循证医学教学课件：第十三章 疾病预后证据的循证分析与评价.ppt

第十三章第十三章 疾病预后证据的循证分析疾病预后证据的循证分析与评价与评价l l疾病预后、预后因素、疾病自然史、疾病病程疾病预后、预后因素、疾病自然史、疾病病程的概念以及疾病预后因素的种类；的概念以及疾病预后因素的种类； l l疾病预后研究常用的设计方案和预后分析中常疾病预后研究常用的设计方案和预后分析中常用的一些指标以及注意问题；用的一些指标以及注意问题； l l理解直接法、理解直接法、Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线法进行疾病预曲线法进行疾病预后的生存分析，用后的生存分析，用Log-RankLog-Rank检验进行两个以上检验进行两个以上的生存率的比较；的生存率的比较； l l理解多因素回归、理解多因素回归、LogisticLogistic回归和回归和COXCOX模型分模型分析影响疾病预后的因素；析影响疾病预后的因素；l l学习疾病预后研究中常见的偏倚及其控制方法学习疾病预后研究中常见的偏倚及其控制方法 重点重点l l疾病会发生什么样的结果？（定性）l l发生不良结果的可能性有多大？（定量）l l什么时间会发生？（定时）l l受哪些因素影响？（预后因素）预后预后l l预后（Prognosis）：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或估计。

l l不同后果：痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死不同后果：痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等亡等l l通常用概率值表示通常用概率值表示预后预后疾病疾病预后预后存活存活死亡死亡治愈治愈残疾残疾缓解缓解慢性化慢性化并发症并发症恶化恶化预后证据分析预后证据分析l l预后研究：根据影响预后因素l伴随病人的因素：观察性研究伴随病人的因素：观察性研究l l队列研究（队列研究（cohort studycohort study））l l病例对照研究（病例对照研究（case control studycase control study））l干预性因素：临床试验干预性因素：临床试验l l随机对照临床试验（随机对照临床试验（RCTRCT））预后证据分析预后证据分析l l疾病自然史（natural history）：是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程l生物学发病期生物学发病期 (biologic onset)(biologic onset)l亚临床期亚临床期 (subclinical stage)(subclinical stage)l临床期临床期 (clinical stage)(clinical stage)l结局结局 (outcome)(outcome)疾病的自然病史疾病的自然病史l l疾病的临床病程（临床期）：指首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程。

l临床医师可采取不同的医疗干预措施来改变临床医师可采取不同的医疗干预措施来改变疾病的临床病程疾病的临床病程l在在病程早期病程早期采取干预措施，往往可以改善预采取干预措施，往往可以改善预后；后；l在在病程晚期病程晚期进行医疗干预的效果就不那么明进行医疗干预的效果就不那么明显，疾病预后就比较差；显，疾病预后就比较差；疾病的临床病程疾病的临床病程自然病程与临床病程自然病程与临床病程自然病程与临床病程自然病程与临床病程l l凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率l患者本身：年龄、性别、营养、体质、免疫患者本身：年龄、性别、营养、体质、免疫功能、心理状况、依从性等功能、心理状况、依从性等l疾病特点：性质、病程、临床类型、病变程疾病特点：性质、病程、临床类型、病变程度、合并症、被诊断和治疗的时间等度、合并症、被诊断和治疗的时间等l外环境：医疗干预效果、医院内感染、医疗外环境：医疗干预效果、医院内感染、医疗卫生条件、社会经济水平、社会保障体系、卫生条件、社会经济水平、社会保障体系、家庭因素等家庭因素等疾病的预后因素疾病的预后因素l l危险因素:作用于健康人增加其患病危险的因素。

