休克识别与救治对策.ppt恢复

休克识别休克识别与救治对策救治对策广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 苏雪娥教授苏雪娥教授1 1内容摘要内容摘要n　基本概念与临床分类基本概念与临床分类n　　病生理与临床过程病生理与临床过程n　　休克救治休克救治n　　常见休克：过敏、感染常见休克：过敏、感染n　　思考与互动思考与互动2 2休克（休克（shockshock））n n指各种病因导致急性循环血量不足，而指各种病因导致急性循环血量不足，而指各种病因导致急性循环血量不足，而指各种病因导致急性循环血量不足，而引起的临床综合征引起的临床综合征引起的临床综合征引起的临床综合征n n其特征是全身组织器官血液灌流急骤减其特征是全身组织器官血液灌流急骤减其特征是全身组织器官血液灌流急骤减其特征是全身组织器官血液灌流急骤减少，氧的供需失衡，无氧代谢乳酸性中少，氧的供需失衡，无氧代谢乳酸性中少，氧的供需失衡，无氧代谢乳酸性中少，氧的供需失衡，无氧代谢乳酸性中毒，细胞损伤，脏器功能衰竭，毒，细胞损伤，脏器功能衰竭，毒，细胞损伤，脏器功能衰竭，毒，细胞损伤，脏器功能衰竭，n n其病理生理过程较为复杂早期往往不其病理生理过程较为复杂。

早期往往不其病理生理过程较为复杂早期往往不其病理生理过程较为复杂早期往往不容易识别容易识别容易识别容易识别n n是临床各科疾病严重阶段常见危重并发是临床各科疾病严重阶段常见危重并发是临床各科疾病严重阶段常见危重并发是临床各科疾病严重阶段常见危重并发症，死亡率高达症，死亡率高达症，死亡率高达症，死亡率高达40404040～～～～80%80%80%80%3 3休克的分类休克的分类1 1、低血容量性休克、低血容量性休克 ≈▲≈▲≈▲≈▲PCWP↓PCWP↓PCWP↓PCWP↓（（（（CVP↓CVP↓CVP↓CVP↓））））→CO↓→SVR↑→CO↓→SVR↑→CO↓→SVR↑→CO↓→SVR↑2 2、心性休克、心性休克 ≈▲ ≈▲ ≈▲ ≈▲CO↓→PCWP↑CO↓→PCWP↑CO↓→PCWP↑CO↓→PCWP↑（（（（CVP↑CVP↑CVP↑CVP↑））））→SVR↑→SVR↑→SVR↑→SVR↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　张力性张力性张力性张力性　　　　　　　　　　阻塞性　　　　　　　　　　阻塞性　　　　　　　　　　阻塞性　　　　　　　　　　阻塞性 ≈▲≈▲≈▲≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓SVR↓→CO↑→PCWP↓SVR↓→CO↑→PCWP↓SVR↓→CO↑→PCWP↓（（（（CVP↓CVP↓CVP↓CVP↓）））） （（（（感染性、过敏性、创伤性）感染性、过敏性、创伤性）感染性、过敏性、创伤性）感染性、过敏性、创伤性）3 3、血管性休克、血管性休克4 4休克的病理生理改变休克的病理生理改变n n血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少n n血管张力失调血管张力失调血管张力失调血管张力失调n n心排量降低心排量降低心排量降低心排量降低n n组织灌流不足组织灌流不足组织灌流不足组织灌流不足n n微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍n n细胞缺氧细胞缺氧细胞缺氧细胞缺氧n n代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱有效循有效循环血量环血量减少减少休克休克损伤损伤组织组织细胞细胞重要重要器官器官功能功能障碍障碍休克并休克并MOF5 5休克进展过程与临床分期休克进展过程与临床分期n n休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）n n休克期（失代偿期或淤血缺氧期）休克期（失代偿期或淤血缺氧期）休克期（失代偿期或淤血缺氧期）休克期（失代偿期或淤血缺氧期）n n休克晚期（休克晚期（休克晚期（休克晚期（DICDICDICDIC期）期）期）期）6 6多汗、大汗多汗、大汗 呼吸心率加快呼吸心率加快 心收缩力加强心收缩力加强 脉速脉速 稍高，脉压减小稍高，脉压减小休克的动因休克的动因交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 精神紧张精神紧张 腹腔内脏、皮肤等小血管腹腔内脏、皮肤等小血管 汗腺分泌汗腺分泌 躁动不安躁动不安 强烈收缩，腹腔内脏缺血强烈收缩，腹腔内脏缺血 增加增加BPBP 正常或正常或 尿量减少，肛温降低尿量减少，肛温降低 面色苍白，四肢湿冷面色苍白，四肢湿冷图图1 1 休克早期的发病机制与临床表现休克早期的发病机制与临床表现休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）7 7休克期（失代偿期或淤血缺氧期）休克期（失代偿期或淤血缺氧期）脏器功能受损期脏器功能受损期8 8休克晚期（休克晚期（DICDIC期）期）脏器衰竭期脏器衰竭期　　　　血管内皮受损后胶原暴露促发内凝及外凝系血管内皮受损后胶原暴露促发内凝及外凝系血管内皮受损后胶原暴露促发内凝及外凝系血管内皮受损后胶原暴露促发内凝及外凝系统，在微血管内形成微血栓，更加重了组织统，在微血管内形成微血栓，更加重了组织统，在微血管内形成微血栓，更加重了组织统，在微血管内形成微血栓，更加重了组织的缺氧，导致细胞膜损伤，溶酶体释放，最的缺氧，导致细胞膜损伤，溶酶体释放，最的缺氧，导致细胞膜损伤，溶酶体释放，最的缺氧，导致细胞膜损伤，溶酶体释放，最后使细胞坏死自溶，因凝血因子的耗竭而发后使细胞坏死自溶，因凝血因子的耗竭而发后使细胞坏死自溶，因凝血因子的耗竭而发后使细胞坏死自溶，因凝血因子的耗竭而发生弥漫性出血，同时胰脏、肝、肠缺血后分生弥漫性出血，同时胰脏、肝、肠缺血后分生弥漫性出血，同时胰脏、肝、肠缺血后分生弥漫性出血，同时胰脏、肝、肠缺血后分别产生心肌抑制因子（别产生心肌抑制因子（别产生心肌抑制因子（别产生心肌抑制因子（MDFMDFMDFMDF）、）、）、）、血管抑制物血管抑制物血管抑制物血管抑制物质（质（质（质（VDMVDMVDMVDM））））及肠因子等有害物质，使生命脏及肠因子等有害物质，使生命脏及肠因子等有害物质，使生命脏及肠因子等有害物质，使生命脏器发生严重损害及功能衰竭，临床表现进入器发生严重损害及功能衰竭，临床表现进入器发生严重损害及功能衰竭，临床表现进入器发生严重损害及功能衰竭，临床表现进入休克的不可逆阶段。

休克的不可逆阶段休克的不可逆阶段休克的不可逆阶段9 9　　大大出出血血低低血血容容量量性性休休克克一一开开始始即即可可因回心血量突然减少使血压骤降因回心血量突然减少使血压骤降　　部部分分感感染染性性休休克克由由于于儿儿茶茶酚酚胺胺等等作作用用于于微微循循环环的的吻吻合合枝枝上上的的ββ受受体体使使之之开开放放，，故故早早期期表表现现为为高高排排低低阻阻型型休休克克（（暖暖休休克克）），，随随之之因因αα受受体体兴兴奋奋为为主主而而出出现现低低排排高高阻阻型型休休克克（（冷冷休克）1010休克识别程序：休克识别程序：想到：想到：诊断：诊断：何种：何种：1111休克思维程序：想到休克休克思维程序：想到休克n n发热：肺炎、泌感、流脑、败血症发热：肺炎、泌感、流脑、败血症发热：肺炎、泌感、流脑、败血症发热：肺炎、泌感、流脑、败血症n n腹泻：痢疾、霍乱、失水腹泻：痢疾、霍乱、失水腹泻：痢疾、霍乱、失水腹泻：痢疾、霍乱、失水n n腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎n n呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：AMIAMIAMIAMI、、、、肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞n n意识改变：急性中毒意识改变：急性中毒意识改变：急性中毒意识改变：急性中毒1212接诊病人接诊病人一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力、四听：心音强弱（心缩力、四听：心音强弱（心缩力、四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与心排量）与心排量）与心排量）与肺呼吸音。

