整体护理与护理程.ppt

整体护理与护理程序整体护理与护理程序Holistic Nursing and Nursing Process整体护理的产生背景§三个历史条件三个历史条件医学模式转变的要求系统理论的渗透现代护理学的开展医学模式演进的三个阶段古代医学模式-----自然哲学医学模式近代医学模式-----生物医学模式现代医学模式------生物—心理—社会医学模式护理模式的演进 ★ 以疾病为中心的阶段→功能制护理→常规+医嘱←无视人的整体性    ★ 以病人为中心的阶段〔身、心两方面〕→责任制护理→与医生是合作伙伴←护理程序的应用〔对病人〕    ★ 以整体人的健康为中心的阶段〔健康→疾病的全过程〕→整体化护理←护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反响的能力←系统化的贯彻护理程序系统理论的渗透系统理论的渗透现代护理学的开展现代护理学的开展整体性原那么护理实践的开展护理思想的开展护理学学科的开展第一节 整体护理Holistic Nursing care §整体护理：是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点，为护理对象提供生物、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，到达恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。

广义的整体护理§贯穿于人生命的全过程§贯穿于人的健康和疾病的全过程§为全人口提供效劳整体护理的思想内涵 §1、人是由局部组成的整体§2、人是各局部相互作用的整体§3、人与环境构成层次性整体§4、人是开展变化的整体§5、人是具有主体能动性的整体§6、人是具无限多样性的独特整体对人的认识整体护理的思想内涵§1、护理系统是具有复杂结构的系统§2、护理系统是开放的系统§3、护理系统是动态的系统§4、护理系统是具有决策和反响功能的系统对护理的认识整体护理的实践特征§1、以现代护理观为指导§2、以护理程序为核心§3、主动的方案性护理§4、护士是主动的思想者、决策者§5、护患合作的过程第二节护理程序第二节护理程序一概念一概念1 1、程序、程序 指一系列朝向某个指一系列朝向某个特定目标的步骤或行特定目标的步骤或行动动2 2、、护理护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法和解决问题的工作方法是一个持续的、循环的、动态的过程是一个持续的、循环的、动态的过程护理程序开展历史〔国外〕§19551955年〔年〔Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程首先提出，按程 序进行工作；序进行工作；§1961(Olanda):1961(Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；§19671967〔〔YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；§19701970〔〔GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程序；五步骤护理程序；§19731973〔〔ANA):ANA):§护理程序＝评估、诊断方案、实施、评价护理程序＝评估、诊断方案、实施、评价 护理程序开展史〔国内〕§20世纪80年代，李式鸾博士§责任制护理§20世纪90年代，袁剑云博士§系统化整体护理，模式病房§1996年全国整体护理协作网成立§1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理护理程序的理论根底护理程序的理论根底一一般般系系统统论论根根本本需需要要层层次次论论沟沟通通理理 论论应应激激与与适适应应理理论论护理程序的理论根底理 论应 用一般系统论需要层次论生长发展理论应激适应理论沟通理论解决问题学说理论框架、思维方法、工作方法指导分析资料、提出护理问题制定计划确定护理目标、评估实施效果、收集资料、实施计划、解决问题过程为护理干预提供理论和方法输入输入处理转换处理转换输出输出 护理对象原先护理对象原先 的健康状况的健康状况评估、诊断、评估、诊断、方案、实施方案、实施护理介入后护护理介入后护理对象的健康理对象的健康状况状况未达目标或未达目标或出现新问题出现新问题反反馈馈 评价评价已达目标已达目标 护理程序是一个开放系统护理程序的功能特征§系统性§动态性§人际互动性§目标指向性§普遍适应性护理程序的根本步骤评价评价诊断诊断方案方案实施实施评评价价 收集资料 确定护理 排列诊断 实施准备 建立目标 整理分析 诊断 顺序 执行方案 收集资料 资料 确定目标 书写纪录 评价效果 记录资料 制定措施 修订方案 构成方案护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估•收集资料收集资料•分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断•提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划•排列优先顺序排列优先顺序•制定目标制定目标•制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理方案重审护理方案 实实 施施•实施护理措施实施护理措施•继续收集资料继续收集资料  评评 估估〔一〕护理评估〔一〕护理评估Nursing Assessment §定义定义:§系统地、连续地收集、组织、核实系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程和记录资料的过程§目的：目的：§ 找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题〔一〕护理评估Nursing Assessment收集资料分析整理资料记录资料找出要解决的问题找出要解决的问题〔一〕护理评估Nursing Assessment收集资料〔目的、来源、分类、内容、方法〕 分析整理资料〔分类、核实、筛选、分析、记录〕记录资料〔护理评估单〕  §目的：目的：§ -为作出正确的护理诊断提供为作出正确的护理诊断提供依据依据§ -为制定护理方案提供依据为制定护理方案提供依据§ -为护理评估提供依据为护理评估提供依据§ -为护理科研积累资料为护理科研积累资料收集资料的目的入院评估 一般资料 现在健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面 收集资料的内容一、资料的内容一、资料的内容¡一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等民族、信仰等¡目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。

