药品突发性群体不良事件的调查与处理课件.ppt

紧急、突发事件的调查与处理浙江省药品不良反应监测中心浙江省药品不良反应监测中心药品突发性群体不良事件的调查与处理典型案例介绍假药：假药： ““齐二药齐二药””事件（二甘醇）事件（二甘醇）药品突发性群体不良事件的调查与处理n2006年4月底，广州中山三院传染病科先后出现6例急性肾功能衰竭，高度怀疑与亮菌甲素有关n5月11日，黑龙江省药检所检所报告，该批号10ml、2ml品种未检出丙二醇，而含有相应浓度的二甘醇 确定为假药确定为假药药品突发性群体不良事件的调查与处理千手观音背后的忧伤故事千手观音背后的忧伤故事★右图为中国残疾人艺术团表演的舞蹈千手观音★参加这个舞蹈表演的全部都是聋哑演员★“千手观音”21位演员中18人因药致聋药品突发性群体不良事件的调查与处理反应停事件反应停事件 据统计，在1956～1963年17个国家中发现海豹畸形儿有1万 余 例 ，其中德国 6000多 例 ， 日 本1 0 0 0多例药品突发性群体不良事件的调查与处理龙胆泻肝丸龙胆泻肝丸—肾衰肾衰n透析（1人） 500500元元×(2×(2～～3)3)次次/ /周周×52×52周周/ /年年 = 5.2= 5.2～～7.87.8万元万元/ /年年n换肾（1人） 5 5万元手术万元手术+15+15万抗排异药万抗排异药 = = 20 20万万/5/5年年n北大医院（130人） 透析透析 = 676= 676～～10141014万元万元/ /年年 换肾换肾 = 2600= 2600万万/5/5年（年（520520万万/ /年）年）药品突发性群体不良事件的调查与处理需要思考的问题n如何及时发现类似事件？n发生地省中心应该开展哪些工作？n企业所在地省中心应该开展哪些工作？n各级监测机构应该进行哪些工作？n紧急信息如何加快沟通？n监测机构需要怎样的技术支持？药品突发性群体不良事件的调查与处理药品不良反应报告和监测管理办法n明确要求： 药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应，应立即向所在地的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局、卫生厅（局）以及药品不良反应监测中心报告。

省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局应立即会同同级卫生厅（局）组织调查核实，并向国家食品药品监督管理局、卫生部和国家药品不良反应监测中心报告药品突发性群体不良事件的调查与处理对不同单位报告的要求 n医疗卫生机构医疗卫生机构 （（1 1）事件描述）事件描述n发生时间n地点n涉及药品名称n药品不良反应/事件主要表现n诊治过程n转归情况n在该地区是否为计划内免疫药品 （（2 2）典型病例详细填写）典型病例详细填写《《药品不良反应药品不良反应/ /事件报告表事件报告表》》 （（3 3）报告人及联系）报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理对不同单位报告的要求 n药品生产企业药品生产企业Ø事件发生、发展、处理等相关情况Ø药品说明书（进口药品须提供国外说明书）；质量检验报告Ø是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口五年内）；注册、再注册时间Ø药品生产批件；执行标准Ø国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况包括文献报道Ø典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》Ø报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理对不同单位报告的要求 n各级药品不良反应监测中心各级药品不良反应监测中心Ø组织填写《药品群体不良反应/事件报告表》Ø整理、分析收到材料Ø提出关联性评价意见Ø密切关注事件后续发展Ø事件过程详细调查报告（事件发生、发展、处理、结果等）药品突发性群体不良事件的调查与处理突发事件的类型及定义类型：类型：n《《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》》A.药品突发群体不良事件B.麻醉、精神药品群体性滥用事件C.假劣药品、非法或不合格医疗器械引起的群体不良事件 n其他药品群发事件其他药品群发事件 使用同一厂家同一批号药品后发生的群发事件药品突发性群体不良事件的调查与处理 突发事件的类型及定义定义：定义：n依据：依据：《《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案预案》》 定义定义n药品突发性群体不良反应（事件）：药品突发性群体不良反应（事件）：指突然发生的，指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品和医疗器械不良反应（事件）。