肺呼吸音肺呼吸音肺呼吸音 1313血流动力学监测血流动力学监测n n动脉血压：动脉血压：SBP≤90mmHg或或SBP↓＞＞40mmHg，，心率心率>100次次/minn n放置放置S—G导管：导管：CVP、、PAWP、、CI、、CO1414例例n n129129名严重钝器伤患者最初的复苏治疗名严重钝器伤患者最初的复苏治疗名严重钝器伤患者最初的复苏治疗名严重钝器伤患者最初的复苏治疗n n第第第第1 1个小时高血压个小时高血压个小时高血压个小时高血压n n随后随后随后随后2 2小时血压正常小时血压正常小时血压正常小时血压正常n n平均平均平均平均3 3小时后血压下降小时后血压下降小时后血压下降小时后血压下降1515单纯观察血压局限性单纯观察血压局限性n n标准的传统观点认为低血压是休克的首标准的传统观点认为低血压是休克的首标准的传统观点认为低血压是休克的首标准的传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现发而且最重要的表现发而且最重要的表现发而且最重要的表现n n这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用的慢性失血患者并不适用的慢性失血患者并不适用的慢性失血患者并不适用n n当持续失血的影响超过了应激反应时，当持续失血的影响超过了应激反应时，当持续失血的影响超过了应激反应时，当持续失血的影响超过了应激反应时，常常突发致死性循环功能衰竭常常突发致死性循环功能衰竭常常突发致死性循环功能衰竭常常突发致死性循环功能衰竭n n我们得出结论：对于休克的单一变量进我们得出结论：对于休克的单一变量进我们得出结论：对于休克的单一变量进我们得出结论：对于休克的单一变量进行的简单分析应当被针对所有变量的综行的简单分析应当被针对所有变量的综行的简单分析应当被针对所有变量的综行的简单分析应当被针对所有变量的综合分析所取代合分析所取代合分析所取代合分析所取代1616休克指数（休克指数（SI）临床意义）临床意义n nSISI＝＝＝＝脉率脉率脉率脉率/ /收缩压收缩压收缩压收缩压（（（（mmHg)mmHg)n n评估循环血量（失血量）评估循环血量（失血量）评估循环血量（失血量）评估循环血量（失血量）n n正常值正常值正常值正常值：：：：0.450.45～～～～0.50.5（（（（<1<1））））n n循环血量不足循环血量不足循环血量不足循环血量不足↓↓↓↓ SI>1 SI>1休克存在休克存在休克存在休克存在n n失血失血失血失血 S SI I>>1 1休休休休克克克克存存存存在在在在n n失失失失血血血血估计：估计：估计：估计： 当当当当SISI＝＝＝＝1 1 丢失约丢失约丢失约丢失约2020～～～～3030％％％％血容量血容量血容量血容量（（（（1000ml1000ml）））） 当当当当SISI＝＝＝＝2 2 丢失约丢失约丢失约丢失约3030～～～～5050％％％％血容量血容量血容量血容量（（（（10001000～～～～2000ml2000ml））））1717休克早期临床表现休克早期临床表现n n意识状态改变意识状态改变意识状态改变意识状态改变n n皮肤色泽及温湿情况皮肤色泽及温湿情况皮肤色泽及温湿情况皮肤色泽及温湿情况n n判断血压的临床意义必须注意下列几点：判断血压的临床意义必须注意下列几点：判断血压的临床意义必须注意下列几点：判断血压的临床意义必须注意下列几点：①①①①不不不不能能能能只只只只看看看看当当当当时时时时测测测测出出出出血血血血压压压压的的的的绝绝绝绝对对对对值值值值，，，，必必必必须须须须与与与与病病病病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；②②②②必必必必须须须须结结结结合合合合脉脉脉脉搏搏搏搏、、、、脉脉脉脉压压压压及及及及上上上上述述述述组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注情情情情况况况况联联联联合考虑临床意义。

合考虑临床意义合考虑临床意义合考虑临床意义n n呼吸与脉率异常呼吸与脉率异常呼吸与脉率异常呼吸与脉率异常n n血压（血压（血压（血压（BPBPBPBP））））变化变化变化变化1818休克诊断休克诊断（（（（1 1 1 1））））有发生休克的病因　有发生休克的病因　有发生休克的病因　有发生休克的病因　（（（（2 2 2 2））））意识改变意识改变意识改变意识改变（（（（3 3 3 3））））脉搏＞脉搏＞脉搏＞脉搏＞100100100100次次次次/ / / /分，脉细或不能触及分，脉细或不能触及分，脉细或不能触及分，脉细或不能触及（（（（4 4 4 4））））四四四四肢肢肢肢湿湿湿湿冷冷冷冷，，，，胸胸胸胸骨骨骨骨部部部部位位位位皮皮皮皮肤肤肤肤指指指指压压压压阳阳阳阳性性性性，，，，皮皮皮皮肤肤肤肤苍白可呈花纹发绀，尿量＜苍白可呈花纹发绀，尿量＜苍白可呈花纹发绀，尿量＜苍白可呈花纹发绀，尿量＜30303030mlmlmlml或无尿或无尿或无尿或无尿（（（（5 5 5 5））））收缩压＜收缩压＜收缩压＜收缩压＜10.6410.6410.6410.64kPakPakPakPa（（（（80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg））））（（（（6 6 6 6））））脉压差＜脉压差＜脉压差＜脉压差＜2.66 2.66 2.66 2.66 kPakPakPakPa（（（（20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg））））（（（（7 7 7 7））））原有高血压者收缩压较原水平下降＞原有高血压者收缩压较原水平下降＞原有高血压者收缩压较原水平下降＞原有高血压者收缩压较原水平下降＞30%30%30%30%凡凡凡凡符符符符合合合合（（（（1 1 1 1））））以以以以及及及及（（（（2 2 2 2））））（（（（3 3 3 3））））（（（（4 4 4 4））））中中中中的的的的二二二二项项项项和和和和（（（（5 5 5 5）（）（）（）（6 6 6 6）（）（）（）（7 7 7 7）中的一项者即可诊断休克）中的一项者即可诊断休克）中的一项者即可诊断休克）中的一项者即可诊断休克1919休克救治休克救治n n救治原则救治原则救治原则救治原则•维护生命器官功能维护生命器官功能维护生命器官功能维护生命器官功能•迅速阻断病因迅速阻断病因迅速阻断病因迅速阻断病因•保证充足有效血容量和足够保证充足有效血容量和足够保证充足有效血容量和足够保证充足有效血容量和足够氧的输送（氧的输送（氧的输送（氧的输送（DODODODO2 2 2 2））））•使组织器官尽快得到氧合血使组织器官尽快得到氧合血使组织器官尽快得到氧合血使组织器官尽快得到氧合血灌流灌流灌流灌流•不使乳酸增加不使乳酸增加不使乳酸增加不使乳酸增加•保护心泵和纠正低血压。

保护心泵和纠正低血压保护心泵和纠正低血压保护心泵和纠正低血压2020维持正常循环条件维持正常循环条件n n心功能的血泵心功能的血泵心功能的血泵心功能的血泵n n充足的血容量充足的血容量充足的血容量充足的血容量n n适当的外周阻力适当的外周阻力适当的外周阻力适当的外周阻力n n合适心律、心率合适心律、心率合适心律、心率合适心律、心率n n血液充分氧合血液充分氧合血液充分氧合血液充分氧合HbHbn n通畅微循环通畅微循环通畅微循环通畅微循环2121维持血压维持血压三要素三要素n n血容量（血容量（血容量（血容量（Q Q Q Q））））n n心排量（心排量（心排量（心排量（COCOCOCO））））n n外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力（（（（TVRTVRTVRTVR））））循环支持就是调节这三者达到保持一定的循环支持就是调节这三者达到保持一定的循环支持就是调节这三者达到保持一定的循环支持就是调节这三者达到保持一定的COCOCOCO及一及一及一及一定水平的血压以保证组织器官的血液灌流定水平的血压以保证组织器官的血液灌流定水平的血压以保证组织器官的血液灌流定水平的血压以保证组织器官的血液灌流。