理、活动等方面的改变¡既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、史、外伤史、疾病史、(女性女性)月经史、生育史月经史、生育史等等¡新近进行的实验室及其他检查结果新近进行的实验室及其他检查结果¡目前的治疗及用药情况目前的治疗及用药情况¡心理、社会状况心理、社会状况三、资料的来源三、资料的来源§第一来源：病人第一来源：病人§第二来源：第二来源：Ø 病人的重要关系人病人的重要关系人Ø 其他健康专业人员其他健康专业人员Ø 住院的病历记录住院的病历记录Ø 实验室检查报告实验室检查报告Ø 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献资料的分类§根据资料的来源分： 主观资料 人的主观感受人的主观感受 客观资料 观察或借助医疗仪器观察或借助医疗仪器§根据资料的时间分 既往资料 现时资料§以下资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？以下资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？§腹胀、面色苍白、腹胀、面色苍白、T T：：39℃39℃、坐立不安、睡不好、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：觉、肢体麻木、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷、胸闷§我觉的服药后疼痛好多了我觉的服药后疼痛好多了§病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水§病人皮肤温暖枯燥，体温病人皮肤温暖枯燥，体温38°C38°C§病人主诉病人主诉3 3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块天未大便，手指肛查可触及粪便硬块§血压下降、水肿、心脏杂音血压下降、水肿、心脏杂音举例举例四、收集资料的方法四、收集资料的方法§观察法观察法§交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈§ 非正式交谈非正式交谈§身体评估身体评估§查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等鸣音等鸣音等n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等弹性等弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味种气味种气味  正式交谈是指事先通知病人的有方案交谈。

例如入院后的采集病史 非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈自然的交谈 整理、分析资料整理、分析资料§按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类§按按NANDA分类法分类法ⅡⅡ的诊断性的诊断性分类分类§按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型态个功能性健康型态分类分类l请判断以下资料属于哪一层次需要请判断以下资料属于哪一层次需要l呼吸困难呼吸困难; ;便秘便秘l住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望; ;l对环境陌生对环境陌生; ;l化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人; ;l担忧住院会影响工作、学习担忧住院会影响工作、学习; ;13种 营养营养 排泄排泄 活动活动/休息休息 性性 平安平安/防御防御 舒适舒适 健康促进健康促进感知感知/认知认知自我感识自我感识角色关系角色关系应对应对/应激耐受性应激耐受性生活准那么生活准那么成长成长/开展开展Majory Gorden的的11个功能性健个功能性健康型态分类康型态分类l 健康感知健康感知—健康管理型态健康管理型态l 营养营养—代谢型态代谢型态l 排泄型态排泄型态l 活动活动—运动型态运动型态l 睡眠睡眠—休息型态休息型态l 认识认识—感知型态感知型态l 自我认识自我认识—自我概念型态自我概念型态l 角色角色—关系型态关系型态 l 性性—生殖型态生殖型态l 应对应对—应激耐受型态应激耐受型态l 价值价值—信念型态信念型态§是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：§1 1〕一些不清楚或有疑点的资料如患者说的〕一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料与护士观察的结果不一致的资料§2 2〕缺乏客观资料支持的可疑资料〕缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 筛选筛选n n保证资料的效用、突出重点。