的多人药品和医疗器械不良反应（事件）药品突发性群体不良事件的调查与处理 分类：分类： 按照药品突发性群体不良事件的不同情况和严重程度，将其分为两个等级：n一级事件：一级事件：出现药品群体不良反应的人数超过50人，且有特别严重不良事件（威胁生命，并有可能造成永久性伤残和对器官功能产生永久损伤）发生，或伴有滥用行为；；出现3例以上死亡病例；；n国家食品药品监督管理局认定的其他特别严重药品突发性群体不良事件 突发事件的类型及定义药品突发性群体不良事件的调查与处理 突发事件的类型及定义n二级事件：二级事件：药品群体不良反应发生率高于已知发生率2倍以上；；发生人数超过30人，且有严重不良事件（威胁生命，并有可能造成永久性伤残和对器官功能产生永久损伤）发生，或伴有滥用行为；；出现死亡病例；；n省级以上食品药品监督管理部门认定的其他严重药品突发性群体不良事件药品突发性群体不良事件的调查与处理《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》n（1）药品和医疗器械生产、经营企业，医疗卫生机构发现药品突发性群体不良事件时，应及时向所在地的省级食品药品监督管理部门、卫生行政部门以及药品不良反应监测中心报告，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。

药品突发性群体不良事件的调查与处理《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》n（2）省级药品不良反应监测中心在省级食品药品监督管理部门的领导下承办本行政区域内药品突发性群体不良事件报告资料的收集、核实、评价、反馈、上报及其他有关工作药品突发性群体不良事件的调查与处理《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》n（3）国家药品不良反应监测中心承担全国药品突发性群体不良事件监测技术工作及全国药品突发性群体不良事件报告资料的收集、评价、反馈和上报工作药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 1 1、基层报告单位的工作内容、基层报告单位的工作内容 基层报告单位（包括药品生产、经营企业和医疗卫生机构）发生、发现可疑的严重药品不良事件均应填写药品不良反应/事件报告表，按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的有关规定及所在行政区域的要求报告药品不良反应监测中心药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 2 2、县级、县级ADRADR监测站的工作内容监测站的工作内容（1）县ADR监测站在收到基层单位上报的药品严重不良事件信息后，应即刻和报告省、市ADR监测中心和县食品药品监督管理局。

2）按要求组织填写《药品不良反应/事件报告表》或/和《紧急病例登记表》，即刻审核报告资料是否完整，并与报告单位及时联系进行补充药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容（3）应迅速组织人员对严重不良事件进行现场调查、核实严重不良事件经现场调查、核实后，并上报省、市ADR监测中心4）如初始报告病历资料不完整，须在上报后继续追踪，待资料齐备后再向省、市ADR监测中心、县食品药品监督管理局补充报告5）密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察的时限药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 3 3、市级、市级ADRADR监测中心的工作内容监测中心的工作内容 （1）市ADR监测中心在收到药品严重不良事件报告后，应即刻报告市食品药品监督管理局安监处，并会同安监处向分管领导进行汇报同时于第一时间报告省ADR监测中心 （2）组织ADR工作组审核报告资料是否完整，并与县ADR监测中心和报告单位及时联系，督促上报单位补充相关资料，发生一级严重药品不良事件时市ADR中心必须组织人员会同县ADR监测中心进行现场调查药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 （3）根据调查核实情况，作出客观、科学、全面的分析，并于收到报告当日做出初步评价。

对严重药品不良事件报告完善相关条目后上报省药品不良反应监测中心和市食品药品监督管理局 （4）组织ADR工作组对全市涉药单位使用该药引起的不良事件情况进行调查，并在网上对该药品的不良事件进行检索并形成报告报送省ADR监测中心和市食品药品监督管理局药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 （5）必要时在市食品药品监督管理局的统筹安排下，组织召开药品不良反应专家委员会会议，对此次药品严重不良事件作出科学评定，提出详细评价意见，结论上报省ADR监测中心和市食品药品监督管理局，同时向县ADR监测中心和报告单位反馈评价意见，为医疗救护工作提供技术保障 （6）密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察时限药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 4 4、省、省ADRADR监测中心的工作内容监测中心的工作内容 （1）省ADR监测中心在收到药品严重不良事件报告后，应即刻上报国家ADR监测中心，同时上报省食品药品监督管理局和省卫生厅 （2）应迅速组织人员对《药品群体不良反应/事件报告表》或/和《紧急病例登记表》进行复审和再评价，并启动省、市、县三级联动应急机制发生一级严重事件时，应即刻组织相关不良反应专家和ADR监测中心工作人员赴事发地介入严重不良事件的处置，按《浙江省药品不良反应/事件调查技术指南》要求配合有关部门进行现场调查。