循环支持循环支持: :2222救治目的：救治目的：保证氧输送（保证氧输送（DODO2 2),),使组织器官使组织器官 得到足够氧合血的灌注得到足够氧合血的灌注 因因DODO2 2=COXCaO=COXCaO2 2 CaO CaO2 2=1.34XHbXSaO=1.34XHbXSaO2 2 所以所以DODO2 2 ＝＝ CO CO × × 1.34XHbXSaO 1.34XHbXSaO2 22323n n凡有休克动因的病人突然口干凡有休克动因的病人突然口干凡有休克动因的病人突然口干凡有休克动因的病人突然口干n n躁动不安躁动不安躁动不安躁动不安n n皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗n n肢端冰冷肢端冰冷肢端冰冷肢端冰冷n n呼吸加快呼吸加快呼吸加快呼吸加快n n脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速>100>100>100>100次次次次/ / / /分分分分n n脉压脉压脉压脉压<20 <20 <20 <20 mmHgmmHgmmHgmmHg，，，，应急救治指征应急救治指征不宜立即搬动病人必须就不宜立即搬动病人必须就地呼吸循环支持的指征：地呼吸循环支持的指征：2424应急救治措施应急救治措施n n就地取材就地取材就地取材就地取材，迅速有效止血、有效止，迅速有效止血、有效止，迅速有效止血、有效止，迅速有效止血、有效止痛；关怀、安慰痛；关怀、安慰痛；关怀、安慰痛；关怀、安慰n n体体体体位位位位：：：：有有有有利利利利于于于于保保保保证证证证重重重重要要要要器器器器官官官官供供供供血血血血体体体体位位位位称称称称自自自自身身身身输输输输血血血血体体体体位位位位，，，，即即即即平平平平卧卧卧卧位位位位，，，，把把把把双双双双下下下下肢肢肢肢抬抬抬抬高高高高30303030° °左左左左右右右右；；；；伴伴伴伴有有有有气气气气促促促促者者者者，，，，应应应应把把把把病人的头肩、下肢均抬高病人的头肩、下肢均抬高病人的头肩、下肢均抬高病人的头肩、下肢均抬高20202020～～～～30303030° °。

ⅠⅠ一般措施一般措施2525应急救治措施应急救治措施n n尽快畅通尽快畅通尽快畅通尽快畅通4 4 4 4～～～～5 5 5 5条管道条管道条管道条管道n n呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞或面罩输氧）或面罩输氧）或面罩输氧）或面罩输氧）n n两条静脉通道两条静脉通道两条静脉通道两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）宜在上臂以上大静脉）宜在上臂以上大静脉）宜在上臂以上大静脉）n n尿管、胃管尿管、胃管尿管、胃管尿管、胃管2626应急救治措施应急救治措施n nⅡⅡ补充血容量补充血容量：：无论何种病因引起无论何种病因引起无论何种病因引起无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不的休克，都有绝对或相对循环血容量不的休克，都有绝对或相对循环血容量不的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足，抗休克首要措施是早期合理有效补足，抗休克首要措施是早期合理有效补足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，获得良好心排量足血容量，获得良好心排量足血容量，获得良好心排量足血容量，获得良好心排量。

n n质：质：n n速度：速度：n n量量：：2727救治策略救治策略早期复苏早期复苏：：n nCVP: 8~12mmHgCVP: 8~12mmHg（无通气）（无通气）（无通气）（无通气）, , 12~15mmHg 12~15mmHg（有通气者）（有通气者）（有通气者）（有通气者）n nMAP≥65mmHgMAP≥65mmHg，，，， MAP50~60mmHgMAP50~60mmHg（创伤性）（创伤性）（创伤性）（创伤性）n n尿量＞尿量＞尿量＞尿量＞0.5ml/kgHr0.5ml/kgHrn nCvOCvO2 2＞＞＞＞70%(SpO70%(SpO2 2＞＞＞＞90%)90%)2828救治策略救治策略液体疗法液体疗法：：n n晶：胶晶：胶晶：胶晶：胶≈1:0.6≈1:0.6n n晶体液：晶体液：晶体液：晶体液： 生理盐水平衡盐液生理盐水平衡盐液生理盐水平衡盐液生理盐水平衡盐液 纠正水电解质缺乏的基本疗法纠正水电解质缺乏的基本疗法纠正水电解质缺乏的基本疗法纠正水电解质缺乏的基本疗法n n胶体：羟已基淀粉（贺斯胶体：羟已基淀粉（贺斯胶体：羟已基淀粉（贺斯胶体：羟已基淀粉（贺斯6%6%）、白蛋白）、白蛋白）、白蛋白）、白蛋白快速补充血容量快速补充血容量快速补充血容量快速补充血容量n n红细胞：红细胞：红细胞：红细胞：HgHg＜＜＜＜8g8gn n不宜输血，尤其是库存血，加重脏器缺血不宜输血，尤其是库存血，加重脏器缺血不宜输血，尤其是库存血，加重脏器缺血不宜输血，尤其是库存血，加重脏器缺血n n不宜输含糖液体不宜输含糖液体不宜输含糖液体不宜输含糖液体2929救治策略救治策略合理胶体液合理胶体液：：n n容量复苏：树立容量第一观念容量复苏：树立容量第一观念容量复苏：树立容量第一观念容量复苏：树立容量第一观念 晶晶晶晶/ /胶比例合理胶比例合理胶比例合理胶比例合理n n限制输血：因为心功能正常可耐受限制输血：因为心功能正常可耐受限制输血：因为心功能正常可耐受限制输血：因为心功能正常可耐受 正常容量的贫血正常容量的贫血正常容量的贫血正常容量的贫血n n羟已基淀粉扩容比血液好，可提高氧的羟已基淀粉扩容比血液好，可提高氧的羟已基淀粉扩容比血液好，可提高氧的羟已基淀粉扩容比血液好，可提高氧的输送，阻断毛细血管渗漏输送，阻断毛细血管渗漏输送，阻断毛细血管渗漏输送，阻断毛细血管渗漏3030补容应注意事项（补容应注意事项（1 1））n n明明明明确确确确输输输输液液液液目目目目的的的的及及及及适适适适应应应应症症症症，，，，选选选选择择择择好好好好合合合合适的液体制剂、用量及输液滴速。

适的液体制剂、用量及输液滴速适的液体制剂、用量及输液滴速适的液体制剂、用量及输液滴速n n严密监测严密监测严密监测严密监测：：：：n n了了了了解解解解病病病病人人人人基基基基本本本本情情情情况况况况：：：：年年年年龄龄龄龄、、、、体体体体重重重重及及及及心心心心、、、、肾肾肾肾功功功功能能能能状状状状态态态态，，，，有有有有否否否否贫贫贫贫血血血血及及及及其其其其严严严严重程度n n输输输输液液液液中中中中严严严严密密密密观观观观察察察察输输输输液液液液反反反反应应应应特特特特别别别别注注注注意意意意病病病病人人人人的的的的意意意意识识识识、、、、呼呼呼呼吸吸吸吸及及及及脉脉脉脉搏搏搏搏（（（（心心心心率率率率））））变化3131补容应注意事项（补容应注意事项（2 2））n n监测每小时尿量及尿比重，调监测每小时尿量及尿比重，调监测每小时尿量及尿比重，调监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度及输液量节输液速度及输液量节输液速度及输液量节输液速度及输液量n n急性失血性休克补容后应监测急性失血性休克补容后应监测急性失血性休克补容后应监测急性失血性休克补容后应监测血色素（血色素（血色素（血色素（HbHbHbHb））））及红细胞压积及红细胞压积及红细胞压积及红细胞压积（（（（HCTHCTHCTHCT）。

