水痘带状疱疹课件.ppt

水痘和带状疱疹 杨敏,,水痘（varicella，chickenpox）和带状疱疹（herps zoster）是由同一病毒即水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所引起的、临床表现不同的两种疾病1、水痘是原发性感染，是一种急性传染病临床特征是同时出现的、全身性丘疹、水疱及结痂多见于儿童 2、带状疱疹是潜伏在感觉神经节的VZV经再激活后引起的皮肤感染特征是沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹多见于成人病原学 VZV属疱疹病毒科，病毒呈球形，直径150-200nm 1、只有一个血清型 2、病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链DNA病毒含有DNA聚合酶和胸腺嘧啶激酶 3、受感染的细胞可形成多核巨细胞感染细胞核内有嗜酸性包涵体 4、外界抵抗力弱，对热、酸、乙醚敏感 5、不能在痂皮中存活 6、人是唯一宿主一 、水痘 流行病学1、传染源 病人是唯一的传染源，病毒存在于病人上呼吸道和疱疹液中，发病前1-2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。

易感儿童接触带状疱疹病人后也可发生水痘2、传播途径 主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播亦可通过接触被污染的用具传播，呼吸系统分泌物和疱疹液均有传染性，痂皮无传染性3、人群易感性：普遍易感6个月以下婴儿较少见，病后获持久免疫力一般不再发生水痘，但体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒，多年后仍可发生带状疱疹早孕妇感染VZV——可致畸胎；中孕妇感染VZV——致宫内水痘，幼儿带状疱疹；临产2周感染VZV——新生儿水痘 4、流行特征 全年均可发生，冬春季多见本病传染性很强，易感者接触患者后约90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行发病机制与病理解剖 （一）机理： VZV 呼吸道粘膜细胞 血液 单核吞噬细胞系统 血液 皮肤、内脏病变 1、水痘皮疹分批出现病毒间歇性入血有关斑疹—丘疹—疱疹—结痂 同一部位有不同时期的皮疹同时存在是特征之一 2、向心性分布 3、皮疹出现1-4天后，出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解小儿初次感染VZV，临床表现为水痘，痊愈后可获免疫力，但部分病毒沿感觉神经纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜伏性感染。

十几或几十年后，部分可发生带状疱疹二）病理 1、皮肤：表皮棘细胞层 气球样变、肿胀 组织液渗入形成疱疹（疱疹单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体，富含大量病毒，疱液透明-浊结痂 下层的上皮细胞再生 结痂脱落、愈合不留疤2、内脏损害：无并发症时ALT升高即提示本病的正常过程可有部分内脏器官轻微受累免疫力缺陷者引起播散性水痘，胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等均可被侵犯表现为局灶状坏死、炎性细胞浸润、病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞，并发脑炎者脑组织可有水肿、充血和点状出血等临床表现 潜伏期10—24天，一般14—16天分为两期： （一）前驱期 年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，1—2天后出疹婴幼儿症状无或轻微在出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现二）出疹期 1、躯干、头部—面部及四肢 2、皮疹形态：红色斑疹——丘疹——疱疹（单房性、椭圆形、红晕、壁薄、位置表浅形似露珠水滴、透明-浑浊、瘙痒）——结痂——脱落 3、向心性分布：以躯干和头面部为主，四肢相对较少，手掌、足底更少，粘膜疱疹易溃疡，易愈合。

4、分批出现：每一批均历时1—6日皮疹数目为数个至数百个不等，皮疹数目愈多，则全身症状亦愈重在同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在即所谓“多形性皮疹”“四代同堂”5、病程自限：10天左右自愈①儿童患者症状轻、皮疹少②成人患者症状重、易并发水痘肺炎③ 免疫功能低下者易形成播散型水痘，皮疹融合形成大疱 ④妊娠期感染水痘症状重，早孕致畸晚孕易发生新生儿水痘，孕期水痘较非妊娠妇女重，若发生水痘后数天分娩可出现新生儿水痘和先天性水痘综合征新生儿出生后5-10天发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡先天性水痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染当存在免疫功能缺陷、凝血机制障碍及继发感染等原因时，常形成非典型水痘 1、出血型水痘—症状重、皮肤黏膜瘀点瘀斑和内脏出血血小板减少或DIC所致） 2、坏疽型水痘—继发细菌感染所致，皮肤大片坏死，可因败血症死亡 3、大疱型水痘—皮疹融合，直径可达2-7cm,易继发金葡菌感染和脓毒血症而死亡 4、播散型水痘—病变播散累及内脏，多见于免疫功能低下的患者实验室检查 （一）血常规：白细胞总数正常或稍高。