药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 （3）省ADR监测中心根据药品严重不良事件情况，发生一级严重事件的，要迅速组织省药品不良反应专家召开专家会议，发生二级严重事件的，必要时要委派专家参与市级药品不良反应专家委员会会议，积极有效的参与严重药品不良事件的救济工作专家会议的评价结论、详细评价意见、相关措施及详细资料及时上报国家ADR监测中心、省食品药品监督管理局、省卫生厅，同时向市、县监测机构及报告单位反馈专家再评价意见药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 （4）严重药品不良事件涉及省内药品生产企业的，以书面形式报告药品安全监管部门；严重药品不良事件涉及省外药品生产企业的，以书面形式报告药品安全监管部门和稽查部门，并协同药品安全监管部门与涉药企业所在地药品安全监管部门联络沟通 （5）如初始报告病历资料不完整，须在上报后继续追踪，待资料齐备后再向国家ADR监测中心、省食品药品监督管理局和省卫生厅补充报告药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 （6）根据药品安全监管部门或稽查部门的调查意见，属于药品不良反应的，报国家ADR监测中心并对该产品作出警示，必要时实施救助。

属于药品质量问题的，对产品不合格与不良事件的相关性进行分析属于原因不明的，报国家ADR中心并对该产品作出警示药品突发性群体不良事件的调查与处理工作内容工作内容 （7）将事件全部资料整理后存档备案并对此次严重药品不良事件进行总结，将总结报告送报省药监局安监处，必要时协同安监处上报省药监局分管局长发生一级严重药品不良事件时，必须对事件进行内部通报发生二级严重药品不良事件时，必要时对该事件内部通报 （8）密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察的时限药品突发性群体不良事件的调查与处理报告程序报告程序 药品生产企业、药品经营企业医疗卫生机构省省ADR中心中心国家国家ADR中心中心立即报告立即报告立即报告立即报告国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局 &卫生部卫生部立即报告立即报告省食品药品监督管理局省食品药品监督管理局省卫生管理部门省卫生管理部门立即报告立即报告立即报告立即报告Regulation for the Administration of Adverse Drug Reaction Report and monitoring药品突发性群体不良事件的调查与处理 一级响应n24小时内需要完成的工作：1.立即报告（生产、经营企业、医疗卫生机构、省中心）2.生产、经营企业发出通知对市场上销售的该批次产品暂停销售，并在24小时内汇总该药品在全国的生产和销售情况上报省级食品药品监督管理部门及省中心3.医疗卫生机构立刻停止使用该药品，统一封存药品突发性群体不良事件的调查与处理一级响应 4、省中心立即指定专人查收或组织药品生产、经营企业或医疗卫生机构在24小时内填写《药品不良反应/事件报告表》，同时按要求向国家中心报送有关资料。

药品突发性群体不良事件的调查与处理 二级响应n24小时内需要完成的工作：1.立即报告（生产、经营企业、医疗卫生机构、省中心）2.生产、经营企业发出通知对发生地所在省级辖区内销售的该批次产品暂停销售，并在24小时内汇总该药品在省级辖区内的生产和销售情况上报省级食品药品监督管理部门及省中心3.医疗卫生机构立刻停止使用该药品，统一封存药品突发性群体不良事件的调查与处理二级响应 4、省中心立即指定专人查收或组织药品生产、经营企业或医疗卫生机构在24小时内填写《药品不良反应/事件报告表》，同时按要求向国家中心报送有关资料；组织人员对本省内ADR数据库资料进行统计汇总，并于24小时内上报省局；同时，密切跟踪事件发展，将病例报告、既往数据资料、文献资料等其它相关检索资料汇总于24小时内上报省局，配合省局召集专家委员会会议药品突发性群体不良事件的调查与处理国家中心国家中心《《药品不良反应药品不良反应/ /事件死亡病例调事件死亡病例调查工作指南查工作指南》》n要求：死亡病例调查需对病例详细情况进行核实、完善和补充，对医疗机构的相关情况进行调查，并填写《药品不良反应/事件死亡病例调查表》；省中心提交《死亡病例综合评价意见》报告。