n n如如如如HCT<30%HCT<30%HCT<30%HCT<30%应适当输全血或浓缩应适当输全血或浓缩应适当输全血或浓缩应适当输全血或浓缩红细胞，使红细胞，使红细胞，使红细胞，使HCTHCTHCTHCT保持达保持达保持达保持达30%30%30%30%3232补液试验补液试验方法方法方法方法：：：：0.90.9％％％％NS 250 ml 5~10NS 250 ml 5~10分钟静脉滴注分钟静脉滴注分钟静脉滴注分钟静脉滴注观察观察观察观察：：：：血压血压 CVP 尿量尿量 HR 结论结论↑ ↑ ↑ ↑ 不变不变不变不变 ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足不变不变不变不变 ↑ ↑ ↑ ↑ 不变不变不变不变 ↑ ↑ ↑ ↑ 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 不变不变不变不变 ↑ ↑ ↑ ↑ 急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 3333尿量与休克的关系尿量与休克的关系BPBP　　尿量（尿量（尿量（尿量（h h））））尿比重　　原因　　　尿比重　　原因　　　尿比重　　原因　　　尿比重　　原因　　　处理原则处理原则处理原则处理原则↓↓↓↓ 　　　　＜＜2525ml ml ↑ ↑ ↑ ↑ 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 补容适量给补容适量给补容适量给补容适量给　　　　　　　　　　　肾血供不足　　　　　　　　　　　　肾血供不足　　　　　　　　　　　　肾血供不足　　　　　　　　　　　　肾血供不足　 多巴胺、多巴胺、多巴胺、多巴胺、654654654654－－－－2 2 2 2　　　　正常　＜正常　＜正常　＜正常　＜20202020mlmlmlml　　　　 ↓↓↓↓ 　　　　急性肾衰可能　　　限制入量，急性肾衰可能　　　限制入量，急性肾衰可能　　　限制入量，急性肾衰可能　　　限制入量，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　给利尿合剂量　给利尿合剂量　给利尿合剂量　给利尿合剂量 以出为入以出为入以出为入以出为入正常　正常　正常　正常　≥30≥30≥30≥30mlmlmlml 正常　　休克已纠正　　　维持灌注正常　　休克已纠正　　　维持灌注正常　　休克已纠正　　　维持灌注正常　　休克已纠正　　　维持灌注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　有足够肾血流量　　有足够肾血流量　　有足够肾血流量　　有足够肾血流量　正常正常正常正常＞＞＞＞60606060mlmlmlml 正常　血容量已补足　正常　血容量已补足　正常　血容量已补足　正常　血容量已补足　 纠正休克病因　　　　纠正休克病因　　　　纠正休克病因　　　　纠正休克病因　　　　3434输液量过多或速度过快输液量过多或速度过快的急性并发症的急性并发症n n单纯性血液稀释性贫血单纯性血液稀释性贫血单纯性血液稀释性贫血单纯性血液稀释性贫血n n暂时性低血浆蛋白暂时性低血浆蛋白暂时性低血浆蛋白暂时性低血浆蛋白n n高血容量血液稀释征高血容量血液稀释征高血容量血液稀释征高血容量血液稀释征n n急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰n n外周水肿外周水肿外周水肿外周水肿n n低血浆蛋白低血浆蛋白低血浆蛋白低血浆蛋白n n高排尿量高排尿量高排尿量高排尿量严重者急性肺水肿严重者急性肺水肿3535急性左心衰急性左心衰基础病基础病n n心脏疾患心脏疾患n n肺功能不全肺功能不全n n高龄病人高龄病人n n肾功能不全肾功能不全n n中度以上贫血病人中度以上贫血病人 3636急性左心衰（肺水肿）应急处理急性左心衰（肺水肿）应急处理n n立即停止输液、保留静脉通道。

立即停止输液、保留静脉通道立即停止输液、保留静脉通道立即停止输液、保留静脉通道n n安置病人半卧位、坐位或端坐位安置病人半卧位、坐位或端坐位安置病人半卧位、坐位或端坐位安置病人半卧位、坐位或端坐位n n氧疗n n静注速尿静注速尿静注速尿静注速尿40404040mgmgmgmg、、、、硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油n n肺水肿：静注吗啡肺水肿：静注吗啡肺水肿：静注吗啡肺水肿：静注吗啡3 3 3 3～～～～5 5 5 5mgmgmgmg，，，，15151515分钟可重复分钟可重复分钟可重复分钟可重复n n心率＞心率＞心率＞心率＞120120120120次次次次/ / / /分，可缓慢静注西地兰分，可缓慢静注西地兰分，可缓慢静注西地兰分，可缓慢静注西地兰0.40.40.40.4mgmgmgmgn n重度贫血病人缓慢补充浓缩红细胞　　　　　　　　　重度贫血病人缓慢补充浓缩红细胞　　　　　　　　　重度贫血病人缓慢补充浓缩红细胞　　　　　　　　　重度贫血病人缓慢补充浓缩红细胞　　　　　　　　　因为　因为　因为　因为　DODODODO2 2 2 2=CO=CO=CO=CO× ×1.341.341.341.34× ×HbHbHbHb× ×SaOSaOSaOSaO2 2 2 23737 ⅢⅢ调节周围阻力调节周围阻力 应根据病因相应处理应根据病因相应处理 ∵∵∵∵外周血管阻力（外周血管阻力（外周血管阻力（外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO×80TVR)=(MAP-RAP)/CO×80TVR)=(MAP-RAP)/CO×80TVR)=(MAP-RAP)/CO×80∴∴∴∴当高心排血量时，血压不低时，当高心排血量时，血压不低时，当高心排血量时，血压不低时，当高心排血量时，血压不低时，TVRTVRTVRTVR已下降，已下降，已下降，已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与外周血管阻力与心排血量呈负相关，与外周血管阻力与心排血量呈负相关，与外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌耗氧正相关。

心肌耗氧正相关心肌耗氧正相关心肌耗氧正相关 MAP=1/3SP+2/3DP MAP=1/3SP+2/3DP MAP=1/3SP+2/3DP MAP=1/3SP+2/3DP或或或或=1/3=1/3=1/3=1/3PP+DPPP+DPPP+DPPP+DP3838心功能正常时：心功能正常时：按公式按公式按公式按公式: : : :TUR=MAP/CO.TUR=MAP/CO.TUR=MAP/CO.TUR=MAP/CO. 心排量高，心排量高，心排量高，心排量高，TVR↓TVR↓TVR↓TVR↓，，，，DP↓↓,PP↑.DP↓↓,PP↑.DP↓↓,PP↑.DP↓↓,PP↑. 若若若若MAP<65mmMAP<65mmMAP<65mmMAP<65mm心心心心肌肌肌肌灌灌灌灌注注注注压压压压降降降降低低低低→→→→心心心心排排排排量量量量反而下降所以不宜使用血管扩张反而下降所以不宜使用血管扩张反而下降所以不宜使用血管扩张反而下降所以不宜使用血管扩张剂 因因因因为为为为BPBPBPBP＝＝＝＝CO×SVR,CO×SVR,CO×SVR,CO×SVR,用用用用血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩药药药药，，，，提提提提高外周血管阻力，使高外周血管阻力，使高外周血管阻力，使高外周血管阻力，使MAPMAPMAPMAP≥≥≥≥65mmHg65mmHg65mmHg65mmHg。

保证心肌灌注保证心肌灌注保证心肌灌注保证心肌灌注, , , ,心排量3939常用药常用药n n阿拉明阿拉明：：：：200200～～～～400ug/kg/min400ug/kg/minn n去甲肾上腺素去甲肾上腺素：：：：0.10.1～～～～0.50.5ugug/kg/min/kg/minn n注意：时短、量不宜大，尿量注意：时短、量不宜大，尿量/ /h h，，HRHR、、 R R、、肺部体征肺部体征4040心功能不全时：心功能不全时：机体代偿机体代偿机体代偿机体代偿TVR↑TVR↑TVR↑TVR↑ 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症PaOPaOPaOPaO2 2 2 2<60mmHg(SaO<60mmHg(SaO<60mmHg(SaO<60mmHg(SaO2 2 2 2<90%),TVR↑<90%),TVR↑<90%),TVR↑<90%),TVR↑ ∴∴∴∴提高心排量，需用提高心排量，需用提高心排量，需用提高心排量，需用血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂降低降低降低降低TVRTVRTVRTVR，，，，能取得良好疗效。

