骨科护理文件书写规范.ppt

外科护理记录单记录重点外科护理记录单记录重点—骨科骨科 外三病区外三病区 王娜王娜骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录•管道护理记录管道护理记录•手术护理记录手术护理记录•特殊治疗护理记录特殊治疗护理记录•特殊用药护理记录特殊用药护理记录•病情记录病情记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录：基础护理措施记录：1 1）生命体征记录）生命体征记录2 2）皮肤情况记录）皮肤情况记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录—生命体征记录生命体征记录（（1 1）体温异常：）体温异常： ①①℃℃以上，每天测量以上，每天测量4 4次，并做好记录，体温正常次，并做好记录，体温正常3 3天后天后可停止记录；体温在可停止记录；体温在℃℃以上以上, ,记录采取的降温措施（包记录采取的降温措施（包括药物降温和一般物理降温）括药物降温和一般物理降温）, ,降温后降温后3030分钟测量体温分钟测量体温, , 在体温单上有物理降温标识，在体温单上有物理降温标识， 观察采取降温措施后的观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果，每隔体温变化情况和降温效果，每隔4 4小时测量小时测量1 1次体温，次体温，体体温正常温正常3 3天后可停止记录。

天后可停止记录 ②②体温不升（体温在体温不升（体温在35℃35℃以下）者：有病情变化时记录，以下）者：有病情变化时记录，记录采取的措施和效果，记录采取的措施和效果，体温正常体温正常3 3天后天后可停止记录可停止记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录—生命体征记录生命体征记录（（2 2）脉搏异常：）脉搏异常： ①①脉率异常：包括速脉（成人在安静状态下脉率超过脉率异常：包括速脉（成人在安静状态下脉率超过100100次次/ /分）、缓脉（成人在安静状态下脉率低于分）、缓脉（成人在安静状态下脉率低于6060次次/ /分）分） ②②脉律异常：包括间歇脉、脱落脉、绌脉脉律异常：包括间歇脉、脱落脉、绌脉 ③③脉搏强度异常，包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、脉搏强度异常，包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失奇脉、脉搏消失 应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况，应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况，采取的措施和效果，脉搏正常采取的措施和效果，脉搏正常3 3天后可停止记录天后可停止记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录—生命体征记录生命体征记录（（3 3）呼吸异常：）呼吸异常： ①①频率异常：包括呼吸过速（成人呼吸频率超过频率异常：包括呼吸过速（成人呼吸频率超过2424次次/ /分分）、呼吸过缓（成人呼吸频率低于）、呼吸过缓（成人呼吸频率低于1010次次/ /分）。

分） ② ②深浅度异常：包括浅快呼吸、深快呼吸、深度呼吸深浅度异常：包括浅快呼吸、深快呼吸、深度呼吸 ③③节律异常：包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸节律异常：包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸 ④④音响异常：包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸音响异常：包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸 ⑤⑤形式异常：包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式形式异常：包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强呼吸增强 应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况，应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况，采取的措施和效果，呼吸正常采取的措施和效果，呼吸正常3 3天后可停止记录天后可停止记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录—生命体征记录生命体征记录（（4 4）血压异常：）血压异常： ①①高血压：高血压：[ [未服用高血压药物的情况下，成人收缩压未服用高血压药物的情况下，成人收缩压≥140mmHg≥140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压≥90mmHg]≥90mmHg] ② ②低血压：低血压：[ [收缩压收缩压＜＜9090mmHgmmHg，舒张压，舒张压＜＜6060mmHgmmHg）） ③③脉压变化：包括脉压减小（脉压脉压变化：包括脉压减小（脉压＜＜3030mmHgmmHg）、脉压增）、脉压增大（脉压大（脉压＞＞ 4040mmHgmmHg）。