n调查内容应包括： 一、患者一般情况；二、用药情况；三、器械情况；四、不良反应/事件情况；五、医疗机构相关情况；六、其他药品突发性群体不良事件的调查与处理 医疗卫生机构：医疗卫生机构：n①事件描述n发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应／事件主要表现、诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品；n②典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》；n③报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理 药品生产、经营企业：药品生产、经营企业：①事情发生、发展、处理等相关情况；②药品说明书（进口药品需提供国外说书）；③质量检验报告；④是否在监测期内；⑤注册、再注册时间；⑥药品生产批件；⑦执行标准；⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，包括文献报道；⑨典型病例填写《药品不良反应/事件报告表》；⑩报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理 事件（包括疑似死亡病例）的调查与处理事件（包括疑似死亡病例）的调查与处理n报告n调查n处理药品突发性群体不良事件的调查与处理 报告时限报告时限n立即指定专人查收或组织药品生产、经营企业或医疗卫生机构24小时内填写《药品不良反应/事件报告表》，同时有关机构按要求向国家药品不良反应监测中心报送有关资料如下：药品突发性群体不良事件的调查与处理 医疗卫生机构：医疗卫生机构：n①事件描述n发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应／事件主要表现、诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品；n②典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》；n③报告人及联系。

药品突发性群体不良事件的调查与处理 药品生产、经营企业：药品生产、经营企业：①事情发生、发展、处理等相关情况；②药品说明书（进口药品需提供国外说明书）；③质量检验报告；④是否在监测期内；⑤注册、再注册时间；⑥药品生产批件；⑦执行标准；⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，包括文献报道；⑨典型病例填写《药品不良反应/事件报告表》⑩报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理 省中心省中心n收到报告后初步确定事件性质是否属于ADR，同时即刻审核报告资 料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补充n参与群体ADR的调查、分析、确认工作n如为预防免疫药品，须注明是否为计划内免疫n必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报国家ADR监测中心n按要求组织填写《药品群体不良反应/事件报告表》，典型病例要求 填写《药品不良反应/事件报告表》，提出关联性评价n按《办法》时限要求向国家ADR监测中心报告事件n密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察的时限药品突发性群体不良事件的调查与处理 调查调查 1、人员组成 2 2、、调查程序与时限 3 3、、调查要点药品突发性群体不良事件的调查与处理 人员组成人员组成n县、市、省级卫生行政部门和食品药品监督管理部门联合组成相应级别的疑似异常反应调查组。

调查组由临床、疾病预防控制（流行病、免疫规划）、药品监督管理、药品不良反应监测、实验室检验等方面的专业人员组成药品突发性群体不良事件的调查与处理 调查要点调查要点n调查的目的是明确药品使用的合法性、合格性、合理性等n药品突发性群体不良事件的调查应遵循标准的流行病学调查原理，去获得患者病历资料或其它临床记录；根据病历资料和其他临床记录资料详细核对病人和反应情况；补充报告表中任何遗漏的细节以及其他分析事件的必须资料等药品突发性群体不良事件的调查与处理 调查要点调查要点n现场调查和收集的具体资料包括：n（1）病人n（2）不良事件n（3）可疑药品n（4）其他人n（5）评价医疗服务药品突发性群体不良事件的调查与处理 调查要点调查要点n（1）病人n既往病史，包括既往类似反应或其他变态反应史、过敏史n类似反应的家族史n预防接种史药品突发性群体不良事件的调查与处理调查要点调查要点n（2）不良事件n病史、临床描述、任何与事件有关的实验室结果和事件的临床诊断n是否为严重事件及例数：1. 导致死亡 2. 危及生命 3. 致癌、致畸、致出生缺陷 4. 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 5. 导致住院或者住院时间延长6. 其他有意义的重要医学事件 治疗及转归情况。