能取得良好疗效能取得良好疗效能取得良好疗效 经足量补容后，血流动力学仍未改善，经足量补容后，血流动力学仍未改善，经足量补容后，血流动力学仍未改善，经足量补容后，血流动力学仍未改善，CVP ↑CVP ↑CVP ↑CVP ↑，，，，血压仍未恢复：临床常用阿拉明血压仍未恢复：临床常用阿拉明血压仍未恢复：临床常用阿拉明血压仍未恢复：临床常用阿拉明联用多胺，最好用去甲肾上腺素联用多胺，最好用去甲肾上腺素联用多胺，最好用去甲肾上腺素联用多胺，最好用去甲肾上腺素0.10.10.10.1～～～～0.50.50.50.5ug/kg/minug/kg/minug/kg/minug/kg/min（（（（4 4 4 4～～～～8ug/min)8ug/min)8ug/min)8ug/min)+ + + +硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠1 1 1 1～～～～10101010ug/kg/min(10ug/kg/min(10ug/kg/min(10ug/kg/min(10～～～～40ug/kg/min40ug/kg/min40ug/kg/min40ug/kg/min））））联合静联合静联合静联合静滴。

滴 4141654－－2应用应用n n适应症：适应症：各类休克，尤适用感染性休各类休克，尤适用感染性休各类休克，尤适用感染性休各类休克，尤适用感染性休克克克克n n用法：用法：o.5~1mg/kgo.5~1mg/kg，，，，常用常用常用常用20~4020~40mg/iv q15~30’/mg/iv q15~30’/次，次，次，次，2 2h h内可用内可用内可用内可用8~108~10次 出现莨菪碱化（微循环活跃）出现莨菪碱化（微循环活跃）出现莨菪碱化（微循环活跃）出现莨菪碱化（微循环活跃） 减量维持减量维持减量维持减量维持8~128~12h h 严密观察个体化用药，忌青光眼、严密观察个体化用药，忌青光眼、严密观察个体化用药，忌青光眼、严密观察个体化用药，忌青光眼、前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大4242去甲肾上腺素去甲肾上腺素主要作用：主要作用：正性肌力，直接正性肌力，直接 收缩外周血管收缩外周血管适应症：适应症： 严重低血压，周严重低血压，周 围血管阻力低围血管阻力低 SP<70mmHg用量：用量： 8-30ug/min4343多巴胺多巴胺n n作用：作用：具有三种受体效应具有三种受体效应n n适应症：适应症：SP<90 mmHgSP<90 mmHg（伴（伴肾、脑灌注不足）、肾、脑灌注不足）、HR<120次次/分，无血容量不足分，无血容量不足•复苏后低血压，可与多巴酚丁复苏后低血压，可与多巴酚丁胺并用胺并用•心动过缓伴低血压心动过缓伴低血压（阿托品无效）（阿托品无效）4444多巴胺用法与用量多巴胺用法与用量n n用法用法：：小剂量小剂量小剂量小剂量2-5ug/Kg/min2-5ug/Kg/min 肾反应剂量：改善微循环，肾血肾反应剂量：改善微循环，肾血肾反应剂量：改善微循环，肾血肾反应剂量：改善微循环，肾血 流量流量流量流量↑ ↑ 中剂量中剂量中剂量中剂量5-10ug/Kg/min5-10ug/Kg/min 心反应剂量心反应剂量心反应剂量心反应剂量：：：：COCO↑ ↑，，，，BP BP ↑ ↑ 组织灌流量组织灌流量组织灌流量组织灌流量大剂量大剂量大剂量大剂量：：：：10-20ug/Kg/min10-20ug/Kg/min 血血血血管加压剂量：管加压剂量：管加压剂量：管加压剂量： BP BP ↑ ↑，纠正休克，，纠正休克，，纠正休克，，纠正休克， 脑灌流量脑灌流量脑灌流量脑灌流量↑ ↑4545 1.1.增强心肌收缩力增强心肌收缩力 正性肌力药物的应用：一般不必应用正性肌力药物的应用：一般不必应用正性肌力药物的应用：一般不必应用正性肌力药物的应用：一般不必应用正性肌力药物，尤其低氧血正性肌力药物，尤其低氧血正性肌力药物，尤其低氧血正性肌力药物，尤其低氧血症时，正性肌力药物，明显增加心肌症时，正性肌力药物，明显增加心肌症时，正性肌力药物，明显增加心肌症时，正性肌力药物，明显增加心肌耗氧量，影响心肌代偿功能，除非心耗氧量，影响心肌代偿功能，除非心耗氧量，影响心肌代偿功能，除非心耗氧量，影响心肌代偿功能，除非心率率率率>120>120次次次次/ /分，才用少量西地兰，分，才用少量西地兰，分，才用少量西地兰，分，才用少量西地兰，心率心率心率心率<120<120次次次次/ /分时，心肌收缩力降分时，心肌收缩力降分时，心肌收缩力降分时，心肌收缩力降低多数用多巴胺低多数用多巴胺低多数用多巴胺低多数用多巴胺5~105~10ugug/kg/min/kg/min静滴或多巴酚丁胺。

静滴或多巴酚丁胺静滴或多巴酚丁胺静滴或多巴酚丁胺ⅣⅣ提高心排量（提高心排量（CO↑CO↑））46462保护心肌保护心肌：：：：牢记心泵是生命得以维牢记心泵是生命得以维牢记心泵是生命得以维牢记心泵是生命得以维 保证心肌供氧：心肌对保证心肌供氧：心肌对保证心肌供氧：心肌对保证心肌供氧：心肌对缺氧缺氧缺氧缺氧耐受差耐受差耐受差耐受差, ,尽快纠正低氧血症尽快纠正低氧血症尽快纠正低氧血症尽快纠正低氧血症 控制心率（控制心率（控制心率（控制心率（HRHR），），），），当当当当HR>120HR>120次分，次分，次分，次分，应注意寻找原因应注意寻找原因应注意寻找原因应注意寻找原因；；；；对因治疗对因治疗对因治疗对因治疗；；；；补充血容补充血容补充血容补充血容量、控制感染、降温、补充电解质、量、控制感染、降温、补充电解质、量、控制感染、降温、补充电解质、量、控制感染、降温、补充电解质、纠正酸中毒及注意增加心肌能量等纠正酸中毒及注意增加心肌能量等纠正酸中毒及注意增加心肌能量等纠正酸中毒及注意增加心肌能量等不宜盲目使用控制心率药物不宜盲目使用控制心率药物不宜盲目使用控制心率药物不宜盲目使用控制心率药物。

