良性阵发性位置性眩晕BPPV诊断和治疗.ppt

良性阵发性位置性良性阵发性位置性眩晕（眩晕（BPPV）的）的诊断与治疗诊断与治疗 卫生部北京医院卫生部北京医院耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科宋海涛宋海涛               发生率v占末梢前庭疾病的20-40%v10.7-64/100，000人群v占老年人群的9%v妇女发病率比男性高约1.6~1或2~1v1921年Borony首次描述此病v1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检查法v1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论v1979年Hall, Ruby and McClure提出管结石症理论  良性阵发性位置性眩晕的机制良性阵发性位置性眩晕的机制vBPPV既可以由嵴顶结石也可以由管结石引起，在理论上能够影响三个半规管中的每一个半规管，尽管上半规管发生率很小v嵴顶结石症 ：椭圆囊的退变碎片黏附到半规管的壶腹嵴，使其对重力敏感 1969 Schuknecht)        嵴顶结石症的特点v患者处于激发体位眩晕立即出现；v眼震与眩晕的潜伏期相同；v激发体位不改变，症状就持续存在v它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。

v管结石症 ：退变的碎片在内淋巴中自由浮动，头部处于激发体位时，位觉砂在半规管中处于悬垂位，位觉砂的运动引起淋巴的运动，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加 ．       管结石症有以下特点v患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期；v眼震与眩晕的潜伏期相同；v眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60sv管结石症是BPPV最常见的类型v特发性原因（50%-70%）v继发性原因（30%-50%）   头外伤（7%-17%）   病毒性迷路炎（15%）   梅尼埃病（15%）   偏头痛(﹤5%)   内耳手术(﹤1%)临床症状v常常发生于坐位躺下或从躺下至座位时，俯身，低头或仰头时．激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐．反复激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生．整个发作的病程数小时至数天，数月或数年．v特殊型：强烈的旋转型眩晕，伴突然发作恶心及呕吐，位置型眩晕持续时间长于９０秒．由于眩晕强烈，患者常常迅速由激发的侧卧位恢复至仰卧位，无法确定眩晕发作持续时间．伴随症状v轻微头痛、平衡差、行走不稳感、头晕、恶心、倾斜感、出汗，漂浮感、视物模糊等v以上伴随症状也可以成为不典型BPPV患者的主要症状       BPPV的临床类型    ›后半规管BPPV›前半规管BPPV›外半规管BPPV›混合型BPPV     以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。

受累的半规管（Herdman1994)半规管患者数（n)百分率（%）后半规管前半规管外半规管混合半规管49911863.611.71.323.4半规管受累情况（我们医院）半规管患者数（n）百分率（%）后半规管水平半规管 前半规管  混合型半规管 433147 43  115  58.67%19.91%5.8%15.58%良性阵发性位置性眩晕的诊断良性阵发性位置性眩晕的诊断 　　　　　　　　　病史病史v旋转性眩晕v持续时间〈30秒v由头位运动而激发（躺下时，翻身时，弯腰   抬头，洗头等）      诊断BPPV的变位试验vDix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或前半规管BPPV的常用方法v滚转试验（roll maneuver）：是确定外半规管BPPV的最常用方法 Dix-HallpikevDix-Hallpike 检查必须行双侧检查，以避免漏诊双侧BPPVvDix-Hallpike 检查对BPPV的阳性率70%-90%左右，Dix-Hallpike 阴性患者不能完全排除BPPVvDix-Hallpike 检查的影响因素包括检查时运动的速度，检查的时间以及检查时头部的角度等v对颈部疾病，颈部活动受限以及关节疾病等患者应审慎检查滚转试验v水平半规管BPPV的发生率10-15%v部分患者开始诊断为后半规管BPPV,复位治疗后转为水平半规管BPPVv可诱发出两种类型眼震，向地型和离地型眼震，绝大多数为向地型眼震v水平半规管BPPV受累耳通常以诱发的眼震严重侧   BPPV变位检查的眼震特点u后半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成20~30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。