药品突发性群体不良事件的调查与处理调查要点调查要点n（3）可疑药品n确定药品通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等n现场获取药品包装盒及说明书n药品运输条件、目前储存条件、疫苗安瓿监测状况和冰箱温度记录n生物制品（含疫苗）送达基层接种单位前的储存情况，是否有冷链运送和疫苗监控记录n根据事件类型进行封存、暂控药品突发性群体不良事件的调查与处理调查要点调查要点n（4）其他人n使用可疑药品的其他人是否发病n未使用可疑药品的其他人是否发病n是否存在其他共同的致病因素药品突发性群体不良事件的调查与处理 n（5）评价医疗服务n药品（开启的安瓿）储存、分发和处理n稀释液储存和分发n药品稀释（过程和保存时间）n注射器和针头的使用和消毒n是否符合说明书的用法用量？调查要点调查要点药品突发性群体不良事件的调查与处理调查要点调查要点n冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起混淆的类似容器）、哪些疫苗/稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子标签脱落n接种操作(稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器安全、已开启安瓿处理) n开启的安瓿是否受到污染药品突发性群体不良事件的调查与处理 事件分析事件分析n只要有足够的信息，就应尽早建立病因假设。

n在调查过程中假设是可以改变的一旦有了假设，调查重点就应放到验证假设上同时，根据假设可采取适度措施通过回答以下问题有助于建立病因假设:n用药与不良事件的出现有无合理时间关系？n是否符合该药已知的不良反应类型？n发生率如何（常见/罕见/无报道）？药品突发性群体不良事件的调查与处理事件分析事件分析n停药或减量后，反应是否消失或减轻？n这种反应可用药品的特性解释吗？n再次使用可疑药品后是否出现同样的反应？n患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗？n患者过去有类似症状吗？n患者有任何伴随或既往疾病吗？n已知类似反应与其他疾病同时发生吗？n有其他起作用的因素吗？药品突发性群体不良事件的调查与处理 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 事故事故 疫苗质量问题或预防接种实施差错 药品突发性群体不良事件的调查与处理 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 是 否 否 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 所有病例是否接种同批疫苗 未种疫苗者是否发病 事故事故 疫苗质量问题或预防接种实施差错 偶合症偶合症 药品突发性群体不良事件的调查与处理 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 是 否 否 否 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 所有病例是否接种同批疫苗 是否为已知一般反应或异常反应 反应率是否在允许范围 一般反应或一般反应或异常反应异常反应 事故事故 疫苗质量问题或预防接种实施差错 药品突发性群体不良事件的调查与处理 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 否 否 否 否 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 所有病例是否接种同批疫苗 是否为已知一般反应或异常反应 未种疫苗者是否发病 事故、偶事故、偶合症或不合症或不明原因明原因 偶合症偶合症 药品突发性群体不良事件的调查与处理 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程药品突发性群体不良事件的调查与处理 撰写调查报告撰写调查报告n调查报告的内容包括：n基本情况：用药原因、用药时间、用药人数、发生地点、发生时间、发生人数、发生过程、不良事件表现、治疗及转归等n使用的药品、稀释液及一次性注射器和/或输液器等情况：使用药品的通用名称、生产单位批准文号、生产批号、规格、生产日期、有效期等；接种用稀释液的名称、生产单位、批准文号、生产批号、规格、生产日期、有效期等；一次性无菌注射器和/或输液器的生产单位、规格、注册证号、生产日期、有效期等n药品使用说明书情况：包括用法用量是否正确、不良反应中是否有相关记载、禁忌症、注意事项等药品突发性群体不良事件的调查与处理撰写调查报告撰写调查报告n当地有关部门采取的措施：包括当地政府、药监部门、卫生行政部门等采取的有关措施。

其中药监部门采取的有关措施中应明确药品是否进行封存送检n初步分析：群体用药的合法性、药品是否为合格产品、用法用量是否合理、发生原因分析等n意见及建议：根据调查情况提出切实可行、及时有效的药品监管方面的意见和建议例如，暂停药品使用（全国范围、局部范围；所有批号、涉及批号）、药品检验、药品生产企业检查等药品突发性群体不良事件的调查与处理 典型病例典型病例《《药品不良反应药品不良反应/ /事件报告表事件报告表》》 填写注意事项填写注意事项n典型病例选择：病情严重病例、住院病例、死亡病例、资料详细病例、不良事件表现有代表性的病例、第一例病例、有合并症病例、有后遗症病例等n备注中注明XXXX年度XX省XX药品群体不良事件的典型病例n其他填写具体要求同《药品不良反应/事件报告表》，参见《药品不良反应报告和监测工作手册》药品突发性群体不良事件的调查与处理 事件处理事件处理根据事件发生的不同原因采取相应的处理措施：n对不良反应的处理取决于反应的原因及其确定与否在所有情况下，调查应有清晰的文件证明对典型案例进行宣传，以便使别人也能从中吸取教训，也可作为今后培训调查员时的有用教材。

