减肥手术后内分泌代谢紊乱及预防.ppt

减肥手术后代谢紊乱及预防减肥手术后代谢紊乱及预防减肥手术类型减肥手术类型可调式胃束带术袖装胃切除术限制性术式胆胰旷置术联合十二指肠转位吸收不良性术式标准 Roux-en-Y综合性术式蛋白质缺乏蛋白质缺乏机制：机制：Ø大部分在十二指肠及空肠上段吸收Ø吸收面积减少Ø胰酶分泌减少Ø对蛋白质含量丰富的食物不耐受临床表现：临床表现：Ø水肿，低蛋白血症，肌肉无力，脱发等蛋白质营养不良的发生率蛋白质营养不良的发生率Ø单纯的限制性术式单纯的限制性术式 0-2%Ø吸收不良术式吸收不良术式 13.8%-18%6%的患者因严重营养不良而需要的患者因严重营养不良而需要行纠正手术行纠正手术Ø综合性术式综合性术式•RYGB手术后手术后1-4年发生率为年发生率为0%-13%营养不良的发生率与手术旁路支营养不良的发生率与手术旁路支（（Roux）的长度显著相关）的长度显著相关标准标准RYGB手术或手术或Roux<150cm 术术后后1-2年年 0-0.4%只有只有极极小部分小部分严重营养不良严重营养不良患者患者需要住院治疗需要住院治疗预防措施预防措施Ø术后随访指标：白蛋白术后随访指标：白蛋白<35 g/LØ每日蛋白摄入量每日蛋白摄入量60-120g/天天Ø绝大部分患者通过绝大部分患者通过增加蛋白摄入增加蛋白摄入使低蛋白血症得使低蛋白血症得 以纠正以纠正铁铁机制机制Ø胃酸↓  Fe3+转变成可吸收Fe2+ ↓ Ø手术旁路  绕过铁吸收的主要部位（十二指肠）Ø摄食量（read meat） ↓  铁来源 ↓ 临床表现临床表现Ø面色苍白，小细胞低色素缺铁的发生率缺铁的发生率BPD术后术后3年年4年年5年年48%44%100%垂直胃束带术垂直胃束带术后后12年年20%RYGB术后术后2年年3年年4年年47%45%30.5%限制性限制性吸收不良性吸收不良性综合性综合性缺铁的风险因素缺铁的风险因素Ø联合限制性和吸收不良性手术的患者发生营养性缺乏的风险明显增加Ø铁缺乏程度与RYGB术后体重减轻的程度并无明显相关Ø十二指肠转位术对铁缺乏发生率并无明显影响Ø高危人群 例如绝经后的女性、胃溃疡的患者、青少年，减肥手术后发生铁营养不良风险更高Ø术前存在营养性缺铁的患者铁补充方案铁补充方案Ø血清铁蛋白血清铁蛋白 是随访营养性缺铁的良好指标Ø首选价格低廉有效的硫酸亚铁(320mg BID)治疗Ø维生素C与铁盐一起服用可以增加铁的吸收Ø 静脉补充铁只在口服治疗无效时使用注注：：铁干扰钙、镁、锌铁干扰钙、镁、锌 吸收吸收钙与维生素钙与维生素D机制机制钙钙: ↓ 摄入摄入, ↓吸收吸收 (空肠和回肠)维生素维生素D: ↓吸收吸收 (脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍)甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进: Ca ↓ -> PTH↑ -> hyperPTH -> bone loss 临床表现临床表现：：骨质疏松骨质疏松, 骨软化骨软化钙与维生素钙与维生素D缺乏发生率缺乏发生率BPD术后1-4年•维生素D：57%—>63%•钙： 15%—>48%。

•PTH：4年随访结束后，69%的患者出现PTH升高Ø联合限制性和吸收不良性手术维生素D缺乏和骨转换的 严重程度更高•垂直胃束带术后股骨颈密度减少3%，全身骨密度减少2.1%•RYGB术后2年，51%的患者出现维生素D缺乏，Ø限制性和吸收不良性术式均会发生维生素D或钙缺乏•PTH以及1,25(OH)(2)D水平明显升高，•骨转换标志物手术3个月就开始升高，•并持续至18个月依然保持这种趋势 RYGB和BPD/DS与GB相比术后Ø术前存在维生素D缺乏的患者，术后会加重维生素维生素D补充方案补充方案Ø钙：1200-200mg/天，维生素D 400-800U/天Ø大剂量的维生素D3或者维生素D2每周一次Ø根据血25羟维生素D、BAP、PTH调整剂量Ø骨化三醇一般不推荐，容易导致高钙和高磷酸血症选择性水溶性维生素选择性水溶性维生素—B1•心血管系统：慢性心衰•神经系统： Wernicke‘s 