疾病的危险因素疾病的危险因素l l预后因素预后因素预后因素预后因素– –年龄年龄年龄年龄– –性别性别性别性别– –吸烟吸烟吸烟吸烟– –低血压低血压低血压低血压– –梗死部位梗死部位梗死部位梗死部位– –室性心律紊乱室性心律紊乱室性心律紊乱室性心律紊乱危险因素与预后因素危险因素与预后因素健康健康健康健康急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作结局结局结局结局死亡死亡死亡死亡恢复恢复恢复恢复再梗死再梗死再梗死再梗死危险因素危险因素危险因素危险因素预后因素预后因素预后因素预后因素l l危险因素危险因素危险因素危险因素– –年龄年龄年龄年龄– –性别性别性别性别– –吸烟吸烟吸烟吸烟– –高血压高血压高血压高血压– –高血脂症高血脂症高血脂症高血脂症– –糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病– –充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭l l描述性研究（回顾性临床资料分析）l l病例－对照研究（回顾性）l l队列研究（历史性、前瞻性）预后研究的方案设计预后研究的方案设计l l采用一般病例分析方法研究预后因素常不可靠，因为所观察到的病例常常缺乏代表性，医院性质和级别不同，收治患者类型不一，很难观察到有代表性的患者群体，而且所观察的例数常不多，因此结论也常不可靠。

临床资料分析临床资料分析l l以同一疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素病例对照研究病例对照研究研究人群研究人群病例病例对照对照病例暴露病例暴露病例未暴露病例未暴露对照暴露对照暴露对照未暴露对照未暴露现在现在过去过去l l实例：研究吸烟与肺癌的关系l l以确诊肺癌作为疾病终点指标以确诊肺癌作为疾病终点指标l l收集确诊肺癌病例作为病例组，影像学确认无肺癌收集确诊肺癌病例作为病例组，影像学确认无肺癌病例作为对照组，回顾性调查吸烟史病例作为对照组，回顾性调查吸烟史l l结果发现肺癌患者吸烟比例显著高于无肺癌对照组结果发现肺癌患者吸烟比例显著高于无肺癌对照组病例对照研究病例对照研究研究人群研究人群肺癌肺癌无肺癌无肺癌吸烟吸烟不吸烟不吸烟吸烟吸烟不吸烟不吸烟现在现在过去过去l l被观察的疾病人群，按是否暴露于可疑预后因素，自然分为两个或多个队列，随访一段时间后，确定并比较结果事件的差异队列研究队列研究暴露于某种预后因素队列暴露于某种预后因素队列无疾病结局无疾病结局 的群体的群体非暴露于某种预后因素队列非暴露于某种预后因素队列随访时间随访时间N of eventsN of no eventsN of eventsN of no events队列研究队列研究吸烟人群吸烟人群无肺癌人群无肺癌人群非吸烟人群非吸烟人群随访时间随访时间肺癌肺癌无肺癌无肺癌肺癌肺癌无肺癌无肺癌l l实例：研究吸烟与肺癌的关系l l以无肺癌人群为研究对象以无肺癌人群为研究对象l l根据是否吸烟分为研究组与对照组根据是否吸烟分为研究组与对照组l l结果发现吸烟人群发生肺癌可能性更高结果发现吸烟人群发生肺癌可能性更高队列研究队列研究l l优点：l l前瞻性对照研究前瞻性对照研究l l考虑到时间因素考虑到时间因素l l可多因素分析可多因素分析l l适用于暴露因素罕见情况适用于暴露因素罕见情况l l减少偏倚：回忆性、测量、零时不当减少偏倚：回忆性、测量、零时不当l l缺点：l l耗时耗力耗时耗力l l不适用于小概率事件不适用于小概率事件l l增加偏倚：失访、迁移性增加偏倚：失访、迁移性队列研究队列研究l l相对危险杜（relative risk）：l l暴露组事件发生率暴露组事件发生率=a/(a+b)=a/(a+b)l l非暴露组事件发生率非暴露组事件发生率=c/(c+d)=c/(c+d)l l相对危险度相对危险度=[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=[a/(a+b)]/[c/(c+d)]发生事件发生事件未发生事件未发生事件暴露暴露aba+b无暴露无暴露cdc+da+cb+dl l目的：l l识别疾病预后因素识别疾病预后因素l l方法：l l回顾性临床资料分析回顾性临床资料分析l l病例－对照研究病例－对照研究l l前瞻性队列研究前瞻性队列研究l l分析方法：l l单因素分析单因素分析l l多因素分析多因素分析预后研究的方案设计预后研究的方案设计l l单因素分析l l单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽略联合作用的因素，有局限性。