4747Ⅴ.常见休克应急救治常见休克应急救治n n过敏性休克过敏性休克：过敏原致血管扩张，过敏原致血管扩张，主因是主因是TVR↓TVR↓，，紧急提高紧急提高TVRTVR，，应用血管收缩药：肾上腺素应用血管收缩药：肾上腺素4848 病人在用药或观察中病人在用药或观察中 ↓↓↓↓ 突然躁动、呼吸困难、面色发突然躁动、呼吸困难、面色发突然躁动、呼吸困难、面色发突然躁动、呼吸困难、面色发 绀或苍白、头晕、心悸、胸闷绀或苍白、头晕、心悸、胸闷绀或苍白、头晕、心悸、胸闷绀或苍白、头晕、心悸、胸闷 ↓↓↓↓ 急性喉头水肿急性喉头水肿急性喉头水肿急性喉头水肿←←←←药物过敏药物过敏药物过敏药物过敏→→→→过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 ↑↑↑↑ 目击者目击者目击者目击者 ↓ ↓ 立即停止用药立即停止用药立即停止用药立即停止用药、、、、 呼救、就地抢救呼救、就地抢救呼救、就地抢救呼救、就地抢救4949抢救抢救立即就地安置病人平卧、给氧立即就地安置病人平卧、给氧立即就地安置病人平卧、给氧立即就地安置病人平卧、给氧迅速阻断过敏原继续进入体内迅速阻断过敏原继续进入体内迅速阻断过敏原继续进入体内迅速阻断过敏原继续进入体内立即除去输液管，保留针头立即除去输液管，保留针头立即除去输液管，保留针头立即除去输液管，保留针头接生理盐水开通静脉通道接生理盐水开通静脉通道接生理盐水开通静脉通道接生理盐水开通静脉通道肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素0.30.3～～～～0.5mg iv 0.5mg iv ststNS 20ml iv NS 20ml iv stst甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙250mg250mg或地塞米松或地塞米松或地塞米松或地塞米松10mg10mg加入加入加入加入NS20ml iv NS20ml iv stst5050监测生命体征、心电监测生命体征、心电n n若若若若SP<90mmHgSP<90mmHgn n去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素2mg2mg加入加入加入加入NSNS补液中，滴补液中，滴补液中，滴补液中，滴速速速速4 4～～～～8ug/min8ug/min，维持，维持，维持，维持SP100HgSP100Hgn n若若若若SP>90mmHgSP>90mmHgn n维生素维生素维生素维生素C1gC1g加入液中滴继续观察加入液中滴继续观察加入液中滴继续观察加入液中滴继续观察n n暂停一切静脉给药暂停一切静脉给药暂停一切静脉给药暂停一切静脉给药5151急性喉头水肿的抢救急性喉头水肿的抢救立即就地安置病人平卧、给氧立即就地安置病人平卧、给氧立即就地安置病人平卧、给氧立即就地安置病人平卧、给氧迅速阻断过敏原继续进入体内迅速阻断过敏原继续进入体内迅速阻断过敏原继续进入体内迅速阻断过敏原继续进入体内立即除去输液管，保留针头立即除去输液管，保留针头立即除去输液管，保留针头立即除去输液管，保留针头接生理盐水开放静脉通道接生理盐水开放静脉通道接生理盐水开放静脉通道接生理盐水开放静脉通道肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素1mg1mg＋＋＋＋ＮＳ３ＮＳ３ＮＳ３ＮＳ３mlml 雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入 stst，同时肾上腺素，同时肾上腺素，同时肾上腺素，同时肾上腺素0.5mg 0.5mg 皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙250mg250mg或地塞米松或地塞米松或地塞米松或地塞米松10mg10mg加入加入加入加入NS20ml iv NS20ml iv stst5252急性喉头水肿的抢救急性喉头水肿的抢救迅速盲插小气管导管入气管或环甲膜穿刺，迅速盲插小气管导管入气管或环甲膜穿刺，迅速盲插小气管导管入气管或环甲膜穿刺，迅速盲插小气管导管入气管或环甲膜穿刺，必要时气管切开，用可必特溶液必要时气管切开，用可必特溶液必要时气管切开，用可必特溶液必要时气管切开，用可必特溶液2.5ml2.5ml＋＋＋＋NS 3mlNS 3ml雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入⒋⒋⒋⒋监测血氧饱和度，必要时人工通气监测血氧饱和度，必要时人工通气监测血氧饱和度，必要时人工通气监测血氧饱和度，必要时人工通气5353预防预防n n仔细了解药物过敏史仔细了解药物过敏史n n静脉给药应掌握指征静脉给药应掌握指征n n静脉给药应备齐抢救药械静脉给药应备齐抢救药械5454感染性休克认识与救治新进展感染性休克认识与救治新进展流行病学流行病学ⅠⅠ已是全球性主要健康问题已是全球性主要健康问题已是全球性主要健康问题已是全球性主要健康问题n n0202年年年年“ “巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言” ”n n呼吁全球医务人员战胜呼吁全球医务人员战胜呼吁全球医务人员战胜呼吁全球医务人员战胜SepsisSepsisn n目标目标目标目标5 5年内把年内把年内把年内把SepsisSepsis死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低25%25%5555流行病学流行病学ⅡⅡ发病率：发病率：n n全球发病率全球发病率全球发病率全球发病率3%3%n n全球年发病大于全球年发病大于全球年发病大于全球年发病大于18001800万例万例万例万例n n过去十年增加过去十年增加过去十年增加过去十年增加139%139%n n预计每年上升预计每年上升预计每年上升预计每年上升1 1。