保证资料的效用、突出重点n n由于收集到的资料不一定都与患者由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的局部，除对患者健康无意义或无关的局部，选择直接关系病人健康问题的资料选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决加以处理，使注意力集中于要解决的问题 §1．．找出异常找出异常 §2．找出相关因素和危险因素．找出相关因素和危险因素分析分析 从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，3～～5c／／d, 尿量尿量200～～400ml／／c,1000～～2000ml／／d；；假设＞假设＞2500ml／／d,多尿；多尿；假设＜假设＜400ml ／／d, 少尿；少尿；假设＜假设＜100ml ／／d, 无尿 ①①与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 140～90／90 ～60mmHg;      e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②②与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较资资 料料 的的 记记 录录Ø所记录的资料要反映事实，防止自所记录的资料要反映事实，防止自己的主观判断和结论己的主观判断和结论Ø记录时防止使用模糊不清、无法衡记录时防止使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语Ø资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，防止错别字医学术语，防止错别字护理护理 诊断诊断〔二〕护理诊断 Diagnosis §目的：确定要解决的护理问题 定义： 关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反映的一种临床判断。

护理诊断的开展§弗吉尼亚 弗尔〔Virginia F〕在1953年提出定义§1973年美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州召开了第一次全国护理诊断会议§1982年召开的第五次会议，改名为北美护理诊断协会〔North American Nursing Diagnosis Association，NANDA〕护理诊断的分类§第一阶段-------按字母顺序排列§第二阶段-------分类法Ⅰ〔9个〕§ 第三阶段-------分类法Ⅱ 〔13个〕护理诊断分类Ⅱ示意图〔1〕促进健康营养排泄活动/休息感知/认知自我感知角色关系健康管理心血管/呼吸反映能量平衡活动/锻炼沟通认知感觉/知觉定向力注意体像自尊自我概念角色表现家庭关系照顾角色健康意识水电解质代谢吸收消化呼吸系统皮肤粘膜系统肠胃系统泌尿系统睡眠/休息摄入护理诊断分类Ⅱ示意图〔2〕性应对/应激耐受性生活准那么平安防御舒适成长/开展性别认同性功能生育体温调节神经行为应激防御过程环境危害暴力身体损伤感染应对反响创伤后反响价值/信仰/行为得一致性信念价值社会舒适环境舒适身体舒适开展成长名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素危险因素危险因素护理诊断的组成护理诊断的组成名名 称称§是对护理对象健康问题的概括是对护理对象健康问题的概括性描述性描述§分三类分三类现存的现存的/ /有有------危险的危险的/ /健康的健康的〔一〕名称〔一〕名称 Problem§现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反响的描述。

状况或生命过程的反响的描述§ 如：便秘、焦虑如：便秘、焦虑§有有……危险的：是对一些易感的个人、家庭危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的或社区对健康状况或生命过程可能出现的反响的描述反响的描述§ 如：有受伤的危险如：有受伤的危险§健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述高健康水平潜能的描述§ 如：执行治疗方案有效如：执行治疗方案有效合作性问题——潜在并发症〔potential complication，PC〕§1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题〞这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 v合作性问题的陈述方式：潜在并发症：××× 如潜在并发症：出血也可简写为： PC：××× 如PC：电解质紊乱  护理诊断合作性问题      决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理   陈述的方式 (以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常   预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护效果的标不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的   护理措施    的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预定 义§是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别§压迫性尿失禁/完全性尿失禁§压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态§完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态诊断依据§是做出该护理诊断的临床判断标准§病症/体征/病史/危险因素§必要依据 必须具备§主要依据 80%-100%具备§次要依据 50%-70%具备相关因素§促成护理诊断成立和维持的原因或情境§现存的健康的有---危险的相关因素危险因素§相关因素来自于：Ø疾病发面¡低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关¡体温过高：与肺部感染有关Ø心理方面¡活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关Ø与治疗有关¡自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关¡睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关§一个护理诊断可有多个相关因素Ø睡眠型态紊乱¡手术后伤口疼痛引起手术后伤口疼痛引起¡焦虑焦虑¡连续连续2424小时静脉输液小时静脉输液¡环境嘈杂环境嘈杂¡年龄年龄举例举例§名称名称：清理呼吸道无效§定义定义：个人不能有效的清理呼吸道中的分泌 物和吸入的异物以维持呼吸道通畅。

