病程记录(脑梗塞).doc

7月2日15:30 初次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院一）病史特点：1.中年患者，急性起病既往有“高血压病”病史，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”2.1天前，患者无诱因浮现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，忽视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在本地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg精神差，自动体位，检查合伙巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反映敏捷，双眼球无凝视两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。

脑膜刺激征：颈软，无抵御，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性4.辅助检查：7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑变化7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）2.诊断根据：（1）中年患者，急性起病以“右侧肢体无力1天”为主诉入院2）既往有“高血压病”病史，血压最高达220/120mmHg3）查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级4）7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查已排除2）脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持三）诊断计划：1.低脂低盐饮食2.二级护理3.完善检查，查血常规、尿常规、粪常规、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反映蛋白、抗O、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒等。

4.稳定血压，抗血小板汇集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用5.加强对症治疗患者符合脑梗塞急性期临床途径原则，患者及家属批准进入脑梗塞急性期临床途径密切观测病情变化，及时诊治 主治医师： 7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录 今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常查房后分析：1.中年患者，急性起病以“右侧肢体无力1天”为主诉入院2.既往有“高血压病”病史，血压最高达220/120mmHg3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级4.7 月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）目前患者诊断：1.多发性脑梗塞 ；2.高血压病3级（极高危）治疗上予以稳定血压，抗血小板汇集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症解决上级医师批示已执行 副主任医师： 主治医师：7月4日09:00 科主任冯学中副主任医师查房记录今晨随科主任冯学中副主任医师，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。

查房后分析：1.中年患者，急性起病以“右侧肢体无力1天”为主诉入院2.既往有“高血压病”病史，血压最高达220/120mmHg3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级4.7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）入院后查血常规、凝血五项无明显异常，粪常规、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反映蛋白、抗O、类风湿因子均正常，血流变：红细胞沉降率：28mm/h,尿常规:蛋白质（1+），血粘度增高，胸片：心、肺、膈肌未见明显异常，心影大，经颅多普勒：双侧大脑中动脉与前动脉、后动脉供血局限性，脑血管弹性较差颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成治疗上今日开始电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，继续予以稳定血压，抗血小板汇集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症解决上级医师批示已执行 副主任医师： 主治医师：7月7日09:00 今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。

查体：血压：142/82 mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵御，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性治疗上继续予以稳定血压，抗血小板汇集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症解决 主治医师：7月 日09:00 科主任冯学中副主任查房记录今晨随冯学中副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常查体：血压：142/82mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵御，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性昨日复查血常规、凝血五项、肝功九项、电解质七项：治疗上继续予以稳定血压，抗血小板汇集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症解决 副主任医师： 主治医师：7月 日09:00 患者一般状况好，病情稳定，饮食、睡眠差，正常，大小便正常。

查体：血压：130/80mmHg，神志清，患者痊愈、规定，好转出院，董爱英副主任医师查房后批准出院，停医嘱 主治医师：7月 日09:00 出 院 记 录 患者：王桂荣 性别：女 年龄：49岁 入院日期：7月2日15:10 出院日期：7月日09:00 住院天数：天 入院状况：以“右侧肢体无力1天”为主诉入院既往有“高血压病”病史，血压最高达220/120mmHg入院查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分 ，血压: 178/107mmHg精神差，自动体位，检查合伙巩膜无黄染，双肺呼吸音清 ，未闻及干、湿性啰音心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反映敏捷，双眼球无凝视两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。

脑膜刺激征：颈软，无抵御，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性辅助检查：7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmo l/L 入院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危） 诊断通过：入院后予以稳定血压，抗血小板汇集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症治疗出院时患者一般状况好， 出院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危） 出院医嘱：低脂低盐饮食，继续治疗，口服药物避免脑血管病再发，定期复诊 主治医师：。