住院医师结业考试之公共基础-各类传染病.docx

艾滋病：非洲艾滋病流行最严重，但亚洲艾滋病感染率上升最快由高危人群开始，传 播到一般人群全球共同模式从感染到发病的平均时间为 10 年世界各地的 AIDS 主要由 HIV-1 型引起，HIV-2 型在西非呈地方性流行全国现存活 HIV/AIDS：74 万人，疫情呈上升趋势，但上升速度有所减缓；疫情 地区分布差异大；性传播成为主要途径，同性传播上升速度明显；全国受影响 人群增多，流行模式多样化；到 2020 年，把中国艾滋病病毒感染人数控制在 150 万人以内一期和二期梅毒真实反映梅毒疫情趋势HIV-1 分 O、N、M 群，以 gag、env 分群，M 群是是主亚群Gag 基因编码病毒 核心蛋白 p17、p24、p15；env 编码 gp120 和 gp41；pol 基因编码的酶类如 p66/55 蛋白为逆转录酶、p32 蛋白为整合酶、p11 蛋白为蛋白酶 “施多宁”为逆转录酶抑制剂药物，“佳息患”为蛋白酶抑制剂药物 每天产生 10-12 亿个新病毒颗粒，每天突变 1 万个，比真核细胞高 100 万倍 （逆转录酶缺乏 3’-5’外切核酸的校读功能，使 RNA 转录为 DNA 时经常出现 错误）。

我国确证试验判定标准：HIV 对热很敏感：在干燥环境内 HIV 浓度在几小时内降低 90-99%，HIV 耐碱不耐酸，对紫外线或 γ 射线不敏感CD4 细胞数量减少分期：HIV 感染的免疫病理改变：T4 细胞数量的进行性减少；T4 淋巴细胞功能受损； 异常的免疫激活急性感染期：约 60%患者出现该期表现，一般在感染后 2 周出现，如发热、头 痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末梢神经炎，可有肝功异常、贫血、血小板减 少，HIV 抗体不能被测及（窗口期），需定期复查，同时可行 HIV P24 抗原测 定、HIV 病毒测定、T 淋巴细胞亚群测定无症状期：病毒持续繁殖，是主要的传染源，HIV 抗体阳性，T 淋巴细胞亚群示 T4/T8 比例倒置，T4 淋巴细胞持续缓慢的减少，但仍一般大于 350/mm3艾滋病期：严重的细胞免疫功能低下，T4 细胞多数低于 200/mm3，各种机会性 感染和肿瘤（皮肤、粘膜、肺、支气管、神经系统、消化系统、血液系统）， 如不给于有效的抗病毒治疗，几乎 100%的病人在 2 年内死亡机会性感染和肿瘤的治疗；机会性感染的预防性治疗；抗逆转录病毒治疗；营 养和支持治疗；免疫调节治疗。

抗病毒治疗：单药治疗（1987-1991）→两联治疗（1992-1995）→鸡尾酒疗法 （1996-2003）→未来药物：不宜产生耐药，服用更方便，每日一次，小剂量， 无饮食限制，无药物之间相互副作用，适合所有人抗病毒治疗目标：1.减少 HIV 相关的发病率和死亡率；2.改善生活质量；3.重建或维持免疫功能；4.抑制病毒载量小于 50copies/ml；5.预防母婴传播；6.减少免疫重建综合征；7.减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率；8.获得正常的期望寿命；9.减少 HIV 传播美国治疗指南：DHHS 美国卫生与人类服务部IAS 国际爱滋病社团 出现艾滋病临床症状； 无临床症状，CD4+120 个/mm3出现艾滋病临床症状； 无临床症状，CD4+100,000copies/ml； CD4+每年下降>100 个/mm3； HBV 感染； HCV 感染； 心血管系统疾病； 艾滋病相关性肾病； 母婴传播我国免费治疗时机：临床标准实验室标准处理意见 急性感染期任何 CD4+T 淋巴细胞水平建议治疗 WHO 临床分期 IV 期任何 CD4+T 淋巴细胞水平建议治疗 WHO 临床分期 III 期任何 CD4+T 淋巴细胞水平建议治疗任何分期CD4+T 淋巴细胞<200/m3治疗 WHO 临床分期 I，II 期CD4+T 淋巴细胞计数在 200~350/m3 之间，而且符合以 下任何一条标准： 1 年内 CD4+T 淋巴细胞计数下 降超过 30%，或者 CD4+T 淋巴 细胞计数绝对数下降超过 100/m3； 病毒载量在 100,000copies/ml 以上； 患者具有治疗意愿，并可以保 证良好依从性。