§诊断依据诊断依据：主要依据主要依据：咳嗽无效或不能不敢咳嗽呼吸困 难：端坐呼吸、紫绀、不安、说 话困难次要依据次要依据：呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音， 呼吸速率、节律和深度都有异常举例举例 相关因素：气道状态：气道痉挛有过多分泌物或有异物存在生理因素：慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌无力 四、护理诊断的陈述四、护理诊断的陈述§三要素：三要素： P(Problem) § E(Etiology) § S(Sign or symptom)§三局部陈述：三段式陈述三局部陈述：三段式陈述(P+S+E)§二局部陈述：二段式陈述二局部陈述：二段式陈述(P+E)§一局部陈述：一段式陈述一局部陈述：一段式陈述(P)§ 三局部陈述法§PESPES公式公式ØP P：护理诊断的名称：护理诊断的名称(Problem)(Problem)ØE E：相关因素：相关因素(Etiology)(Etiology)ØS S：临床表现：临床表现(Symptom)(Symptom)§多用于现存的护理诊断多用于现存的护理诊断§体温过高：体温过高：T 39T 39℃℃ ，面色潮红，皮肤发热：，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关与肺部感染有关例如例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困气体交换受损：紫绀、呼吸困难、难、PaO2为为5.3kPa：： 与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关 二局部陈述法§PE公式§用于“有---危险〞的护理诊断§有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一局部陈述法§P公式§用于“健康的〞 护理诊断§执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强区别点护理诊断医疗诊断诊断核心诊断核心 患者对健康问题/生命过程问题的反应对患者病理生理变化的一种临床判断问题状态问题状态 现存的或潜在的多是现存的数量和变数量和变化化可同时有多个诊断，并随患者反映的变化而不断变化一病一诊断，一般在疾病过程中保持不变解决方法解决方法 护理干预药物、手术、放疗等治疗手段适用对象适用对象 个体、家庭、社区个体陈述方式陈述方式 用PES、PE、P陈述用疾病名称或原因不明的症状、体征﹢待查表述护理诊断与医疗诊断的联系护理诊断与医疗诊断的联系§医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧 有关书写护理诊断时的本卷须知§尽量使用统一的护理诊断名称§相关因素陈述用“与---有关〞的方式§相关因素应尽量具体而明确§清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关§ 与痰液粘稠有关l知识缺乏的特殊陈述方式l知识缺乏：缺乏---方面的知识l知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识l知识缺乏：缺乏冠心病的知识l知识缺乏：与预防皮肤感染的知识缺乏有关书写护理诊断时的本卷须知§防止将临床表现误做为相关因素防止将临床表现误做为相关因素§活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关§睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关护理方案护理方案护理方案〔Nursing Planning〕§排列护理诊断顺序§确定预期目标§制定护理措施§构成护理方案排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序§首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。

