TIA—一把脑组织的双刃剑.ppt

TIA—一把脑组织的双刃剑目  录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 双刃剑•两面都有刃的剑，用来形容事情的双重影响性，既有利也有弊•比如当年的计划生育就是双刃剑，好处是控制了人口过快增长，弊端是多年后将造成人口老龄化•TIA做为脑组织的双刃剑，即损害又保护TIA提出40年的巨变u传统观点认为：–TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”–TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发u研究表明： TIA出现脑卒中的风险高于脑梗死复发　急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10~20%）脑梗死90天内±4%（2~7%）TIA是紧急且严重的事件uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高–90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%–TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视目  录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 TIA的概念—传统的 2002年以前uTIA定义–突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，–持续时间不超过24h，–且排除非血管源性原因，u理论基础–基于“时间和临床”TIA的概念—现代的2002年以后uTIA新定义–由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，–典型临床症状持续不超过1h, –在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”–24h内的TIA大部分患者的症状持续时间不超过1h，–超过1h者在24h内可以恢复的几率很小，–部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。

TIA新概念的意义u把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理u同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准新旧TIA概念的比较 基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致专家共识建议uTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段短暂缺血造成持续性损害）u建议在有条件的医院，尽可能采用新概念—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治 目  录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 发病机制uTIA主要病因与发病机制常分为1.血流动力学型2.微栓塞型①心源性栓塞②动脉-动脉源性栓塞血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。

u在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶或移动，即会出现TIAu在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的微栓塞型机制-心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变发生机制低灌注栓子阻塞血管后自溶专家共识建议uTIA是一个综合征不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断u建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型目  录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 临床评价1.积极评价危险分层（TIA的评估）2.高危患者尽早收入院 （住院指征）3.新发TIA患者处理流程 （临床路径）4.尽早完善各项相关检查（定性，机制）5.全面的检查及评估（六项评估）TIA的风险评估uTIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8% ,其中的50%发生于24小时内 。

u常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上1.ABCD评分2.ABCD2评分3.ABCDI评分ABCD评分TIA的临床特征得分A  年龄>60 岁 1B血压（mmHg） SBP >140 或 DBP>90 1C临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1D临床症状持续时间　  >60 min210-59 min 1最终评分最终评分 0-6Reuters Health 2005.6.24 ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10% — 9.10%5分11.10% — 12.10%6分23.80% — 31.40%Reuters Health 2005.6.24 ABCD2评分 TIA的临床特征得分A  年龄>60 岁 1B血压（mmHg）SBP >140 或 DBP>90 1C临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间　  >60 min210-59 min 1D糖尿病有1评分评分 0-7：：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危 （6~7分）8.1%中危 （4~5分）4.1%低危 （3~0分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 住院指征下列TIA在发病24～48h内必须住院1.初发TIA患者2.进展型TIA患者3.症状持续时间>1h4.症状性颈内动脉狭窄>50％5.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态7.ABCD评分或ABCD2评分高危者新发TIA患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症1.定期生命体征检查，尤其注意血压和心律2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR5.头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检查 u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。

uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）u若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗 全面的检查及评估 1.一般检查2.血管检查3.侧支循环代偿及脑血流储备评估4.不稳定斑块的检查5.心脏评估6.根据病史做其他进一步检查一般检查1.心电图2.全血细胞计数3.血电解质4.肾功能5.快速血糖6.血脂测定血管检查u应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病u颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估侧支循环代偿及脑血流储备评估u通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要1.DSA2.CTP3.TCD不稳定斑块的检查u不稳定斑块是动脉栓子的重要来源1.颈部血管超声2.颈部血管内超声3.颈部血管MRI4.TCD微栓子监测u上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价心脏评估u心脏评估指征1.怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者u心脏检查方法1.经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（TEE）u可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。

特殊病史可疑TIA患者的评价  病史 提示 检查产后或脱水状态下头痛 静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体 发 热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤特殊病史可疑TIA患者的评价  病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 　高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图特殊病史可疑TIA患者的评价  病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血 （PCI）考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 特殊病史可疑TIA患者的评价  病史提示检查　脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术 无明显卒中 危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查治疗决策u治疗原则：Ø针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 u治疗方法：l内科治疗Ø心源性栓塞性TIA – 抗凝Ø动脉-动脉栓塞性TIA – PASØ血流动力学性TIA – 管理血压 + PASØ中医药干预—调营卫，和气血,通经络（即疏其血气，令其调达，而致和平-脑心通）l外科手术及血管内治疗 Ø手术适应症Ø手术方式：CEA或CAS 中医学对血管病的认识•黄帝曰：其浮气之不循经者，为卫气;其精气之行于经者，为营气。