应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况，应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况，采取的措施和效果，血压正常采取的措施和效果，血压正常3 3天后可停止记录天后可停止记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录—生命体征记录生命体征记录（（2 2）皮肤情况记录：）皮肤情况记录： 新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期卧床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等卧床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等容易发生压疮的患者应采用容易发生压疮的患者应采用BardenBarden量表进行压疮量表进行压疮危险因素评估根据评分制定压疮预防计划，轻危险因素评估根据评分制定压疮预防计划，轻度危险患者开始采取相应的预防措施，同时在护度危险患者开始采取相应的预防措施，同时在护理单上记录皮肤情况及采取的护理措施，行相关理单上记录皮肤情况及采取的护理措施，行相关健康教育后，家属健康教育后，家属/ /病员明白后并签名病员明白后并签名骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•基础护理措施记录基础护理措施记录—生命体征记录生命体征记录（（2 2）皮肤情况记录：）皮肤情况记录： 院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问题报告表，题报告表，2424小时内上报护理部，并在护理记录小时内上报护理部，并在护理记录单上记录压疮发生的部位、面积、深度及采取的单上记录压疮发生的部位、面积、深度及采取的护理措施。

并与家属沟通后护理措施并与家属沟通后, ,请家属签字确认请家属签字确认骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•静脉置管护理记录：静脉置管护理记录：1 1）深静脉置管患者）深静脉置管患者2 2））PICCPICC置管患者置管患者3 3）药液外渗患者）药液外渗患者骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•静脉置管护理记录静脉置管护理记录—深静脉置管患者深静脉置管患者（（1 1）记录置管时间、置管部位，留置长度，导管是）记录置管时间、置管部位，留置长度，导管是否在位、通畅观察穿刺部位有无渗血及异常分否在位、通畅观察穿刺部位有无渗血及异常分泌物，周围皮肤有无异常，是否消毒更换敷料泌物，周围皮肤有无异常，是否消毒更换敷料2 2）拔管应根据患者病情及医）拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间及有嘱要求，并记录拔管时间及有无不适症状无不适症状骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•静脉置管护理记录静脉置管护理记录—PICCPICC置管患者置管患者（（1 1）记录置管时间、导管类型和型号，导管尖端位置，）记录置管时间、导管类型和型号，导管尖端位置，导管插入长度及外露长度，反穿刺静脉名称（贵要静脉、导管插入长度及外露长度，反穿刺静脉名称（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉），穿刺过程中是否顺利、固定情肘正中静脉、头静脉），穿刺过程中是否顺利、固定情况。

况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•静脉置管护理记录静脉置管护理记录—PICC置管患者置管患者（（2 2）置管后）置管后2424小时内严密观察穿刺点有无渗血、肿小时内严密观察穿刺点有无渗血、肿胀，触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结胀，触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结3 3）每日观察导管刻度并记录，查看导管有无打折、）每日观察导管刻度并记录，查看导管有无打折、移动松脱，是否消毒更换敷料移动松脱，是否消毒更换敷料4 4）每日观察输液滴速情况，检查导管是否通畅每日观察输液滴速情况，检查导管是否通畅拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间及有无不适症状间及有无不适症状骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•静脉置管护理记录静脉置管护理记录—药液外渗药液外渗患者患者（（1 1）记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物）记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物的名称、外渗后局部皮肤情况（如外渗范围、肿的名称、外渗后局部皮肤情况（如外渗范围、肿胀情况、皮肤颜色、疼痛等）并记录采取的护理胀情况、皮肤颜色、疼痛等）并记录采取的护理措施及下一班须观察的内容。