（二）疱疹刮片：刮取新鲜疱疹基底组织涂片，瑞特或吉姆萨染色发现多核巨细胞，苏木素伊红染色可查见细胞核内嗜酸性包涵体 （三）血清学检查：特异性抗体的检测，常用酶联免疫吸附法、补体结合试验等，补体结合抗体于出疹后1-4天出现，2-6周达高峰，6-12个月后逐渐下降四）病原学检查：1、病毒分离：取病程3-4天疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定2、抗原检查：对病变皮肤刮取物，免疫荧光法检查病毒抗原，敏感、快速、易于单纯疱疹病毒感染相鉴别3、PCR检测：检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA，直接检测VZV-DNA，敏感快速的早期诊断方法并发症 （一）皮疹继发细菌感染：化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、败血症等 （二）肺炎： 1、原发性水痘肺炎--多见于成年患者或免疫功能缺陷者，轻者可无临床表现，仅X线示肺部弥漫性结节性浸润重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等严重者可于24-48小时内死于急性呼吸衰竭 2、继发性肺炎--继发细菌感染所致，多见于小儿三）脑炎 发生率低于1%，一般发生在出疹后1周左右，临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，以小脑共济失调、震颤等为主，预后较好，重者可遗留神经系统后遗症。

四）肝炎 多表现为ALT 升高 ，少数可出现肝脂肪性变，伴发肝性脑病诊断： 典型病人临床表现不难诊断非典型病人须依赖于实验室检查明确诊断 1．病前2～3 周有与水痘或带状疱疹患者密切接触史 2．发热与皮疹（斑丘疹、疱疹），皮疹向心性分布，以躯干、头面部多见皮疹分批出现，斑丘疹→水疱疹→结痂，不同形态皮疹同时存在，痂皮脱落后不留疤痕 3．白细胞计数正常或稍增高，淋巴细胞相对增高鉴别诊断： 1、带状疱疹：成人，疱疹常沿一定的神经走行呈带状分布，不对称，局部灼痛明显 2、脓疱疹：儿童常见的细菌感染性疾病，鼻唇周围或四肢暴露部位，疱疹-脓疱-结痂，无分批出现，无全身症状 3、丘疹样荨麻疹 婴幼儿，过敏性疾病四肢躯干分批出现的红色丘疹，顶端有水疱壁较坚实，痒感显著，周围无红晕，不结痂不累及头部和口腔4、手足口病 由肠道病毒感染引起，夏季多见，常侵犯4岁以下幼儿，成人亦可感染，发病先有口痛、厌食、发热、口腔粘膜出现小疱或溃疡，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少疱疹数较少，较水痘的疱疹小，经2-3天后吸收，不结痂，不留痕迹，1周左右痊愈预后： 一般良好，无瘢痕，重症或并发脑炎者，预后差，甚至可导致死亡。