脑病, 意识模糊, 易激惹，健忘, 神经质, 手足麻木, 痛觉过敏•胃肠道: 厌食，肠道功能紊乱机制发生率Ø非常低（0.017%）预防Ø每天补充50-100mg维生素B1能够有效缓解导致的并发症•主要在十二指肠吸收（需要酸性环境）• 吸收↓• 呕吐临床表现危险因素危险因素•术后剧烈呕吐•长期静脉营养治疗选择性水溶性维生素选择性水溶性维生素—B12Ø↓胃酸( (帮助帮助B12B12从食物中分解出来从食物中分解出来) )Ø延迟延迟/ /无法与内因子结合无法与内因子结合 ( (↓壁细胞）壁细胞） 53%希林实验阴性，89%存在内因子缺乏 机制机制临床表现临床表现Ø巨红细胞症巨红细胞症—— 0.8% 0.8%Ø巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 ——少见少见Ø无明显神经症状无明显神经症状维生素维生素B12缺乏发生率缺乏发生率BPD术后术后1-2年年4年年12.5%22%RYGB术后术后1年年2年年4年年33%36%33%•单纯的限制性手术后一般单纯的限制性手术后一般不发生不发生维生素维生素B12缺乏缺乏•BDP术式中行或不行十二指肠转换对维生素术式中行或不行十二指肠转换对维生素B12水平无明显影响水平无明显影响脂溶性维生素（脂溶性维生素（A、、K、、E））机制机制: ↓脂肪分解减少（与胆汁混合脂肪分解减少（与胆汁混合时间缩短短)发生率发生率: RYGB（（4年）：年）：10%BPD （（4年）年）: A-69%, K-68%, E-4%.（在口服补充复合维生素情况下）（在口服补充复合维生素情况下）临床表现临床表现（少见）（少见）: Vit A – 夜盲症或夜盲症或 干眼症干眼症Vit E – 无无Vit K – 无无预防预防术后术后每每6到到12月对脂溶性维生素进行评估月对脂溶性维生素进行评估微量元素（锌、镁、硒、微量元素（锌、镁、硒、 ））机制机制: 依赖脂肪的吸收（脂肪吸收减少）依赖脂肪的吸收（脂肪吸收减少）发生率发生率: BPD 术后术后: 50%或或10.8%临床表现临床表现: 脱发脱发但体重下降、缺铁或蛋白营养不良也可以引起脱发但体重下降、缺铁或蛋白营养不良也可以引起脱发锌微量元素（锌、镁、硒、微量元素（锌、镁、硒、 ））硒硒发生率发生率仅发生在BPD：14.5%-22%临床症状：临床症状：仅个案例报道与术后扩张性心肌病相关镁镁发生率发生率BPD ：： 0% 或或 5% 临床症状：临床症状：无远期并发症远期并发症GBP：发生率：发生率14%LAGB：发生率：发生率44%n恶心、呕吐恶心、呕吐n腹痛腹痛n吻合口溃疡吻合口溃疡2-5%n切口疝切口疝1-2%n内疝内疝3.3%n胆石症胆石症1%n营养缺乏营养缺乏n导管断裂导管断裂n束带移位或滑脱束带移位或滑脱n胃壁糜烂胃壁糜烂n食道扩张食道扩张n连接口感染连接口感染邹大进等邹大进等.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2009.营养及代谢相关并发症营养及代谢相关并发症并发症并发症GBPGB严重的营养不良严重的营养不良少见（少见（4.7%））罕见罕见脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍少见少见无无维生素维生素B12缺乏缺乏多见（多见（30%））无无铁缺乏铁缺乏多见（多见（20-49%））罕见罕见叶酸缺乏叶酸缺乏少见少见无无硫胺素缺乏硫胺素缺乏多见多见罕见罕见脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏少见少见无无钙缺乏钙缺乏少见少见罕见罕见代谢性骨病代谢性骨病多见多见罕见罕见胆石症胆石症多见多见少见少见邹大进等邹大进等.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2009.THANKS！！。