n实施程序差错必须予以纠正，形成核对机制以确保差错不再发生某种疫苗出了问题，可撤回该批疫苗或更换疫苗供应商对于偶合症，主要任务是交流以避免工作错误药品突发性群体不良事件的调查与处理事件处理事件处理n必须尽快做出暂停使用或撤回某种或某批疫苗的决定，首先作周密考虑对免疫接种规划、代用疫苗以及据此作出决定的证据的可靠性方面所造成的影响需要仔细观察特别需要考虑的是，因注意某种或某批疫苗可能出现的问题而做出偏向性报告的可能性在做出决定之前，先向疫苗生产商咨询 药品突发性群体不良事件的调查与处理 表：调查结束后采取的行动疫苗反应如果某种或某批疫苗的反应率高于预期反应率，那么，可向生产商获取信息并征求WHO意见以考虑：· 撤回该批疫苗，· 更改生产规程和质量控制标准，· 从另一生产商获取疫苗实施程序差错纠正差错的原因这可能指下列一种或几种行动：· 供应疫苗后勤工作的变更，· 卫生机构操作程序的变更，· 对卫生工作者的培训，· 加强监督 无论采取何种行动，重要的是以后要进行检查以核实实施程序差错已被纠正 偶 合 症主要任务是交流以确保人们相信这种联系纯属巧合当人们普遍认为反应是由免疫接种所致时，这种交流可能很困难。

有时，利用进一步的专家调查来使人相信/证明反应确实属于巧合可能会有用由于错误的责备而导致的偶合症对免疫接种规划损害的可能性极大原因不明根据反应的性质、程度及继续发生与否，可能需要专家作进一步调查但是，必须承认有些病例与免疫接种的关系并不清楚 药品突发性群体不良事件的调查与处理 后续工作后续工作n跟踪、报告产品质量送检的结果n跟踪事态发展，有无新增病例n跟踪风险控制的情况n关注药品生产企业、经营企业的行为药品突发性群体不良事件的调查与处理 疫苗接种事件案例提示疫苗接种事件案例提示涉及的重点工作：l发现药品突发性群体不良事件要立即报告l对相关药品的质量进行检查l检查药品生产、流通、销售、使用的各环节l对出现的ADR进行分析l与卫生部门一起调查，及时报告最新调查内容、结果药品突发性群体不良事件的调查与处理 群发事件的调查与处理群发事件的调查与处理假设：浙江省药品不良反应监测预警平台出现假设：浙江省药品不良反应监测预警平台出现警示信息，提示某市某医疗机构警示信息，提示某市某医疗机构n使用同一厂家同一批号（使用同一厂家同一批号（或或相对集中）产品后相对集中）产品后发生发生了了群发事件或出现疑似死亡病例群发事件或出现疑似死亡病例n我们如何应对？我们如何应对？药品突发性群体不良事件的调查与处理 各级监测用户的报告内容各级监测用户的报告内容n医疗卫生机构n药品生产、经营企业n各级ADR监测中心 都应该采取行动！药品突发性群体不良事件的调查与处理 医疗卫生机构采取的行动：医疗卫生机构采取的行动：n配合监测监管机构调查，提供必要的资料。

n事件描述n发生时间、病例数、地点、涉及药品名称、生产厂家、生产批号、详细的用药过程、药品不良反应／事件主要表现、诊治过程、转归情况、有无死亡病例等；是否采取了停止使用等措施n典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》；n报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理药品生产、经营企业医疗卫生机构采取的行动：药品生产、经营企业医疗卫生机构采取的行动： n涉及药品名称、生产批号、销售范围、销售量n事情发生、发展、处理等相关情况；n近期有无类似情况发生n药品说明书（进口药品需提供国外说明书）；n质量检验报告；n是否在监测期内；n注册、再注册时间；药品突发性群体不良事件的调查与处理药品生产、经营企业医疗卫生机构采取的行动：药品生产、经营企业医疗卫生机构采取的行动：n药品生产批件；n执行标准；n国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，包括文献报道；n典型病例填写《药品不良反应/事件报告表》；n报告人及联系药品突发性群体不良事件的调查与处理 县（区）县（区）ADRADR监测监测机构采取的行动：机构采取的行动：n（1）收集统计报告信息内容，同时即刻审核报告资料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补充。