措施及下一班须观察的内容骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•管道护理记录：管道护理记录：1 1）气管切开患者）气管切开患者2 2）气管插管患者）气管插管患者3 3）血浆引流管护理记录）血浆引流管护理记录4 4）胸腔闭式引流患者）胸腔闭式引流患者5 5）插胃管患者）插胃管患者6 6）鼻导管吸氧护理记录）鼻导管吸氧护理记录7 7）插腹腔引流管患者）插腹腔引流管患者8 8）插导尿管护理记录）插导尿管护理记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•管道护理记录管道护理记录—血浆引流管护血浆引流管护理记录理记录（（1 1）记录插入引流管的时间，管道的）记录插入引流管的时间，管道的位置，是否在位、通畅位置，是否在位、通畅2 2）记录引流液的颜色、量、性质记录引流液的颜色、量、性质3 3）拔管应根据患者病情及医嘱要求，）拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间（拔管时间视引流并记录拔管时间（拔管时间视引流量而定，一般量而定，一般2424小时引流量少于小时引流量少于50ml50ml时方可拔管，置管时间最长不时方可拔管，置管时间最长不宜超过宜超过1 1周）骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•管道护理记录管道护理记录—鼻导管吸氧护理记录鼻导管吸氧护理记录（（1 1）记录吸氧开始及停止时间、吸氧方式、吸氧时）记录吸氧开始及停止时间、吸氧方式、吸氧时间及氧流量，观察患者的面色，呼吸是否通畅。

间及氧流量，观察患者的面色，呼吸是否通畅骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•管道护理记录管道护理记录—导尿管护理导尿管护理记录记录（（1 1）记录插入导尿管的时间，导）记录插入导尿管的时间，导尿管是否在位、通畅尿管是否在位、通畅2 2）记录引流出尿液的颜色、量）记录引流出尿液的颜色、量及性状3 3）记录更换尿袋，进行尿道口）记录更换尿袋，进行尿道口擦洗及膀胱冲洗的情况擦洗及膀胱冲洗的情况4 4）拔管应根据患者病情及医嘱）拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间及有无不要求，并记录拔管时间及有无不适症状骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•手术护理记录：手术护理记录：1 1）术前护理记录）术前护理记录2 2）术后护理记录）术后护理记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•手术护理记录手术护理记录—术前护理记录术前护理记录①①皮试结果：常规记录患者青霉素、先锋霉素、和普皮试结果：常规记录患者青霉素、先锋霉素、和普鲁卡因皮试结果开放性创伤者记录破伤风抗毒素鲁卡因皮试结果开放性创伤者记录破伤风抗毒素皮试结果，若呈阳性，应记录是否脱敏注射皮试结果，若呈阳性，应记录是否脱敏注射。

②②交叉配血试验：记录患者是否已抽血做交叉配血试交叉配血试验：记录患者是否已抽血做交叉配血试验③③皮肤准备：记录患者备皮和消毒皮肤情况皮肤准备：记录患者备皮和消毒皮肤情况④④胃肠道准备：白班记录是否告知患者术前胃肠道准备：白班记录是否告知患者术前1 1日晚日晚22:0022:00以后禁食、禁水；夜班记录患者禁食、禁水以后禁食、禁水；夜班记录患者禁食、禁水执行情况执行情况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•手术护理记录手术护理记录——术后护理记录术后护理记录①①术毕返回病房时，评估并记录患者回病房的时间、意识状态、生术毕返回病房时，评估并记录患者回病房的时间、意识状态、生命体征，必要时记录尿量和瞳孔情况以后根据医嘱要求频次，命体征，必要时记录尿量和瞳孔情况以后根据医嘱要求频次，则每班观察记录一次，术后则每班观察记录一次，术后3 3天病情平稳后可停止记录天病情平稳后可停止记录②②术后置管：包括创腔引流管、导尿管、深静脉置管等术毕返回术后置管：包括创腔引流管、导尿管、深静脉置管等术毕返回病房当时记录所置管道名称，引流是否通畅、固定是否妥当，记病房当时记录所置管道名称，引流是否通畅、固定是否妥当，记录创腔引流物的性质和量。