可有几个首优问题同时存在§中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化§次优问题：非此次发病的反响的问题护理诊断排序原那么§优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题§先低后高适当调整先低后高适当调整§与整体方案不冲突时，优先解决患者与整体方案不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题迫切需要解决的问题§危险性、潜在性问题、根据性质决定危险性、潜在性问题、根据性质决定序列序列排序时的本卷须知§目前未出现的问题并非不重要目前未出现的问题并非不重要Ø潜在并发症：出血潜在并发症：出血Ø有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关关§可同时解决几个问题，主要精力放在首优可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上问题上举例§行为行为Ø知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素目标：病人能自我注射胰岛素§功能功能Ø活动无耐力：与病后长期卧床有关活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走目标：病人行走100米不觉心悸、气短米不觉心悸、气短§认知认知Ø知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出目标：病人能复述出------举例§情感〔感觉〕§焦虑：与心绞痛反复屡次发作有关§目标：病人主诉不安、担忧的感觉减轻§疼痛：与胃粘膜炎性病变有关§目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持 § 续时间缩短举例§一个护理诊断可存在多方面的目标Ø便秘：与痔疮致排便疼痛有关便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每、保证每1—2天排便一次天排便一次目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标预期目标分类§短期目标短期目标：一周内可以解决：一周内可以解决 举例：三天内能自行在病房内走动§长期目标长期目标：一周以上：一周以上 举例：卧床期间无压疮发生举例§24小时内病人排出大便小时内病人排出大便§2天内病人能顺利咳出痰液天内病人能顺利咳出痰液§化疗期间病人不发生感染化疗期间病人不发生感染§营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量Ø半年内体重下降半年内体重下降12公斤公斤Ø每月减轻每月减轻2公斤公斤举例§长：7天后能够自我护理人工肛门§短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛书写护理目标时的本卷须知§主语是病人，而非护士主语是病人，而非护士目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身Ø例子：例子：每每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药用药2h后，病人自诉疼痛减轻后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡书写护理目标时的本卷须知§目标应切实可行，在病人能力可及的范围内§目标应是可以通过护理措施到达的§体温过高：与肺部感染有关§目标：三日内病人体温降至正常§ 发热期间病人主诉舒适感增加§目标应可测量、可评价§1周后病人进食自理能力增强§1周后病人能用健侧手进食§3日内病人排便习惯正常§3日内病人每日排便一次且不费力书写护理目标时的本卷须知§一个目标中只能出现一个行为动词一个目标中只能出现一个行为动词Ø2天后病人能做到有效的咳嗽并每日天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水饮水1500ml§病人参与目标制定病人参与目标制定§ 书写护理目标时的本卷须知§关于关于“潜在并发症〞的目标潜在并发症〞的目标§护士任务：监测并发症的发生护士任务：监测并发症的发生§格式：护士能及时发现并发症的发生并积格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理极配合处理§潜在并发症：出血潜在并发症：出血§目标：住院期间病人不发生出血〔错〕目标：住院期间病人不发生出血〔错〕§ 护士能及时发现出血的发生并积护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救极配合抢救制定护理目标练习§住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生§一周后情绪稳定一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失，能平静独处配合护理§一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止，呼吸平稳，20次/min§三日内体重增加三日内体重增加1Kg 一周内体重增加0.5Kg§三日内学会在我保健三日内学会在我保健 三日内能描述术后咳嗽的意义，能较好地完成有效咳嗽按措施的性质分类 独立性护理措施 依赖性护理措施 合作性措施 按处理问题的领域分类〔 NIC 〕护理措施的类型F独立的护理措施包括：F帮助病人完成日常生活活动F治疗性的护理措施F危险问题的预防F病情和心理社会反响的观察F健康教育和咨询F心理支持F制订出院方案制定护理措施的要求§应具有针对性§应切实可行§应明确、具体、全面§应保障患者平安§以科学的理论为依据§应与医疗工作协调一致§应鼓励护理对象参与书写护理方案§概念§ 将护理诊断、目标、§ 措施等各种信息按§ 一定规格组合而形§ 成的护理文件。