治疗： （一）一般与对症1、隔离、适当休息，补充水分和营养，忌辛辣食物加强护理、保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免导致继发感染2、止痒：5%SB及炉甘石洗剂外用3、给患儿修剪指甲4、疱疹破裂用甲紫或抗生素软膏涂抹，防止继发感染5、维生素B12 500-1000ug肌注，每日一次，连用三日可促进皮疹干燥结痂6、水痘完全结痂前，禁用激素二）抗病毒治疗 早期应用阿昔洛韦，首选，2岁以上儿童按体重一次20mg/kg，一日4次，共5天，成人常用量一次0.8g，一日5次，共7-10天如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复三）防治并发症 1、继发细菌感染：及早选用敏感抗生素2、脑炎：用20%甘露醇脱水3、皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一般不宜应用，但病程后期水痘已结痂，若并发重症肺炎或脑炎，中毒症状重，病情危重者可酌情使用预防 1、管理传染源 一般水痘患者隔离至完全结痂或出疹后7天 2、切断传播途径 应重视通风及换气，避免与急性期病人接触，消毒病人呼吸道分泌物和污染用品，托儿机构宜用紫外线消毒 3、保护易感者 （1）被动免疫 对高危人有接触史者可用丙球0.4～0.6ml/kg,或带状疱疹免疫球蛋白0.1ml/kg，肌内注射，可减轻症状。

（2）主动免疫 减毒活疫苗对自然感染的预防效果为68%-100%，并可持续10年以上二、带状疱疹,,带状疱疹是潜伏于人体感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒，经再激活后所引起的皮肤损害免疫功能低下者易发生带状疱疹，临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤出现呈带状的成簇水疱，常伴有局部神经疼痛中医称为缠腰火丹流行病学1、传染源 水痘和带状疱疹患者2、传播途径 病毒可通过呼吸道或直接接触传播但一般认为带状疱疹主要不是通过外源性感染，而是潜伏性感染的病毒再激活3、易感人群：普遍易感带状疱疹痊愈后可复发发病机制与病理解剖 初次感染VZV—水痘—（病毒沿神经纤维进入感觉神经节）--潜伏性感染，--（免疫功能下降时）--潜伏的病毒被激活而复制—受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疱疹，使受累神经分布区域产生疼痛 主要病变部位在神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症，局部可见单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痘相同临床表现 1、一般情况 初期可出现低热、全身不适 2、自觉症状 沿神经节段分布的局部皮肤灼痒、疼痛、感觉异常等 显著的神经痛是该病突出特征可在皮疹发生前或伴随皮疹出现， 部分患者在皮损消退之后疼痛可持续数月或更久。

3、好发部位 脊神经胸段最常见，皮疹部位50%胸部，其次腰部、面部等 4、皮损形态 1-3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为疱疹，疱疹从米粒大至绿豆大不等，分批出现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，带状疱疹3天左右转为疱疹，1周内干涸，10-12天结痂，2-3周脱痂，疼痛消失，不留瘢痕皮疹多为一侧性，很少超过躯体中线5、合并症或特殊表现 病毒--三叉神经眼支--眼带状疱疹—角膜炎、虹膜睫状体炎、角膜溃疡（失明） 病毒--脑神经—面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹 严重病例—播散性带状疱疹—高热、毒血症—带状疱疹肺炎、脑膜脑炎 6、病程及预后 儿童及青年人一般为2-3周，老年人约3-4周 轻者—可不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛 50岁以上—易发生疱疹后神经痛，可持续数月实验室检查 同水痘，出现带状疱疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎者，脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加，糖和氯化物正常诊断 典型病人临床表现（单侧性、带状排列的疱疹、神经痛）不难诊断非典型病例有赖于实验检查 鉴别诊断 单纯疱疹：也可成簇排列，但疼痛不明显，疱疹好发部位在皮肤粘膜交界处，以口角、唇缘和鼻孔周围多见，也可在外生殖器处发生，疱疹常反复发生，水疱较小易破，常在发热性疾病如肺炎、流感、流脑等病时发生。

治疗 自限性疾病，治疗原则:止痛、抗病毒、预防继发感染等 （一）抗病毒治疗 适应证：年龄大于50岁;病变部位在头颈部；躯干或四肢严重的疱疹；有免疫缺陷患者；出现严重的特应性皮炎或严重的湿疹等 可选用阿昔洛韦，成人常用量一次0.8g，一日5次，共7-10天 （二）对症治疗 疱疹局部可用阿昔洛韦乳剂涂抹，神经疼痛剧烈者，给镇痛药，阿司匹林、卡马西平、颅痛定、消炎痛、扶他林等，保持皮损处清洁，防止继发细菌感染。