管结石症眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1minv前半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成10~30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转管结石症眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1minv外半规管BPPV的眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min诊断v病史v患者所用药物史vDix Hallpike 试验v滚转试验v听力学检查v头颅MRI, CTv全血检查、血生化检查vVNG 检查v平衡仪检查v温度试验检查BPPV 诊断流程                        位置性眩晕病史                                    ↓                 Hallpick-Hix 或滚转试验                                    ↓         受累半规管、嵴顶结石症或管结石症                                    ↓                  CRP 或 Semont 摆动法鉴别诊断                            耳源性疾病vMeniere’s 病v前庭神经炎v迷路炎v突发性耳聋v创伤后眩晕神经系统疾病v偏头痛v后循环缺血v脱髓鞘疾病v中枢神经系统病变其它疾病v焦虑或恐慌症v颈性眩晕v药物副作用v体位性低血压良性阵发性位置性眩晕的治疗良性阵发性位置性眩晕的治疗v管结石复位法 * 管结石复位法的并发症v在复位治疗过程中，有部分患者出现受累半规管的变化，多数是由后半规管受累转变为前半规管或水平半规管v颈部僵直和肌痉挛v眩晕、恶心治疗步骤v症状轻微- 观察v药物治疗—前庭抑制药物（苯海拉明等）vEpley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法v手法复位加乳突震荡v后半规管阻塞术v单孔神经切断术v前庭神经切断术辅助检查的应用v前庭功能检查v影像学检查v听力学检查前庭功能检查在前庭功能检查在BPPV患者中应用患者中应用v如果患者满足BPPV 的诊断标准,没有必要进行前庭功    能检查。

v前庭功能检查的指征是:眩晕诊断不明确,治疗后症状仍然不消失,或者同时还并发其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神经炎或迷路炎) v如果肉眼观察眼震不清楚,可以通过视频记录眼动vBPPV 患者影像学检查没有特异性表现,因此影像学检查不是BPPV 的常规检查项目目前影像学技术的分辨力还不足以显示微小的耳石颗粒,除非同时又并发其他的神经科疾病,否则,影像学检查不予考虑vBPPV 听力学检查的意义在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎老年人BPPVv特发性BPPV发生率随年龄增加而增加，故有年龄假说v耳石碎片的脱离是由于椭圆囊退变的结果，可能由于慢性缺血v诊断比较困难—合并疾病的增多v在老年眩晕患者中，有9%的BPPV被误诊v老年人平衡障碍还要考虑全身性疾病、关节衰退性疾病、末梢神经病变、全身免疫性疾病、中枢神经性疾病、药物副作用 v治疗中包括摔倒预防，应付发生的技巧非常重要难治性BPPV的处理v背地性水平眼震患者的耳石复位更难,有时耳石可以从水平半规管内移入后半规管v少数对后半规管治疗措施无效的患者,可能是上半规管BPPVv两个半规管可以同时受累也是一些病例难治的原因v良性阵发性位置性眩晕患者的姿势紊乱多管受累的良性阵发性位置性眩晕的临床特点v根据患者典型的临床病史、红外视频眼震仪记录变位试验的眼震结果，确诊为多管受累的BPPV患者95例双侧半规管受累vDix-hallpike(DH)试验和或翻转试验中，两个或两个以上头位可诱发出相同或不同眼震。

双侧半规管同时受累的BPPV患者14例（14.74%），其中6例患者双侧后半规管同时受累，6例患者双侧水平半规管同时受累，2例患者双侧前半规管同时受累v53例（55.79%）患者出现垂直向上扭转和垂直向下扭转的眼震，考虑为后半规管合并前半规管BPPV；20例（21.05%）患者出现垂直向上扭转和水平方向的眼震，考虑为后半规管合并水平半规管BPPV；5例患者出现垂直向下扭转和水平方向的眼震，考虑为前半规管合并水平半规管BPPV治疗v采用管石复位治疗，以症状重的受累半规管为主，治愈62例（65.26%），有效89例（93.68%），无效6例（6.32%）               疗效评估v疗效评价：短期：1周；长期：3个月v痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；v有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；v无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV治疗失败患者原因v顽固性BPPVv合并前庭功能障碍：表现为持续性不稳感以及眩晕症状不是由体位变化而引起通常由头外伤、前庭神经元炎、梅尼埃病以及偏头痛等引起v中枢神经系统紊乱-BPPV预防v头外伤v潜在的致病因素v长期卧床v全麻手术谢谢。