54第五十四章：外伤、肿瘤、.doc

第五十四章外伤、肿瘤、整形第一节眼外伤眼球穿通伤【 诊断 】１．有锐器刺伤或异物碎屑射伤史；２．伤后怕光、流泪或伴流热泪、疼痛等刺激症状３．球结膜睫状充血或混合充血或球结膜局部浓厚出血，可查见伤口４．角膜、 角巩缘或巩膜可见伤口；角膜有时只见全层斑点或线条状混浊； 有时可见虹膜或睫状体脱出、嵌顿伤口或玻璃体脱出５．穿通伤道可有虹膜穿孔或晶状体混浊， 角巩缘穿通伤伴虹膜脱出或嵌顿时可有瞳孔偏移变形６．前房深度改变： 角膜或角巩缘穿通伤前房常变浅或消失， 可伴前房积血；巩膜穿通伤前房常变深７．可有外伤性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎征象， 如合并眼内感染， 可见前房积脓或玻璃体呈灰黄色脓性混浊８．了解有否眼内异物Ｘ线眼眶照片或 Ａ、Ｂ型超声波，超声波生物显微镜检查 （如前房角、睫状体区异物）或 ＣＴ扫描可提供有力依据９．直接或间接检眼镜检查， 部分病人可能有玻璃体混浊或局部积血， 有异物存留可能查见１０．眼压降低或正常治 疗 】１．按急诊处理， 争取在伤后 ２４小时内进行手术缝合伤口， 如采取非手术治疗或因故不能在此时间内手术治疗，应作好清创处理， 结膜下注射广谱抗生素， 轻轻加压包盖双眼， 有开放伤口者，结膜囊内不能涂抗生素眼膏。

２．非手术治疗，适用于伤口长在３毫米内的眼球壁线状伤口，创口对合好、无眼内容物嵌顿伤口、 前房已形成 这种伤口可不作手术缝合， 清创后球结膜下注射广谱抗生素， 双眼加压包扎３～５天， 改单眼包扎至７天， 伤口头５天全身及局部应用广谱抗生素治疗， 如无禁忌证可适当应用皮质类固醇有出血可能者，于伤后１～２天内用止血药３．瞳孔控制剂的应用：伤口在角膜中央者应充分散瞳，伤口在角膜周边部，宜用缩瞳４．手术缝合伤口：凡不符合非手术治疗条件的伤口，应尽快作显微手术细致缝合伤口１） 按内眼手术前常规消毒、 麻醉、 吊线开睑或开睑器开睑，用抗生素溶液再小心冲洗结膜囊２） 缝线牵引直肌固定眼球，创口及脱出眼内容处理，见下面３） 缝合创口， 新鲜整齐线状角膜伤口用 １０～０尼龙线连续缝合， 不规则创口、 晚期角膜创口间断缝合，术中应用粘弹剂可减少并发症巩膜创口用 ６～０丝线间断缝合，不宜用可吸收缝线 对锯齿缘以后的巩膜创口，缝合后应在创口周缘巩膜表面冷凝一周，酌情加硅块巩膜垫压，可预防继发性视网膜脱离 横跨角巩膜缘区的伤口， 先缝合角巩缘一针， 再按上述方法分别缝合角膜和巩膜伤口４） 术终向前房注入滤过空气或平衡液恢复前房。

５） 术毕结膜下注射广谱抗生素和地塞米松，结膜囊涂抗生素和多粘菌素眼膏包术眼６） 术后全身用广谱抗生素静脉滴注或肌肉注射４～５天，如无禁忌证可配合用皮质类固醇，如伤口污染应注射 ＴＡＴ１５００Ｕ作预防术后１～３天用止血药物防止继发出血，适当选用药物促进伤口愈合５．脱出眼内容物的处理脱出的虹膜组织完整，污染少，脱出时间不长，表面覆盖的渗出膜能清除干净， 虹膜炎症轻， 可将虹膜清创后，在角膜缘另作切口送回前房， 不宜在原角膜创口硬挤回前房 不符合以上条件的脱出虹膜组织， 应在分离创口后剪除脱出部分 脱出的睫状体或脉络膜不宜随便剪除， 如必须剪除者应在彻底清创后， 在创口周围先作电凝一周后才剪除 脱出的玻璃体原则上应彻底清除，如条件允许者可联合玻璃体切除术６．外伤性白内障的处理晶状体前囊膜破口很细且在虹膜后面，皮质呈局限性混浊视力尚好，暂不需手术治疗， 不要散大瞳孔， 采用适当药物治疗 晶状体在大部分或完全混浊或皮质已溢出前房，在缝合角膜伤口后联合白内障摘出术（见白内障节） ７．双重眼球穿通伤（即贯通伤）后巩膜伤口处理伤口小及自行封闭者，不必缝合伤口，眼底清楚，可行光凝伤口较长，在外部巩膜上可接近，缝合伤口，伤口周巩膜电凝或冷凝，巩膜垫压硅块。