n（2）参与群发事件或疑似不良反应死亡病例的调查、分析、确认工作n（3）按要求组织统计汇总群发病例信息，典型病例或死亡病例要求填写《药品不良反应/事件报告表》，提出关联性评价意见药品突发性群体不良事件的调查与处理县（区）县（区）ADRADR监测监测机构采取的行动：机构采取的行动：n（4）按《办法》时限要求向省（市）监测中心、国家中心报告事件n（5）密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察的时限药品突发性群体不良事件的调查与处理 省级省级ADRADR监测中心监测中心采取的行动：采取的行动：n（1）收到报告后初步确定事件性质是否属于ADR，同时即刻审核报告资料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补充n（2）参与群发事件的调查、分析、确认工作n（3）按要求组织统计汇总群发事件病例信息，典型病例要求填写《药品不良反应/事件报告表》，提出关联性评价意见 药品突发性群体不良事件的调查与处理省级省级ADRADR监测中心监测中心采取的行动：采取的行动：n（4）按《办法》时限要求向国家ADR监测中心报告事件n（5）必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报国家ADR监测中心。

n（6）密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察的时限药品突发性群体不良事件的调查与处理 调查报告的内容及撰写调查报告的内容及撰写n省ADR中心负责全面收集突发事件或死亡病例的详细信息，撰写调查报告，并第一时间报告国家ADR中心n调查报告内容： 突发事件经过（时间、地点、事件的开始、发生、发展等）药品突发性群体不良事件的调查与处理调查报告调查报告重点：n涉及药品详细信息及用药情况（汇总、统计掌握的信息，要详细）n患者情况（包括年龄、性别、用药后具体表现等，注意分清用药原因用药原因和原患疾病原患疾病的概念）n事件进展情况（药品质量检验情况、风险范围、风险控制情况）n对事件的初步分析、判断（ADR?ADE?）药品突发性群体不良事件的调查与处理 撰写调查报告具体内容撰写调查报告具体内容n调查报告的内容包括：n基本情况：用药原因、用药时间、用药人数、发生地点、发生时间、发生人数、发生过程、不良事件表现、治疗及转归等n使用的药品、稀释液及一次性注射器和/或输液器等情况：使用药品的通用名称、生产单位批准文号、生产批号、规格、生产日期、有效期等；接种用稀释液的名称、生产单位、批准文号、生产批号、规格、生产日期、有效期等；一次性无菌注射器和/或输液器的生产单位、规格、注册证号、生产日期、有效期等药品突发性群体不良事件的调查与处理撰写调查报告具体内容撰写调查报告具体内容n药品使用说明书情况：包括用法用量是否正确、不良反应中是否有相关记载、禁忌症、注意事项等n当地有关部门采取的措施：包括当地政府、药监部门、卫生行政部门等采取的有关措施。

其中药监部门采取的有关措施中应明确药品是否进行封存送检n初步分析：群体用药的合法性、药品是否为合格产品、用法用量是否合理、发生原因分析等n意见及建议：根据调查情况提出切实可行、及时有效的药品监管方面的意见和建议例如，暂停药品使用（全国范围、局部范围；所有批号、涉及批号）、药品检验、药品生产企业检查等药品突发性群体不良事件的调查与处理 同一厂家、同一批号产品同一厂家、同一批号产品n质量问题？质量问题？n用药问题？用药问题？A.用量？B.溶液、滴速？C.药物相互作用？D.合理用药？l患者原患疾病，年龄差异？患者原患疾病，年龄差异？l不良反应？不良反应？药品突发性群体不良事件的调查与处理 事件跟踪事件跟踪n已有病例的追踪n是否还有新增的病例n跟踪质量检验结果n跟踪风险范围、风险控制的情况n是否改变对突发事件的判断n跟踪所得信息第一时间报告国家ADR中心药品突发性群体不良事件的调查与处理 感谢您的关注感谢您的关注 8药品突发性群体不良事件的调查与处理。