略联合作用的因素，有局限性 l l须保证观察组和对照组两组的临床特点和须保证观察组和对照组两组的临床特点和其他非研究的预后因素都相同其他非研究的预后因素都相同l l为减少混杂性偏倚，可采用限制、配对、为减少混杂性偏倚，可采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡分层及标准化等方法加以平衡单因素分析单因素分析l l多因素分析l l可分析多个因素对结果的单独作用和联合可分析多个因素对结果的单独作用和联合作用作用 l l筛选出与疾病有关的主要预后因素筛选出与疾病有关的主要预后因素l l排除混杂因素排除混杂因素l l建立该疾病的预后方程建立该疾病的预后方程l lLogisticLogistic回归模型回归模型l lCoxCox模型模型多因素分析多因素分析LogisticLogistic回归模型回归模型l l适用于变量为二项分类的多因素曲线模型（如治愈与未愈、生存与死亡、发病与未发病等）LogisticLogistic回归模型回归模型饮酒饮酒不饮酒不饮酒肝癌肝癌94111205非肝癌非肝癌86179265180290LogisticLogistic回归模型回归模型l lodds ratio：1.763 Analysis of Maximum Likelihood Estimates Standard Wald Parameter DF Estimate Error Chi-Square Pr > ChiSq Intercept 1 -0.4779 0.1208 15.6447 <.0001 drinking heavy 1 0.5668 0.1920 8.7153 0.0032 Odds Ratio Estimates Point 95% Wald Effect Estimate Confidence Limits drinking heavy vs light 1.763 1.210 2.568CoxCox模型模型l l以顺序统计量为基础，对生存时间的分布形式没有严格的要求，它可以允许存在“截尾”（censoring）数据以及随访时间迟早不一、随访时间长短不一及资料失访的数据。

l l集中性偏倚l l存活队列偏倚l l回忆性偏倚l l失访偏倚l l迁移性偏倚l l测量偏倚l l零时不当偏倚预后研究中的偏倚预后研究中的偏倚l l纳入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，这些外部因素本身将对疾病结局发生影响l l集中性偏倚集中性偏倚l l零时不当偏倚零时不当偏倚l l疾病严重程度疾病严重程度l l病程长短病程长短l l就诊早迟就诊早迟l l合并不同疾病合并不同疾病l l治疗与否治疗与否选择性偏倚选择性偏倚l l院外事件l l急诊心梗患者死亡率急诊心梗患者死亡率15%15%存活队列偏倚存活队列偏倚l l回顾性研究回忆性偏倚回忆性偏倚l l失访率<10%：可信l l失访率>20%：不可信失访偏倚失访偏倚l l随访观察期间患者退出、失访或从一个队列移至另一队列等各种变动引起的偏倚变动的例数过多，必然影响结果的真实性l l研究冠心病房颤预后终点：心衰或脑卒中研究冠心病房颤预后终点：心衰或脑卒中随访随访1010年，无房颤冠心病队列（对照）中部年，无房颤冠心病队列（对照）中部分病例发生房颤，移动到另一队列分病例发生房颤，移动到另一队列迁移性偏倚迁移性偏倚l l随访与判定结局过程发生偏倚。

l l实验室检查l l影像学检查l l特殊死因l l亚临床疾病l l不良反应或残疾测量性偏倚测量性偏倚l l该研究可能产生哪些偏倚？l l采取了措施加以避免或减少吗？l l偏倚的大小是否足以影响临床结论的真实性？