阴阳相随，外内相贯，如环之无端 •血管和血液的关系与营血的关系和功能相通•神经体液调节下血管舒缩功能与卫气的功能相类•营卫功能失调，气血不和是大血管、小血管病变的共同机制•益气活血，化瘀通络，调和营卫是治疗血管病的主要途径-脑心通选择是明智的脑心通的临床试验结果•脑心通胶囊对“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血浆粘度、还原粘度、血小板粘附率均有显著降低作用;可抑制ADP诱导的血小板聚集;可明显抑制血栓形成，且有一事实上的量效关系;可明显增加脑血流量，明显降低脑血管阻力，明显延长凝血时间•临床证明：早期应用减少TIA的发作频率，改善TIA的远期预后 治疗决策—心源性栓塞性TIAu持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 – 3.0)u对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)u窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病[EF<20%]治疗决策—非心源性栓塞性TIAu不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。

u常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效治疗决策—动脉-动脉栓塞性TIA1.抗血小板聚集2.稳定斑块3.强化降脂治疗4.化浊通络和血u建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)1.阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）2.他汀类药物（不设立目标值）3.普罗布考（0.25-0.5g bid）治疗决策—血流动力学性TIA1.抗血小板聚集、降脂治疗2.血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗3.有条件可以考虑血管内或外科治疗4.在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下治疗决策—其他u血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物u尽管TIA症状迅速恢复，但预后并不良，且tPA溶栓后症状性出血的风险较小（2%），溶栓总体获益并不低于中重度卒中因此，对于TIA（包括小卒中）患者不应轻易的将其作为tPA溶栓的排除人群，需要进一步研究 u加强对TIA各种危险因素的控制颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u手术适应症1.新发TIA（6个月内）2.同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）3.年龄在40～75岁（预期寿命＞5年 ）4.有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率<6%）u建议行CEA或CAS颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u手术相对适应症1.新发缺血性卒中或TIA2.同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）3.发作时症状严重或最佳内科治疗无效者4.其具体情况（年龄、性别、合并疾病）u建议行CEA或CAS。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架术(CAS)孰优孰劣？ 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗1.TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行2.症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内外搭桥手术3.狭窄程度<50%时不适合行CEA椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术u适应症：1.经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作2.血流动力学性严重（狭窄率>70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄3.有条件的医院u可考虑行CAS 关于TIA联合双抗治疗•发病24小时内ABCD2≥4，联合21天，之后单用•发病30天内伴有sICAS（70-99%）者，双抗90天，之后单用•6M内合并主动脉弓斑块者（ ≥ 4mm）或移动血栓/斑块，建议双抗不超过3m.2013ARCH研究，C级推荐•7D内sICAS ，TCD显示存在微栓子，动脉到动脉的栓塞，7天双抗，2级证据B级推荐•阿司匹林临床抵抗合并糖尿病等高危因素拟过渡到氯吡格雷、双抗等待药物起效，5-7天换药期关于预后—TIA与缺血性脑卒中•不同部位的TIA患者预后不同：    1、大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70%预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。

    2、椎基底动脉系统的TIA发生脑梗死的比例相对较少TIA发作持续时间与后继脑梗死预后发作持续时间与后继脑梗死预后有一定关系有一定关系•TIA持续时间在10-20分钟的脑梗死患者与无TIA的脑梗死患者的预后有显著性差异；•在每一机制的范畴内，TIA的持续时间越长，预示再发脑梗死的风险越大•TIA患者潜在的发病机制是比症状的持续时间更关键的预后决定因素，TIA具有神经保护作用•TIA具有神经保护作用，可改善后继脑梗死患者预后，表现为后继脑梗死患者神经功能缺损程度轻，恢复易，死亡率低•TIA发作次数与神经保护作用具有一定关系，有过2次或3次TIA发作史的患者较只有1次或超过3次TIA的预后要好•TIA 的神经保护作用可以通过调和阴阳，疏涤气血，化瘀通络的中药来调控谢 谢。