后极部巩膜伤口合并玻璃体积血，增殖性玻璃体视网膜病变，视网膜嵌顿，视网膜脱离，行玻璃体切除术，同时行眼内光凝、电凝；无合并症者，光凝８．眼内异物处理经Ｘ线眼眶照片确诊眼内异物及其位置后，根据异物性质及位置决定异摘出异物，非磁性异物，靠近创口者可从伤口直视下夹出异物，眼球后段异物，可先缝合伤口，二期手术摘出异物 切忌未确定异物位置时， 盲目行异物摘出术 疑难性眼内异物行玻璃体切除联合异物摘出术 术后合理应用抗生素预防眼内感染， 如无禁忌证者可适当使用皮质类固醇， 可用止血剂１～３天９．如入院时已发生眼内化脓性感染征，应于处理前在睫状体扁平部作穿刺抽取 ０．２毫升玻璃体作涂片找病原菌和送培养病原菌（细菌和真菌） 及药物敏感度试验 如未作伤口手术者， 需由此穿刺口注入适量广谱抗生素到玻璃体腔， 观察， 视情况决定玻璃体切除术， 如决定即行手术缝合伤口则视情况决定是否同时作玻璃体切除术术后才向玻璃体腔注入适量广谱抗生素１０．眼球摘除的处理严重眼球穿通伤，视功能完全丧失无恢复希望，眼内容物大量脱失，缝合伤口后无法保存眼球原形者，为减少诱发交感性眼炎的可能性，征得病人家属、 病人、 单位代表同意并签名，经科主任批准才能摘除严重损伤的眼球，摘出的眼球需送病理检查。

１１．术后每天检查双眼视力和裂隙灯显微镜检查伤眼情况， 每天换药、 包眼＋眼罩保护术眼３～５天后，可开始滴抗生素和皮质类固醇眼药水， 晚上涂眼膏包眼 如眼内反应严重，术后可经球膜下注射抗生素和地塞米松，如疑有眼内感染征，应按化脓性眼内炎处理１２．出院时常规发给疾病诊断证明，写明诊断、治疗（包括手术）及出院后注意事项，定期门诊复查，特别交代注意预防交感性眼炎，及时矫正视力１３．涉及伤情，视功能，劳动能力鉴定，由指定主管部门完成角膜异物【诊 断 】１．异物入眼史２．异物感，眼痛怕光，流泪等刺激症状３．球结膜混合性充血或睫状充血４．查见角膜表面有异物， 细微异物需用放大镜或裂隙灯显微镜才能发现 如铁质异物停留时间长，可在异物周围形成铁锈环治 疗 】１．按内眼手术常规消毒眼部，所用异物剔除器械必须严格消毒２．应用 １０ｍｇ／ｍｌ的卡因作表面麻醉， 良好照明下操作（可配合放大镜） 上皮层异物可用消毒小棉签蘸生理水轻抹除，前弹力层异物用异物刀或消毒针头在放大镜或裂隙灯显微镜下剔除，操作方向朝向角膜周边部剔除，术毕广谱抗生素眼膏＋多粘菌素眼膏包眼３．角膜基质层异物应在手术显微镜下作角膜板层切口（可为“Ｖ”形，尖端朝向角膜周边部），板层分离至异物剔除，磁性异物可电磁铁摘出，术中注意避免异物落入前房，术毕角膜板层复位， 涂广谱抗生素眼膏加压包扎２～３天。

