联合用药胺碘酮与胺碘酮与ⅠbⅠb类药物的联合用药报道最多的是类药物的联合用药报道最多的是与美西律联用，其疗效好，不良反应少，是与美西律联用，其疗效好，不良反应少，是一种良好的联合用药方案。

但胺碘酮与一种良好的联合用药方案但胺碘酮与ⅠaⅠa类类不宜合用，不宜合用， 因两者均可延长因两者均可延长QTQT间期，增加不间期，增加不良反应与良反应与ⅠcⅠc类原则上也不宜合用类原则上也不宜合用四）（四）ⅣⅣ类药物的联合用药类药物的联合用药钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓在很多情况下钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓在很多情况下与地高辛联合用药，但两药均可提高地高辛与地高辛联合用药，但两药均可提高地高辛的血浓度，应减少地高辛的用量的血浓度，应减少地高辛的用量思考：思考：抗心律失常药分类？抗心律失常药分类？ 常用抗心律失常药的药理作用、作用机制、常用抗心律失常药的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应？临床应用、不良反应？。