预后研究的偏倚预后研究的偏倚l l随机化（randomization）l l限制（restriction）l l配对（matching）l l分层（stratification）l l标准化（standardization) l l多因素分析（multivariable analysis）偏倚的控制方法偏倚的控制方法l l发病率l l发病率发病率==（新发生该病的患者人数）（新发生该病的患者人数）/ /（观（观察的特定人群总人数）察的特定人群总人数）××100%100%l l患病率l l患病率患病率==（患该病的患者人数）（患该病的患者人数）/ /（观察的（观察的特定人群总人数）特定人群总人数）××100%100%l l患病率取决于发病率和病程患病率取决于发病率和病程预后的评价指标预后的评价指标l l病死率（case-fatality rate）l l病死率病死率==（死于该病的患者人数）（死于该病的患者人数）/ /（患某（患某病的患者总人数）病的患者总人数）××100%100%l l病程短的疾病病程短的疾病l l病程长的疾病病程长的疾病l lNN年病死率年病死率l lNN年生存率年生存率预后的评价指标预后的评价指标l l治愈率（cure rate）l l治愈率治愈率==（患某病治愈的患者人数）（患某病治愈的患者人数）/ /（患（患该病接受治疗的患者总人数）该病接受治疗的患者总人数）××100%100%l l病程短的疾病病程短的疾病l l治愈率治愈率l l病死率病死率预后的评价指标预后的评价指标l l缓解率（remission rate）l l缓解率缓解率==（治疗后进入疾病临床消失期的患（治疗后进入疾病临床消失期的患者人数）者人数）/ /（患该病接受治疗的患者人数）（患该病接受治疗的患者人数）××100%100%l l完全缓解完全缓解l l部分缓解部分缓解l l自发缓解自发缓解预后的评价指标预后的评价指标l l复发率（recurrence rate）l l复发率复发率==（复发的患者人数）（复发的患者人数）/ /（缓解或痊（缓解或痊愈后接受观察的患者人数）愈后接受观察的患者人数）××100%100%l l总复发率总复发率l lNN年复发率年复发率预后的评价指标预后的评价指标l l致残率l l致残率致残率==（发生肢体或器官功能丧失的患者（发生肢体或器官功能丧失的患者人数）人数）/ /（患某病的患者人数）（患某病的患者人数）××100%100%预后的评价指标预后的评价指标预后的评价指标预后的评价指标l l随访的期限：l l以可以出现某种结局为限：艾滋病以可以出现某种结局为限：艾滋病3 3年年; ;l l基线状态一致：l l报告时说明报告时说明l l比较时统一比较时统一l l计算基本原则：l l必须遵循必须遵循““分母是可以产生分子的群体分母是可以产生分子的群体””这一基本原则这一基本原则预后评价指标的注意事项预后评价指标的注意事项l l生存资料收集的内容：l l开始观察日期开始观察日期l l终止日期终止日期l l结局：客观结局：客观l l相关的研究因素等相关的研究因素等l l生存资料收集的特点：l l一般为偏态分布一般为偏态分布l l常存在截尾数据常存在截尾数据l l效应变量有两个：生存时间；终点事件效应变量有两个：生存时间；终点事件生存资料收集生存资料收集l l生存曲线生存时间分析生存时间分析l l 对生存状况进行统计描述l l中位生存期（中位生存期（median survival timemedian survival time））l lNN年生存率年生存率l l寻找影响生存时间的因素l l危险因素危险因素l l保护因素保护因素l l比较、评价l l生存率大小生存率大小l l中位生存时间长短中位生存时间长短生存时间分析生存时间分析l l Kaplan-Meier生存曲线l l到达观察终点到达观察终点l l未到达观察终点未到达观察终点l l死于其他疾病死于其他疾病l l到观察截止时间仍存活到观察截止时间仍存活l l失访失访l l时序检验（log-rank test）l l单因素分析单因素分析生存时间分析生存时间分析l lCox模型（ Cox proportional hazards models）l l单因素分析单因素分析l l多因素分析多因素分析l l临床公认的影响因素临床公认的影响因素l l基线水平有统计学差异的因素基线水平有统计学差异的因素预后因素分析预后因素分析l l病例对照研究：OR（odds ratio）l l前瞻性队列研究：RR（risk ratio）l lCox模型研究：HR（hazards ratio）l lratio & 95% CIratio & 95% CI＞＞1 1：为不良疾病预后因素：为不良疾病预后因素l lratio & 95% CIratio & 95% CI＜＜1 1：为保护性预后因素：为保护性预后因素l lratio & 95% CIratio & 95% CI＝＝1 1：因素与疾病预后无关：因素与疾病预后无关预后因素分析预后因素分析l l真实性（validity）l l重要性（importance）l l适用性（applicability）预后证据的评价预后证据的评价l l真实性（validity）l l样本收集在疾病病程的相同期吗？l l随访时间是否足够，随访了全部病人吗？l l结果判断用了盲法吗？l l如果确定了亚组的不同预后，对重要的预后因素是否进行了调整？预后证据的评价预后证据的评价l l真实性（validity）l l随访时间是否足够，随访了全部病人吗？随访时间是否足够，随访了全部病人吗？l l理想：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发生理想：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发生其他疾病或死亡。

