【最新】常州市特种作业人员安全技术培训登记表.doc

常州市特种作业人员安全技术培训登记表编号： 填表日期：姓 名 性别身份证号培训作业类别 准操项目学 历 初(复)训 □ 初训 □ 复训工作单位1 吋照片粘 贴 处详细地址 邮 编联系 特种作业证号 （复审人员填写）主 要 工 作 简 历 从事本工种（含实习）时间：_________ 年是否否同意培训机构代理考核申请： □ 是 □ 否相关材料□ 二代身份证原件、复印件（1 份）□ 1 吋正面免冠照片（1 张）□ 毕业证书（复印件）或者学历证明（1 份）声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责本人签名： 日 期：课 程 学 时 课 程 学 时 理论考试成绩初 训 情 况详见课程表实操考核成绩复训情况理论考试成绩培训日期培训机构 意 见初 审_____________复 审_____________换 证_____________（工作人员签名）填报说明：（1）初领证申请人必须具备 6 个月以上申请项目的实习经历，复审人员请带好原操作证；（2）如实填写上半部分，并贴好近期 1 吋照片，去县（区）级以上医院体检；（3）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午 8:00 到培训地点办理报名交费手续；（4）暂无第二代身份证的，请另带 1 吋照片一张（白底或蓝底） 。

体 格 检 查 表一、特种作业人员体检基本标准身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在 0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上；2、从事登高架设作业人员无高血压；3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍三、说明1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检下次复审时体检年限为：从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；4、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责四、声明本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷本人签字： 日 期：血 压 / mmHg医生签名：心脏 腹部 医生签名：内科 肺部 其他裸视力 左： 右： 医生签名：矫正视力 左： 右：眼科 辨色力 左： 右：耳 鼻喉 科 听力 左： 右：医生签名：医 院体检中心意 见盖 章年 月 日。