§要求§ 表达个体差异性§ 具有动态开展性〔四〕实施〔Implementation〕§内容内容 护理措施 执行医嘱 健康宣教 应急处理 动态、连续实施 合作 〔四〕实施〔Implementation〕§方法方法 分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理§步骤步骤 准备 实施 记录记录内容记录格式记录要求护理病程记录PIO记录格式§P-Problem〔问题〕§I-Intervention〔措施〕§O-Outcome〔结果〕PIO公式举例§日期 时间 护理记录 签名1月8日 4Am P：皮肤完整性受损 尾骶部3cm×3cm红色 与连续卧床有关 I：局部按摩 2%碘酒涂抹局部 协助翻身1次/2小时 邱婉蓉 7pm O：局部红色消退 李 月 SOAPE记录格式§S-Subjective data   主观资料§O-Objective data    客观资料§A-Assessment         估计§P-Plan                      方案§E-Evaluation            评价SOAPE格式举例§S：今晨自述尾骶部疼痛，似皮肤擦伤§O：检查局部发现尾骶部有3cm×3cm皮肤呈红色，表皮完整。

§A：估计为术后连续三日平卧，局部受压，血循环不良所致，如继续开展，可导致压疮发生§P：给予局部加强按摩，翻身1次/2小时§E：至晚间，见局部皮肤共色已局部消退，继续上述措施记录要求§简明扼要§及时准确§客观完整§不得提前记录§防止漏记第六节第六节  评价评价〔Evaluation〕§评价方式 医院质量控制委员会检查 护理查房 护士长与护理教师的检查评定 护士自我评价评价何时进行？评价何时进行？§连续评价连续评价§定期评价定期评价§终末评价终末评价〔五 〕评价〔Evaluation〕§评价内容 组织管理的评价 护理过程的评价 护理效果的评价§评价步骤评价步骤建立评价标准收集资料对照检查分析确定目标为实现原因从新审定护理方案继续停止取消修订如果目标局部实现或未实现，应该如果目标局部实现或未实现，应该 探寻导致的原因探寻导致的原因 1 1 1 1．所收集的资料是否准确、全面．所收集的资料是否准确、全面．所收集的资料是否准确、全面。

．所收集的资料是否准确、全面 2 2 2 2．分析护理诊断是否正确．分析护理诊断是否正确．分析护理诊断是否正确．分析护理诊断是否正确 3 3 3 3．制定目标是否正确．制定目标是否正确．制定目标是否正确．制定目标是否正确 4 4 4 4．分析护理措施的设计是否恰当．分析护理措施的设计是否恰当．分析护理措施的设计是否恰当．分析护理措施的设计是否恰当 5 5 5 5．执行是否有效．执行是否有效．执行是否有效．执行是否有效 6 6 6 6．病人是否配合．病人是否配合．病人是否配合．病人是否配合 评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录评估评估诊诊断断方案方案实实施施二、评价与护理程序中二、评价与护理程序中 其它步骤的关系其它步骤的关系小结小结 如如 何何 实实 现现 整整 体体 化化 的的 护护 理理 ，， 做做 到到 以以““ 人人 〞〞 为为中中 心心 ，， 关关 键键 在在 于于 护护 理理 工工 作作 人人 员员 正正 确确 的的 护护 理理 理理 念念 ，，并并 且且 将将 这这 种种 理理 念念 融融 于于 工工 作作 方方 法法 中中 ，， 应应 用用 于于 护护 理理 工工作作 。

护护 理理 程程 序序 ，， 源源 于于 贝贝 塔塔 朗朗 菲菲 的的 系系 统统 论论 ，， 是是 一一 种种系系 统统 地地 、、 科科 学学 地地 为为 护护 理理 对对 象象 确确 认认 问问 题题 和和 解解 决决 问问 题题的的 工工 作作 方方 法法 护护 理理 程程 序序 在在 护护 理理 实实 践践 中中 的的 运运 用用 ，， 将将会会带带来来护护理理专专业业革革命命性性的的开开展展学习目标学习目标§掌握§ 整体护理的概念§理解§ 整体护理的开展背景§ 整体护理的思想内涵及实践特征一、评价的步骤一、评价的步骤〔一〕收集资料〔一〕收集资料〔二〕比照标准，评价目标是否实现〔二〕比照标准，评价目标是否实现( (三〕重审护理方案三〕重审护理方案1 1．停止．停止 2 2．修订．修订 3 3．删除．删除 4 4．增加．增加。