5%~8%5%~8%增加增加增加增加5656流行病学流行病学ⅢⅢ死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：n nServe SepsisServe Sepsis病死率病死率病死率病死率30~40%30~40%n nSepsis Shock 50~70%Sepsis Shock 50~70%n n是急诊科与非是急诊科与非是急诊科与非是急诊科与非CCUCCU的的的的ICUICU里主要的死亡原因里主要的死亡原因里主要的死亡原因里主要的死亡原因n n每天全球约每天全球约每天全球约每天全球约14001400人死于人死于人死于人死于SepsisSepsisn n欧洲每年欧洲每年欧洲每年欧洲每年135000135000人死于人死于人死于人死于SepsisSepsisn n美国每年美国每年美国每年美国每年215000215000人死于人死于人死于人死于SepsisSepsisn n死因第十位非死因第十位非死因第十位非死因第十位非CCUCCU里里里里ICUICU死因死因死因死因1 1位位位位n n约约约约50%50%在在在在2828天内死亡天内死亡天内死亡天内死亡5757流行病学流行病学ⅣⅣ预计呈上升趋势预计呈上升趋势:n n人口老龄化人口老龄化人口老龄化人口老龄化n n介入治疗及有创监测增多介入治疗及有创监测增多介入治疗及有创监测增多介入治疗及有创监测增多n n抗菌素滥用耐药菌增多抗菌素滥用耐药菌增多抗菌素滥用耐药菌增多抗菌素滥用耐药菌增多n n免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下、、、、肿瘤化放疗肿瘤化放疗肿瘤化放疗肿瘤化放疗、、、、免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用n n漏诊与晚期识别导致高死亡率漏诊与晚期识别导致高死亡率漏诊与晚期识别导致高死亡率漏诊与晚期识别导致高死亡率5858病理生理新认识病理生理新认识ⅠⅠ损伤或感染损伤或感染血管内皮损伤血管内皮损伤炎症反应炎症反应↑组织因子表达组织因子表达凝血酶产生血液凝血酶产生血液凝固系统激活凝固系统激活器官功能紊乱器官功能紊乱死亡死亡凝血凝血↑纤溶纤溶↓微血栓形成微血栓形成5959病理生理新认识病理生理新认识ⅡⅡ内皮损伤促使凝血机制失衡内皮损伤促使凝血机制失衡:n n导致多脏衰起关键性作用导致多脏衰起关键性作用导致多脏衰起关键性作用导致多脏衰起关键性作用n n表现为凝血和微血栓形成表现为凝血和微血栓形成表现为凝血和微血栓形成表现为凝血和微血栓形成n n→→→→器官功能障碍和死亡的原发因素器官功能障碍和死亡的原发因素器官功能障碍和死亡的原发因素器官功能障碍和死亡的原发因素n n动因动因动因动因→→→→炎症损伤凝血炎症损伤凝血炎症损伤凝血炎症损伤凝血↑↑↑↑纤溶纤溶纤溶纤溶↓→↓→↓→↓→微血栓微血栓微血栓微血栓形成形成形成形成→→→→组织灌注组织灌注组织灌注组织灌注↓→↓→↓→↓→器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭6060诊断感染早期诊断感染早期DIC分子标记物分子标记物凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶——抗凝血酶（抗凝血酶（抗凝血酶（抗凝血酶（TATTAT））））PLT<12PLT<12万万万万/ /ululTAT>10ng/mlTAT>10ng/ml90%90%病人并发病人并发病人并发病人并发DICDICTAT<8ng/ulTAT<8ng/ul95%95%病人无并发病人无并发病人无并发病人无并发DICDIC6161急诊急诊DIC诊断新标准诊断新标准n n病人病人病人病人SIRSSIRS阳性项目阳性项目阳性项目阳性项目>3>3n n1212万万万万/ /ulul＜＜＜＜PLTPLT＞＞＞＞8 8万万万万/ /ulul 或或或或24hr24hr↓ ↓30%30%n nPTPT比值＞比值＞比值＞比值＞1.2 PT1.2 PT活性＜活性＜活性＜活性＜65%65%n nFGFG＜＜＜＜350mg%350mg%n n TAT TAT＞＞＞＞10ug/ml10ug/ml6262SIRSn n机体对损伤的全身性反应机体对损伤的全身性反应n n诊断条件：诊断条件：•T>38.3T>38.3℃℃℃℃或或或或<36<36℃℃℃℃•HR>90HR>90次次次次/ /分分分分•R>20R>20次次次次/ /分或分或分或分或PaCOPaCO2 2<32mmHg<32mmHg•WBC>12×10WBC>12×109 9或或或或<4×10<4×109 9•杆状细胞杆状细胞杆状细胞杆状细胞>10>10％％％％6363救治策略救治策略ⅠⅠ早期合理抗生素：早期合理抗生素：n n选择合适抗生素早期使用选择合适抗生素早期使用选择合适抗生素早期使用选择合适抗生素早期使用n n死亡率与抗生素经验用药正相关死亡率与抗生素经验用药正相关死亡率与抗生素经验用药正相关死亡率与抗生素经验用药正相关n n联合用药：广谱协同作用联合用药：广谱协同作用联合用药：广谱协同作用联合用药：广谱协同作用↑↑↑↑ 耐药性耐药性耐药性耐药性↓↓↓↓剂量相关毒性剂量相关毒性剂量相关毒性剂量相关毒性↓↓↓↓ 对多重感染控制效果对多重感染控制效果对多重感染控制效果对多重感染控制效果↑↑↑↑6464救治策略救治策略ⅡⅡ处置凝血过程：处置凝血过程：处置凝血过程：处置凝血过程：n n采用组织因子途径抑制剂采用组织因子途径抑制剂采用组织因子途径抑制剂采用组织因子途径抑制剂n n抗凝血酶均不满意抗凝血酶均不满意抗凝血酶均不满意抗凝血酶均不满意药物：药物：药物：药物：n n目前唯一有益的及时适量应用重组人体目前唯一有益的及时适量应用重组人体目前唯一有益的及时适量应用重组人体目前唯一有益的及时适量应用重组人体活性蛋白活性蛋白活性蛋白活性蛋白C C 用法；用法；用法；用法；24ug/kg.hr24ug/kg.hr，持续，持续，持续，持续q6hrq6hr6565救治策略救治策略ⅢⅢ其它常规措施：其它常规措施：n n应用适量新鲜冷冻血浆（应用适量新鲜冷冻血浆（应用适量新鲜冷冻血浆（应用适量新鲜冷冻血浆（FFDFFD），），），），纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常n n给予预防深静脉血栓给予预防深静脉血栓给予预防深静脉血栓给予预防深静脉血栓n n预防消化道应激性溃疡预防消化道应激性溃疡预防消化道应激性溃疡预防消化道应激性溃疡6666救治策略救治策略ⅣⅣ支持疗法：支持疗法：n n通气：氧疗、机械通气通气：氧疗、机械通气通气：氧疗、机械通气通气：氧疗、机械通气n n糖皮质激素应用：糖皮质激素应用：糖皮质激素应用：糖皮质激素应用： 8 8小时内应用，疗程小时内应用，疗程小时内应用，疗程小时内应用，疗程7 7天可改善预后天可改善预后天可改善预后天可改善预后n n加压药物应用：加压药物应用：加压药物应用：加压药物应用： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可提高冠脉脑肾灌注压可提高冠脉脑肾灌注压可提高冠脉脑肾灌注压可提高冠脉脑肾灌注压未证明有改善生存未证明有改善生存未证明有改善生存未证明有改善生存 率率率率6767救治策略救治策略ⅤⅤ严格控制血糖：严格控制血糖：n n当病人生命体征初步稳定应尽快维持血当病人生命体征初步稳定应尽快维持血当病人生命体征初步稳定应尽快维持血当病人生命体征初步稳定应尽快维持血糖＜糖＜糖＜糖＜150ug%(8.3mmol/l)150ug%(8.3mmol/l)n n应用胰岛素疗法可改善预后应用胰岛素疗法可改善预后应用胰岛素疗法可改善预后应用胰岛素疗法可改善预后n n维持血糖维持血糖维持血糖维持血糖≤≤110ug%110ug%可降低病死率可降低病死率可降低病死率可降低病死率6868小结小结n n感染性休克是描述性定义，早期体征症状欠感染性休克是描述性定义，早期体征症状欠感染性休克是描述性定义，早期体征症状欠感染性休克是描述性定义，早期体征症状欠准确准确准确准确, ,应结合化验诊断应结合化验诊断应结合化验诊断应结合化验诊断, ,并由血液动力学监测并由血液动力学监测并由血液动力学监测并由血液动力学监测确诊确诊确诊确诊n n目前唯一确切降低死亡率是重组人体活性蛋目前唯一确切降低死亡率是重组人体活性蛋目前唯一确切降低死亡率是重组人体活性蛋目前唯一确切降低死亡率是重组人体活性蛋白白白白C Cn n糖皮质素应用可改善预后（替代非药理剂糖皮质素应用可改善预后（替代非药理剂糖皮质素应用可改善预后（替代非药理剂糖皮质素应用可改善预后（替代非药理剂量）量）量）量）n n避免高血糖适时使用胰岛素避免高血糖适时使用胰岛素避免高血糖适时使用胰岛素避免高血糖适时使用胰岛素n n对心血管支持重视液体治疗适量、晶胶比例对心血管支持重视液体治疗适量、晶胶比例对心血管支持重视液体治疗适量、晶胶比例对心血管支持重视液体治疗适量、晶胶比例恰当至关重要恰当至关重要恰当至关重要恰当至关重要6969思考与互动思考与互动n n患者静滴抗生素药物时突然晕倒摸不患者静滴抗生素药物时突然晕倒摸不到脉搏，如何抢救到脉搏，如何抢救?n n休克基本病生理是什么休克基本病生理是什么?n n哪些休克是血管扩张引起的哪些休克是血管扩张引起的?n n休克早期主要表现休克早期主要表现?n n哪种休克抢救首先用血管收缩药哪种休克抢救首先用血管收缩药?7070思考与互动思考与互动n n接诊病人时接诊病人时接诊病人时接诊病人时SP<90mmhgSP<90mmhg可能有哪些病？可能有哪些病？可能有哪些病？可能有哪些病？n n病人心率加快病人心率加快病人心率加快病人心率加快>100>100次次次次/ /分，可能有哪些疾病？分，可能有哪些疾病？分，可能有哪些疾病？分，可能有哪些疾病？n n发热病人哪些指标提示感染性休克？发热病人哪些指标提示感染性休克？发热病人哪些指标提示感染性休克？发热病人哪些指标提示感染性休克？n n基层医院观察哪些指标预防基层医院观察哪些指标预防基层医院观察哪些指标预防基层医院观察哪些指标预防MODSMODS？？？？n n哪类休克需使用血管扩张剂？哪类休克需使用血管扩张剂？哪类休克需使用血管扩张剂？哪类休克需使用血管扩张剂？n n休克病人何时使用碳酸氢钠？休克病人何时使用碳酸氢钠？休克病人何时使用碳酸氢钠？休克病人何时使用碳酸氢钠？n n休克病人应用抗生素及糖皮质激素原则？休克病人应用抗生素及糖皮质激素原则？休克病人应用抗生素及糖皮质激素原则？休克病人应用抗生素及糖皮质激素原则？n n观察哪些指标可早期发现观察哪些指标可早期发现观察哪些指标可早期发现观察哪些指标可早期发现DICDIC？？？？7171Thank You！7272休克休克诊断与救治中的几个问题诊断与救治中的几个问题1 1、在抗休克治疗的同时，应尽早对、在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断引起休克的病因作出正确的判断2 2、应重视休克的早期体征、应重视休克的早期体征，，，，特别是病特别是病特别是病特别是病人出现无法解释的心率加速，呼吸急人出现无法解释的心率加速，呼吸急人出现无法解释的心率加速，呼吸急人出现无法解释的心率加速，呼吸急促，表情紧张，尿量减少等应想到早促，表情紧张，尿量减少等应想到早促，表情紧张，尿量减少等应想到早促，表情紧张，尿量减少等应想到早期休克的可能。