建议治疗，如果患者为 女性，当使用含有 NVP 治疗方案时，建议推迟 到 CD4+T 淋巴细胞 <250/ul 以后再开始治疗艾滋病合并结核时，尽量避免两者同时治疗，先治疗结核，视病人病情再决定 何时开始抗病毒治疗 HAART艾滋病与 PCP 卡氏肺孢子虫是一种不典型的真菌，属囊菌纲，广泛存在于自然 界病原治疗：减少炎症反应：预防用药：艾滋病与弓形虫脑炎：确诊有赖于脑活检艾滋病与 CMV 视网膜炎：确诊有赖于眼底镜检查，主要表现为眼前漂浮物、视 力下降、视野缺损、视力丧失，可伴有发热，CD4 细胞数<100/ul，CMV pp65（+）或 CMV lgM（+）人感染 H7N9 禽流感 一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其 中球形直径 80～120nm，有囊膜基因组为分节段单股负链 RNA依据其外膜血 凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为 16 个 H 亚型(H1～H16) 和 9 个 N 亚型(N1～N9)禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、 水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染 H7N9 禽流感病毒。

该病 毒为新型重配病毒，其内部基因来自于 H9N2 禽流感病毒 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热 30 分钟或煮沸(100℃)2 分钟以上可灭活病毒在较低温度粪便中可存活 1 周，在 4℃水中可存活 1 个 月，对酸性环境有一定抵抗力，在 pH4.0 的条件下也具有一定的存活能力在 有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上 二、流行病学 (一)传染源目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可 能为携带 H7N9 禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 (二)传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物 等被感染，直接接触病毒也可被感染现尚无人与人之间传播的确切证据 (三)易感人群目前尚无确切证据显示人类对 H7N9 禽流感病毒易感现有确诊 病例均为成人 (四)高危人群 现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在 发病前 1 周内接触过禽类者三、临床表现： ①流行病学史发病前 1 周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染 H7N9 禽流感病例有流行病学联系②症状、体征和临床特点患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。

重症患者病情发展迅速，多在发病 3～7 天出现重症肺炎，体温大多持续在 39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰③实验室主要检查 1）.血常规白细胞总数一般不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低2）.血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C 反应蛋白升高，肌红蛋白可升高3）.病原学及相关检测核酸检测阳性；甲型流感病毒抗原检测阳性；病毒分离阳性；动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈 4 倍或以上升高④胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液发生 ARDS 时，病变分布广泛 四、诊断标准： ①疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史②确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感病毒或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈 4 倍或以上升高发热：一、诊 断 （一）病史询问要点，详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前 2～3 周内有无皮肤外伤及疖痈史；近 1～3 周内有无传染病疫区逗留史；1 个月内有无血吸虫病疫水接触史。

皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症 4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。

2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热 1 日出现皮疹见于水痘；2 日出现皮疹，见于猩红热；3 日出现皮疹，见于天花；4 日出现皮疹，见于麻疹；5 日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒 （二）、体格检查：应做全面的体格检查，但应注意：1. 一般状况及全身皮肤黏膜检查，注意全身营养状况恶病质提示重症结核、恶性肿瘤注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。

睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的 osler 小结见于感染性心内膜炎软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症2. 注意全身淋巴结有无肿大局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考虑相应引流区域有炎症局部淋巴结肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等3. 头颈部检查：结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象4. 心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎5. 肺部检查：一侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或。