其他疾病或死亡 l l根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短：艾滋病病程：后，确定追踪时间长短：艾滋病病程：2-32-3年l l时间越长，失访可能性越大时间越长，失访可能性越大 预后证据的评价预后证据的评价l l真实性（validity）l l样本收集在疾病病程的相同期吗？样本收集在疾病病程的相同期吗？l l首次出现某症状（心律失常）首次出现某症状（心律失常）l l第一次确诊的病人（心肌病）第一次确诊的病人（心肌病）l l某种治疗后的病人（第某种治疗后的病人（第1 1次次PTCAPTCA术后）术后）l l准确定义研究对象，公认的诊断标准准确定义研究对象，公认的诊断标准l l明确研究对象的纳入和排除标准明确研究对象的纳入和排除标准l l叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构人口学叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构人口学特征、病情轻重、并存症等特征、病情轻重、并存症等 预后证据的评价预后证据的评价l l真实性（validity）l l结果判断用了盲法吗？结果判断用了盲法吗？l l作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医生判断其他医生判断l l需一定判断性思维的结果应用盲法需一定判断性思维的结果应用盲法l l客观的指标容易判断（客观的指标容易判断（deathdeath）不需盲法）不需盲法预后证据的评价预后证据的评价l l真实性（validity）l l如果确定了亚组的不同预后，对重要的预后如果确定了亚组的不同预后，对重要的预后因素是否进行了调整？因素是否进行了调整？l l分层分层l l多因素分析多因素分析l l风心病房颤出现脑梗死的风险？风心病房颤出现脑梗死的风险？ 预后证据的评价预后证据的评价l l重要性（ importance ）l l预后的结果能否合理表达全时效应？l l预后估价的精确度如何？预后证据的评价预后证据的评价l l重要性（ importance ）l l预后的结果能否合理表达全时效应？预后的结果能否合理表达全时效应？l l某一特定时间点的生存百分率（某一特定时间点的生存百分率（PercentagePercentage））l l中位生存期（中位生存期（Median survivalMedian survival））l l生存率曲线（生存率曲线（Survival curvesSurvival curves））预后证据的评价预后证据的评价预后证据的评价预后证据的评价l l重要性（importance）l l预后估价的精确度如何？预后估价的精确度如何？l l95%95%可信区间（可信区间（95% confidence interval, 95% 95% confidence interval, 95% CICI））预后证据的评价预后证据的评价l l实用性（ applicability ）l l具体患者情况是否与证据人群一致？l l结合具体情况决策并与患者或家属沟通预后证据的评价预后证据的评价预后因素分析预后因素分析l l入组标准：入组标准：l l诊断年份：诊断年份：1999-20041999-2004l l确诊时年龄：确诊时年龄：≥≥6666周岁周岁l l原发灶：结肠癌原发灶：结肠癌l l病理类型：腺癌病理类型：腺癌l l病理表现：恶性病理表现：恶性l l分期：分期：I I至至IVIV期期l l排除标准：排除标准：l l排除由于特殊疾病进入排除由于特殊疾病进入MedicareMedicare的患者的患者l l排除超过一种原发恶性肿瘤的患者排除超过一种原发恶性肿瘤的患者l