期休克的可能期休克的可能期休克的可能7373休克休克诊断与救治中的几个问题诊断与救治中的几个问题1 1、在抗休克治疗的同时，应尽早对、在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断引起休克的病因作出正确的判断2 2、应重视休克的早期体征、应重视休克的早期体征，，，，特别是病特别是病特别是病特别是病人出现无法解释的心率加速，呼吸急人出现无法解释的心率加速，呼吸急人出现无法解释的心率加速，呼吸急人出现无法解释的心率加速，呼吸急促，表情紧张，尿量减少等应想到早促，表情紧张，尿量减少等应想到早促，表情紧张，尿量减少等应想到早促，表情紧张，尿量减少等应想到早期休克的可能期休克的可能期休克的可能期休克的可能7474　　　　　　　　血血压压降降低低不不是是休休克克的的同同义义词词，，因因为为血血压压维维持持三三要要素素：：血血容容量量（（Q Q））、、心心排排量量（（COCO））及及外外周周血血管管阻阻力力（（TVRTVR）），，只只有有根根据据临临床床情情况况调调节节这这三三者者，，保保证证组组织织器器官官的灌注3 3、血压在诊断休克与复苏的意义、血压在诊断休克与复苏的意义7575　肺：呼吸频率、　肺：呼吸频率、　肺：呼吸频率、　肺：呼吸频率、SaOSaOSaOSaO2 2 2 2、、、、血气血气血气血气　心：心率、心律、　心：心率、心律、　心：心率、心律、　心：心率、心律、CVPCVPCVPCVP　肾：尿量、比重、　肾：尿量、比重、　肾：尿量、比重、　肾：尿量、比重、CrCrCrCr、、、、BUNBUNBUNBUN　肝：肝功十项　肝：肝功十项　肝：肝功十项　肝：肝功十项　血液：　血液：　血液：　血液：RBCRBCRBCRBC、、、、APTTAPTTAPTTAPTT、、、、PTPTPTPT、、、、FbgFbgFbgFbg　胃肠：　胃肠：　胃肠：　胃肠：PHPHPHPH测定、乳酸测定测定、乳酸测定测定、乳酸测定测定、乳酸测定4、要提高对早期要提高对早期MSOFMSOF的认识和监测的认识和监测76765 5 5 5、血管活性药物的应用：早期应禁止使用、血管活性药物的应用：早期应禁止使用、血管活性药物的应用：早期应禁止使用、血管活性药物的应用：早期应禁止使用1 1））如如病病人人休休克克已已相相当当严严重重，，血血压压测测不不到到，，躁躁动动不不安安，，现现场场无无扩扩容容液液体体或或短短时时间间扩扩容容来来不不及及，，可可用用去去甲甲肾肾上上腺腺素素，，使使血血压压升升至至8080mmHgmmHg，，争争取取在在2020分分钟钟尽尽快扩容使休克缓解。

快扩容使休克缓解2 2）适时应用血管解痉剂：多巴胺、立其丁、）适时应用血管解痉剂：多巴胺、立其丁、654654－－2 23 3））经经足足量量补补容容或或超超量量补补容容后后，，血血流流动动力力学学仍仍未未改改善善，，CVP↑CVP↑，，血血压压仍仍未未恢恢复复，，可可考考虑虑去去甲甲肾肾上上腺腺素素0.10.1－－0.50.5ugug/kg/min/kg/min＋＋硝硝普普钠钠1 1－－1010ugug/kg/min/kg/min联联合合静静滴滴4 4）正性肌力药物西地兰的应用）正性肌力药物西地兰的应用: :要有明确的适应症要有明确的适应症7777 早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊乱　轻度酸中毒，有利　轻度酸中毒，有利　轻度酸中毒，有利　轻度酸中毒，有利HbOHbOHbOHbO解离曲线的右移，解离曲线的右移，解离曲线的右移，解离曲线的右移，不主张盲目早期补碱，以免影响治疗效不主张盲目早期补碱，以免影响治疗效不主张盲目早期补碱，以免影响治疗效不主张盲目早期补碱，以免影响治疗效果。

果原则：原则：原则：原则：去除病因、纠正休克、纠酸不过于去除病因、纠正休克、纠酸不过于去除病因、纠正休克、纠酸不过于去除病因、纠正休克、纠酸不过于积极、保持良好通气和足够尿量，依据积极、保持良好通气和足够尿量，依据积极、保持良好通气和足够尿量，依据积极、保持良好通气和足够尿量，依据血气分析调整碳酸氢钠的用量血气分析调整碳酸氢钠的用量血气分析调整碳酸氢钠的用量血气分析调整碳酸氢钠的用量6 6、纠正酸中毒：碳酸氢钠应适量适时、纠正酸中毒：碳酸氢钠应适量适时78787 7、抗生素：、抗生素：感染性休克感染性休克原则原则：重锤猛击：重锤猛击对失血性休克不作常规应用对失血性休克不作常规应用7979休克时血流动力学变化特点休克时血流动力学变化特点（感染性休克）（感染性休克）1.前负荷下降前负荷下降（（1 1）血容量相对不足）血容量相对不足）血容量相对不足）血容量相对不足正常血流微小动脉正常血流微小动脉正常血流微小动脉正常血流微小动脉-→-→毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管-→-→微小静微小静微小静微小静脉（脉（脉（脉（20%20%开放其灌注量占全身血容量开放其灌注量占全身血容量开放其灌注量占全身血容量开放其灌注量占全身血容量5—5—10%10%）））） 循环灌注量循环灌注量循环灌注量循环灌注量= =血压血压血压血压× ×（血管内径）（血管内径）（血管内径）（血管内径）4 4所以其内径扩大一倍即灌注量扩大所以其内径扩大一倍即灌注量扩大所以其内径扩大一倍即灌注量扩大所以其内径扩大一倍即灌注量扩大1616倍倍倍倍8080 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多 ↓↓小动脉收缩小动脉收缩小动脉收缩小动脉收缩 SVRSVR↑ ↑ BP BP↑ ↑（（（（AA→→VV无做功）无做功）无做功）无做功） ↓↓ 毛细血管血流毛细血管血流毛细血管血流毛细血管血流↓↓↓↓ ↓↓ 组织缺氧，细胞无氧代谢组织缺氧，细胞无氧代谢组织缺氧，细胞无氧代谢组织缺氧，细胞无氧代谢 ↓↓ 广泛毛细血管扩张（广泛毛细血管扩张（广泛毛细血管扩张（广泛毛细血管扩张（SVRSVR↓ ↓）））） ↓↓ 血流大量淤滞血流大量淤滞血流大量淤滞血流大量淤滞 ↓↓ 回心血量回心血量回心血量回心血量↓↓↓↓（（（（CVPCVP↓ ↓，，，，PAWPPAWP↓ ↓，，，， CO CO↓ ↓），），），），SVRSVR↑ ↑ 扩容增加回心血量扩容增加回心血量扩容增加回心血量扩容增加回心血量→→→→COCO↑ ↑SVRSVR↓ ↓血压血压↓器官损伤器官损伤ARDS ARF DIC MOF8181（（2））容量绝对不足：容量绝对不足： 炎症生化介质释放，组织缺氧炎症生化介质释放，组织缺氧炎症生化介质释放，组织缺氧炎症生化介质释放，组织缺氧 ↓ ↓触发（内皮细胞损伤触发（内皮细胞损伤触发（内皮细胞损伤触发（内皮细胞损伤 , ,Fn Fn ）））） 血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高→→毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏 ↓ ↓ 水，血浆蛋白水，血浆蛋白水，血浆蛋白水，血浆蛋白→→第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙 ↓ ↓ 外周水肿，外周水肿，外周水肿，外周水肿，HCT↑,HB↑HCT↑,HB↑顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压 ↓ ↓ 外周水肿持续发展，肺水肿，内脏器外周水肿持续发展，肺水肿，内脏器外周水肿持续发展，肺水肿，内脏器外周水肿持续发展，肺水肿，内脏器官水肿血容量官水肿血容量官水肿血容量官水肿血容量↓↓↓↓，，，，顽固休克顽固休克顽固休克顽固休克→→MOFMOF8282早期阻断早期阻断n n综合措施综合措施n n大量皮质激素大量皮质激素n n大量大量654－－2n n提高胶体渗透压提高胶体渗透压83832.心肌收缩力变化心肌收缩力变化感染介质释放：TNF, IL-1,IL-2,IL-6 ,NO,可直接控制心肌收缩力↓（右心先受累）右心功能依赖右心后负荷，肺动脉压力→肺循环阻力↑。

右心射血↓，右心功能受损→左心功能受损→全心功能不全84843.后负荷变化后负荷变化∵∵感染性休克病人感染性休克病人SVR↓而而BP＝＝CO×SVR∴∴SVR↑去甲肾上腺素临床研究去甲肾上腺素临床研究 SVR↑，，BP↑，，不不影响影响CO与尿量与尿量注意注意：心功能正常：心功能正常 足够前负荷足够前负荷 严密观察心、肺、肾严密观察心、肺、肾 时间短，剂量愈小愈好时间短，剂量愈小愈好 4μg/min,不大于不大于30 μg/min利：利：利：利：BP↑BP↑弊：弊：弊：弊：CO↓CO↓，，，，肾灌注肾灌注肾灌注肾灌注↓ ↓8585。