以后每班记录一次，直至拔管拔管录创腔引流物的性质和量以后每班记录一次，直至拔管拔管时记录拔管时间及患者有无不适反应时记录拔管时间及患者有无不适反应③③伤口渗血情况：术后伤口渗血情况：术后2424小时内每班记录伤口敷料和石膏外面有无小时内每班记录伤口敷料和石膏外面有无血迹，血迹有无扩大大血管损伤吻合术后血迹，血迹有无扩大大血管损伤吻合术后1010天内每班观察记录天内每班观察记录伤口渗血情况（大血管损伤吻合术后伤口渗血情况（大血管损伤吻合术后7—107—10天，可因伤口感染、天，可因伤口感染、组织液化等而发生继发性大出血）组织液化等而发生继发性大出血）骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•手术护理记录手术护理记录——术后护理记录术后护理记录④④肢端血液循环情况：断肢（指）再植和皮瓣移植术者，手术后回肢端血液循环情况：断肢（指）再植和皮瓣移植术者，手术后回病房当时记录患肢的疼痛、肿胀、皮肤的温度、颜色和感觉情况，病房当时记录患肢的疼痛、肿胀、皮肤的温度、颜色和感觉情况，肢端脉搏搏动、活动是否障碍等，以后根据医嘱按时观察记录肢端脉搏搏动、活动是否障碍等，以后根据医嘱按时观察记录无医嘱要求时，每班观察记录一次，连续记录无医嘱要求时，每班观察记录一次，连续记录3 3天，如无特殊情天，如无特殊情况可停止记录。

若肢端血液循环障碍，需记录是否已报告医师和况可停止记录若肢端血液循环障碍，需记录是否已报告医师和医师处置情况等医师处置情况等⑤⑤体位：每班需观察记录是否按要求摆放和固定体位，连续记录体位：每班需观察记录是否按要求摆放和固定体位，连续记录3 3天，如无特殊情况可停止记录天，如无特殊情况可停止记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•特殊治疗护理记录：特殊治疗护理记录：1 1）小夹板及托板固定护理记录）小夹板及托板固定护理记录2 2）石膏绷带固定护理记录）石膏绷带固定护理记录3 3）牵引术护理记录）牵引术护理记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•特殊治疗护理记录特殊治疗护理记录—石膏绷带固定护理记录石膏绷带固定护理记录术后当天每班观察记录一次术后当天每班观察记录一次 ①①石膏内局部皮肤是否有压迫性疼痛、石膏边缘有石膏内局部皮肤是否有压迫性疼痛、石膏边缘有无红肿、擦伤无红肿、擦伤 ② ②肢端血液循环情况肢端血液循环情况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•特殊治疗护理记录特殊治疗护理记录—小夹板固定护理记录小夹板固定护理记录①①夹板松紧（以两手指提起布带后能在夹板上下移夹板松紧（以两手指提起布带后能在夹板上下移动动1cm1cm为标准）为标准）②②肢端血液循环情况肢端血液循环情况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•特殊治疗护理记录特殊治疗护理记录—牵引术护理记录牵引术护理记录 牵引期间每班观察记录一次牵引期间每班观察记录一次①①皮牵引病人观察记录皮肤有无水疱情况。

皮牵引病人观察记录皮肤有无水疱情况②②上下肢骨牵引时观察记录是否有血管和神经损伤上下肢骨牵引时观察记录是否有血管和神经损伤③③颅骨牵引后观察牵引针固定情况，观察记录翻身前颅骨牵引后观察牵引针固定情况，观察记录翻身前后患者生命体征情况，尤其是呼吸情况后患者生命体征情况，尤其是呼吸情况④④观察牵引针眼局部情况和针眼酒精消毒等护理处置观察牵引针眼局部情况和针眼酒精消毒等护理处置情况⑤⑤观察记录是否保持有效牵引，如牵引锤悬空、滑车观察记录是否保持有效牵引，如牵引锤悬空、滑车灵活、牵引与患肢长轴平等有效牵引内容灵活、牵引与患肢长轴平等有效牵引内容骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•特殊治疗护理记录特殊治疗护理记录—牵引术护理记录牵引术护理记录 牵引期间每班观察记录一次牵引期间每班观察记录一次⑥⑥并发症的观察和护理处置记录：如坠积性肺炎并发症的观察和护理处置记录：如坠积性肺炎（每班记录目前患者情况，护士宣教训练、深呼（每班记录目前患者情况，护士宣教训练、深呼吸、叩背的完成情况），压疮（每班记录骨突出吸、叩背的完成情况），压疮（每班记录骨突出部位目前情况，护理处置如垫枕和按摩情况），部位目前情况，护理处置如垫枕和按摩情况），每日记录便秘、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩的每日记录便秘、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩的怀情况和所采取的护理预防措施情况。

