202X年狂犬病暴露后急诊处置.ppt

狂犬病狂犬病(rabies)是由狂犬病病毒(rabies virus，RABV)感染引起的一种动物源性传染病RABV主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，临床表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等病死率几乎(jh)100而暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段WHO认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生第二页，共四十九页狂犬病狂犬病暴露暴露(bol)指被狂犬、疑似狂犬或者(huzh)不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤舔舐粘膜或者破损皮肤处开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织抓伤罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒第三页，共四十九页一级暴露一级暴露(bol)接触或喂养动物接触或喂养动物(dngw)；完好的皮肤被舔；完好的皮肤被舔；完好的皮肤完好的皮肤接触狂犬病动物或人接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物狂犬病病例的分泌物或排泄物第四页，共四十九页二级暴露二级暴露(bol)裸露裸露(lul)的皮肤被轻咬；的皮肤被轻咬；无出血无出血的轻微抓伤或擦伤的轻微抓伤或擦伤判别伤口判别伤口：首先用肉眼仔细观察暴露处皮：首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损存在破损(此法仅适于致伤当时测试使用此法仅适于致伤当时测试使用)。

第五页，共四十九页三级暴露三级暴露(bol)单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(“贯穿贯穿”表示至表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血肉眼可见出血或皮下组织或皮下组织(pxizzh)；破损皮肤被舔舐破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损导致的微小皮肤破损)；黏膜黏膜被动物唾液污染被动物唾液污染(如被舔舐如被舔舐)；暴露于蝙蝠暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或黏膜的暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或黏膜的暴露暴露)；头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤（头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤（WHO推荐）第六页，共四十九页以下(yxi)属于几级暴露？第七页，共四十九页狂犬病暴露(bol)后免疫预防处置第八页，共四十九页注意(zh y)：所有的哺乳动物都可患狂犬病禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病暴露于兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露(bol)后免疫预防。

暴露后预防处置应立即开始对于免疫功能严重低下的暴露者，即使级暴露，也应联合应用被动免疫制剂第九页，共四十九页我国狂犬病流行我国狂犬病流行(lixng)现状现状 病例主要由犬伤犬伤所致，约占90左右；其次为猫猫，占5左右，其他致伤动物包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等，但较为少见，仅占不到(b do)5约50伤人动物为家养，其中绝大多数家养动物未接种动物狂犬病疫苗，流浪动物约占伤人动物总数的25第十页，共四十九页暴露后处置伤口的外科处置疫苗接种被动免疫制剂注射第十一页，共四十九页伤口伤口(shngku)处理处理第十二页，共四十九页伤口伤口(shngku)处理处理伤口冲洗：用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动(lidng)清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15 min如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏(0.0250.05)，苯扎氯铵(0.005 0.01洁尔灭)或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部外科处置第十三页，共四十九页外科外科(wik)处置处置用狂犬病被动免疫(bi dn min y)制剂至少2 h后，根据情况行后续外科处置。

外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成第十四页，共四十九页存在感染存在感染(gnrn)高风险高风险因素者的处因素者的处置置l存在感染高危因素者尽量避免I期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3 5 d后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或期缝合，必要时可以预防性使用抗生素l伤口内应放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出伤口较大时，为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面如必须缝合，应采取松散稀疏的缝合方式(fngsh)，以便于继续引流如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除第十五页，共四十九页存在感染高风险存在感染高风险因素因素(yn s)者的处者的处置置l若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂l存在感染高风险因素者，应根据伤口状况、伤者基础免疫情况(qngkung)(破伤风类毒素)、距离最后接种时间等，酌情进行抗破伤风免疫预防处置第十六页，共四十九页伤口伤口(shngku)处理具体操作处理具体操作 l伤口处理后，视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂然后距伤口缘约0.51cm处进针进行浸润注射。