如剔除异物后前房水渗漏，不需缝合角膜瓣， 加压包扎时间适当延长１～２天４．多发性角膜异物，表浅者分次剔除，深层者可作板层角膜移植５．异物剔除后次日复诊，如角膜异物床浸润明显，应于术后球结膜下注射广谱抗生素６．就诊时已合并角膜溃疡，应小心剔除异物后按角膜溃疡处理眼内异物【诊 断】１．多有敲击金属物质或锤击石头或锻压加工或爆炸伤等过程中感觉有异物入眼的病史， 少数患者可能忽略外伤史（尤细小高速异物，时间较久远） ，在询问过程中诱出眼外伤线索２．部分患者伤后有热泪流出，视力下降，眼红痛等３．借助裂隙灯显微镜检查， 在部分患者可见到角膜异物入口痕迹 （点状或线状全层伤口或混浊）异物巩膜入口有时难发现，常表现为局部球结膜下积血，结膜查见线状伤口，有时异物巩膜入口较大者可有色素膜嵌顿，可见结膜下有灰黑团块隆起４．异物射入眼球内所经过的组织呈穿孔或混浊５．屈光间质透明时用裂隙灯显微镜、直接眼底镜或间接检眼镜检查可发现异物６．金属异物或含金属较多矿石或玻璃经Ｘ线眼眶正侧位片或薄骨片可显异物存在征， 如Ｘ线为显影的低密度异物或非金属异物， Ａ＋Ｂ型超声波检查或 ＣＴ扫描或磁共振检查可协助诊断超声生物显微镜有助诊断隐蔽的前房角异物，睫状区异物。

７．确定异物存留时要作Ｘ线照片确定异物的位置（罗氏定位或角膜缘缝环定位法等） 若屈光质透明可看见异物者也可用手持视野定位， 前房异物如角膜伤口已闭合可用前房角镜检查定位８．对细小异物、 多发性异物或低密度的异物定位应同时拍摄眼眶正、侧、 轴位片及薄骨正侧位片治 疗 】１．决定手术摘出异物前必须确定异物位置，切忌未准确定位就匆忙进行异物摘出术２．根据异物的位置和性质，决定选择摘出异物的手术方式１） 磁性或非磁性的前房异物、 晶状体异物或大部分穿入前房的角膜基质层异物， 可作角膜缘切口摘出异物２） 漂浮异物、 非磁性玻璃体内异物及后极部玻璃体异物等可采用睫状体扁平部切口联合玻璃体切除和眼内异物摘出术３） 玻璃体磁性异物、 球壁的磁性或非磁性异物和靠近球壁的非磁性异物可采用后部巩膜切口摘出异物４） 独眼的玻璃体非磁性异物决定手术摘出异物应谨慎， 权衡利弊， 不要强求一定摘取异物，手术者要做好解释，在病历上记录清楚并应取得病人及家属充分理解和合作５）微细异物磁吸试验阴性或非磁性异物由巩膜切口摘出异物者手术台上再在预测定的异物位置巩膜表面作Ｈ标记定位（或方格定位等） ，准确定出异物位置后再作巩膜切口。

６） 巩膜切口摘取异物者，切口若位于锯齿缘以后， 作巩膜板层切口后， 要在切口周围作巩膜表面电凝一周处理，预防继发性视网膜脱离，必要时可联合巩膜外硅胶填压术７） 合并玻璃体浓厚积血、 增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离者宜采用玻璃体视网膜手术联合眼内异物摘出术３．异物摘出术后常规用广谱抗生素和短期止血剂治疗， 无禁忌证者可用皮质类固醇， 减轻眼内组织反应 若无出血倾向即可用活血祛瘀疗法， 如眼底受影响者应给以药物治疗促进视力功能恢复４．术后及时观察术眼反应，特别要注意视力及眼底情况， 如光定位不准、 玻璃体混浊看不清眼底应作Ａ＋Ｂ型声波检查，排除视网膜脱离５．摘出的异物应存放于病历中保管眼眶异物【诊 断 】１．有异物外伤史；２．眼睑或眼球有贯通伤，眼球破坏或眼内积血较严重３．Ｘ线眼眶异物定位照片或 ＣＴ扫描显示异物位于眼球外眼眶内４．同时了解眼眶骨壁情况治 疗 】１．位于眼球后的眶内非植物性异物， （如性质较稳定的合金钢，玻璃，塑料） ，一般不会引起不良后果，异物不很大，无压迫症状，视力尚好者可作药物治疗，预防感染，消除反应，一般不需手术摘取异物， 但应定期随访 勉强进行眼眶后段特别是眶尖部异物摘取术， 容易损伤血管和视神经，可损伤视功能。

２．异物位于眼眶前段或异物引起眼眶尖综合征，瘘。