怀情况和所采取的护理预防措施情况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•特殊用药护理记录：特殊用药护理记录：（（1 1）抗生素类：使用当天记录所用药物相关皮试结）抗生素类：使用当天记录所用药物相关皮试结果及有无不良反应果及有无不良反应2 2）活血化瘀类和促进骨愈合类药物：使用当天记）活血化瘀类和促进骨愈合类药物：使用当天记录有无不良反应录有无不良反应3 3）止痛药：多为临时性给药，记录给药时间、方）止痛药：多为临时性给药，记录给药时间、方法和用药后的效果法和用药后的效果骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•病情记录：病情记录：术后术后3 3天内每班记录一次天内每班记录一次（（1 1）疼痛）疼痛 （（2 2）肿胀）肿胀（（3 3）伤口感染）伤口感染 （（4 4）肢体感觉异常）肢体感觉异常（（5 5）皮肤）皮肤 （（6 6）便秘）便秘（（7 7）体位）体位 （（8 8）功能锻炼指导）功能锻炼指导骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•病情记录：病情记录：术后术后3 3天内每班记录一次天内每班记录一次（（1 1）疼痛：记录患者伤口疼痛的程度、性质，使用）疼痛：记录患者伤口疼痛的程度、性质，使用止痛药物和自控镇痛泵（止痛药物和自控镇痛泵（PCAPCA）的效果及不良反应。

的效果及不良反应同时记录疼痛是否呈逐日减轻情况同时记录疼痛是否呈逐日减轻情况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•病情记录：病情记录：术后术后3 3天内每班记录一次天内每班记录一次（（2 2）肿胀：记录肿胀的程度、原因及所采取的护理）肿胀：记录肿胀的程度、原因及所采取的护理措施，是否有逐日好转情况措施，是否有逐日好转情况3 3）伤口感染：记录伤口有无红肿、波动感、发热）伤口感染：记录伤口有无红肿、波动感、发热等情况，以及所采取的护理措施等情况，以及所采取的护理措施4 4）肢体感觉异常：是脊髓损伤后护理观察记录的）肢体感觉异常：是脊髓损伤后护理观察记录的重点，记录双下肢感觉、运动及反射等功能情况，重点，记录双下肢感觉、运动及反射等功能情况，逐日对照记录逐日对照记录5 5）皮肤：记录受压部位皮肤的颜色、温度，有无）皮肤：记录受压部位皮肤的颜色、温度，有无破损情况破损情况骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点•病情记录：病情记录：术后术后3 3天内每班记录一次天内每班记录一次（（6 6）便秘：记录患者饮食、腹胀、大便次数情况以）便秘：记录患者饮食、腹胀、大便次数情况以及所采取的护理措施，如饮食指导、腹部按摩及及所采取的护理措施，如饮食指导、腹部按摩及用药、灌肠等。

用药、灌肠等7 7）体位：记录是否按治疗要求摆放体位如抬高）体位：记录是否按治疗要求摆放体位如抬高患肢；手部手术后一般保持在功能位，即保持腕患肢；手部手术后一般保持在功能位，即保持腕关节背伸关节背伸30°30°，掌指关节屈曲，掌指关节屈曲45°45°，指关节稍屈，指关节稍屈和拇指对掌位；人工髋关节置换术后患肢应保持和拇指对掌位；人工髋关节置换术后患肢应保持外展外展30°30°中立位，髋关节不能外旋和内收等中立位，髋关节不能外旋和内收等8 8）功能锻炼异常：记录功能锻炼指导和患者依从）功能锻炼异常：记录功能锻炼指导和患者依从性情况谢谢！。