l排除仅通过尸检确诊为恶性肿瘤的患者排除仅通过尸检确诊为恶性肿瘤的患者预后因素分析预后因素分析最终入组：最终入组：36,07936,079l l多因素分析：多因素分析：l l社会流行病学信息：社会流行病学信息：l l确诊时年龄：确诊时年龄：66-7566-75；；76-8576-85；；≥≥8686；；l l性别：男性；女性；性别：男性；女性；l l种族：非西班牙裔白人；黑人；西班牙裔；其他种族：非西班牙裔白人；黑人；西班牙裔；其他l l婚姻状况：已婚；单身；婚姻状况：已婚；单身；l l受教育程度：根据受教育程度：根据20002000年人口普查信息等分为四组年人口普查信息等分为四组l l收入：根据收入：根据20002000年人口普查信息等分为四组；年人口普查信息等分为四组；l l伴随疾病：伴随疾病：l l使用改良的使用改良的CharlsonCharlson伴随疾病指数（伴随疾病指数（13/1513/15种疾病，去除种疾病，去除了不伴有器官衰竭的糖尿病及恶性肿瘤）；了不伴有器官衰竭的糖尿病及恶性肿瘤）；预后因素分析预后因素分析l l多因素分析：多因素分析：l l肿瘤信息：肿瘤信息：l lSEERSEER注册区域：注册区域：1313个洲或地区；个洲或地区；l l确诊年份：确诊年份：1999-20041999-2004；；l lAJCCAJCC分期：分期：I I期；期；II II期；期；IIIIII期；期；IVIV期；期；l l病理分级：病理分级：I I级；级；II II级；级；IIIIII或或IVIV级；级；l l治疗信息：治疗信息：l l手术：确诊手术：确诊3 3个月内完成的结肠癌手术；个月内完成的结肠癌手术；l l送检淋巴结数：送检淋巴结数：0 0枚；枚；1-121-12枚；枚；≥≥1313枚；枚；l l阳性淋巴结数：阳性淋巴结数：1-31-3枚；枚； ≥ ≥4 4枚；枚；l l化疗：确诊化疗：确诊6 6个月内完成的化疗个月内完成的化疗预后因素分析预后因素分析l l统计方法：统计方法：l l使用使用t t检验检验及及χχ2 2检验检验比较患有代谢综合症患者及未比较患有代谢综合症患者及未患有代谢综合症患者的基线水平信息；患有代谢综合症患者的基线水平信息；l l根据代谢综合症及其相关疾病状态分组绘制并比根据代谢综合症及其相关疾病状态分组绘制并比较较OSOS及及DFSDFS的的Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线。

l l使用使用多因素多因素CoxCox比率风险模型比率风险模型预测代谢综合症及其预测代谢综合症及其相关疾病对相关疾病对OSOS及及DFSDFS的影响的影响l l模型一：代谢综合症模型一：代谢综合症l l模型二：代谢综合症相关疾病模型二：代谢综合症相关疾病l l所有统计分析均对肿瘤分期及治疗信息进行分层或所有统计分析均对肿瘤分期及治疗信息进行分层或校正校正预后因素分析预后因素分析I-IV期期I期期II期期III期期IV期期社会流行病社会流行病学信息学信息社会流行病社会流行病学信息学信息社会流行病社会流行病学信息学信息社会流行病社会流行病学信息学信息社会流行病社会流行病学信息学信息伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息肿瘤信息手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术送检淋巴结送检淋巴结数数送检淋巴结送检淋巴结数数送检淋巴结送检淋巴结数数阳性淋巴结阳性淋巴结数数化疗化疗化疗化疗化疗化疗化疗化疗预后因素分析预后因素分析l l多因素模型建立多因素模型建立多因素模型建立多因素模型建立预后因素分析预后因素分析P P<0.001<0.001高血糖高血糖/ /糖尿病有利糖尿病有利高血糖高血糖/ /糖尿病有害糖尿病有害l l集中性偏倚？l l存活队列偏倚？l l回忆性偏倚？l l失访偏倚？l l迁移性偏倚？l l测量偏倚？l l零时不当偏倚？预后因素分析预后因素分析l l真实性（validity）l l样本收集在疾病病程的相同期吗？l l随访时间是否足够，随访了全部病人吗？l l结果判断用了盲法吗？l l如果确定了亚组的不同预后，对重要的预后因素是否进行了调整？预后证据的评价预后证据的评价l l重要性（ importance ）l l预后的结果能否合理表达全时效应？l l预后估价的精确度如何？l l实用性（ applicability ）l l具体患者情况是否与证据人群一致？l l结合具体情况决策并与患者或家属沟通预后证据的评价预后证据的评价。