避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织l进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 点方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针l浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内l手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体(yt)而使血液循环受阻，引起间隔综合征第十七页，共四十九页特殊部位的伤口(shngku)处理（1）眼部）眼部 眼部周围皮肤的伤口处理(chl)同其他部位，无特殊要求；处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂第十八页，共四十九页特殊(tsh)部位的伤口处理（2）口腔）口腔 口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息避免扩大(kud)污染范围消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用第十九页，共四十九页特殊(tsh)部位的伤口处理（3）外生殖器粘膜）外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意(zh y)冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。

消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1即可第二十页，共四十九页特殊部位的伤口(shngku)处理（4）肛门部粘膜）肛门部粘膜(zhn m)肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜消毒剂最好采用碘伏，浓度染深部粘膜消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2均可以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复口），以便功能恢复第二十一页，共四十九页疫苗(ymio)(ymio)接种 1.应用人群为级和级暴露者；2.接种程序（二者选一）“5针法程序”：第0、3、7、14和28天各种1剂，共接种5剂；3.“211程序：第0天接种2剂(左右上臂三角肌各接种1剂)，第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂(此程序只适用(shyng)于我国已批准可以使用“21一l”程序的狂犬病疫苗产品)；初次接种狂犬病疫苗后，体内产生的狂犬病病毒中和抗体自第7天开始达到可检测水平，10-14天体内抗体滴度达到保护性水平。

第二十二页，共四十九页疫苗接种(jizhng)剂量 狂犬病疫苗不分体重狂犬病疫苗不分体重(tzhng)和年龄和年龄每剂0.5 ml或1.0ml(具体参照产品规格或产品说明书)第二十三页，共四十九页疫苗注射(zhsh)部位上臂上臂(shngb)三角肌肌内注射三角肌肌内注射如如2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射禁止臀部注射禁止臀部注射（由于臀部脂肪较厚，狂犬病由于臀部脂肪较厚，狂犬病 疫苗的吸收情况难以预测疫苗的吸收情况难以预测）第二十四页，共四十九页疫苗(ymio)接种禁忌症 暴露后狂犬病疫苗使用暴露后狂犬病疫苗使用(shyng)无任何禁忌即使存在不适合无任何禁忌即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗监护下接种疫苗第二十五页，共四十九页接种(jizhng)时限 原则上是原则上是越早越好越早越好人狂犬病人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者可有较长的潜伏期，暴露者只要未只要未发病发病，不管距暴露时间多久仍应，不管距暴露时间多久仍应尽尽快接种快接种(jizhng)疫苗疫苗，将发生狂犬病，将发生狂犬病的可能性降至最低。

的可能性降至最低第二十六页，共四十九页疫苗(ymio)接种延迟狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫(miny)，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫(miny)力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延第二十七页，共四十九页疫苗品牌(pn pi)更换如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确(mngqu)过敏史，应更换无该成分的疫苗品种尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射第二十八页，共四十九页接种(jizhng)注意事项过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以引起疫苗注射反应，所以(suy)接种接种疫苗期间要尽可能避免上述行为疫苗期间要尽可能避免上述行为应尽量避免使用皮质醇类激素、免应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药疫抑制剂和抗疟药第二十九页，共四十九页接种(jizhng)注意事项l纯化的细胞培养狂犬病疫苗纯化的细胞培养狂犬病疫苗一般无不良反应一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。

极个别人的反应可能较重，荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理极个别人的反应可能较重，红红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊l注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象，应尽快前往医院就诊时间有麻木和疼痛感等现象，应尽快前往医院就诊l如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换(gnhun)另一种疫苗继续原有程序（另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针次发生过敏如第二针及以后针次发生过敏）或重新开始免疫程序（或重新开始免疫程序（如第一针发生过敏如第一针发生过敏）注射仍然）注射仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射疫苗的注射第三十页，共四十九页被动免疫(bi dn min y)制剂注射 人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；马源抗狂犬病血清（ERIG）制成的高纯化(chn hu)F（ab）2产品，即纯化的抗狂犬病病毒血清（以下简称“抗狂犬病血清”。