临床医学论文血肿腔钻孔引流联合脑室外引流治疗高血压脑出血破入脑室.doc

临床医学论文•血肿腔钻孔引流联合脑室外引流治疗高血压脑出血破入脑室作者：寇林 甄明李家志 杨大明柳再明【摘要】 目的 探讨高血压脑出血破入脑室的外科治疗方法方法30例高 血压脑出血破入脑室患者行血肿腔钻孔引流、脑室外引流及尿激酶灌注治疗结 果30例患者存活21例(70%)，死亡9例(30%)，死亡率低于文献报道的33.75%〔1〕结论 钻孔引流联合脑室外引流及尿激酶灌注的手术方法操作简单、创 伤小，并能提高存活率关键词】 高血压；脑出血；血肿腔；脑室；引流高血压脑出血发病率高，病情多比较重，尤其是血肿破入脑室系统，更加重 了原有的病情且并发症多、预后差，治疗不理想近年来，笔者采用了血肿腔钻 孔置管引流、脑室外引流结合尿激酶溶解血肿治疗高血压脑出血破入脑室系统， 取得了一定的效果，现总结资料报告如下1资料与方法1.1 一般资料 本组共30例患者，男21例，女9例年龄42〜73岁，平 均56.4岁均有高血压病史，最短3年，最长20年，平均10.4年，发病前血 压增高术前血压21〜28/12〜15kPa，平均23.6/14.2kPa 1.2临床表现及影像学检查 多起病急骤，迅速昏迷意识模糊2例，浅昏迷3例，昏迷21例，深昏迷4例。

伴有呕吐23例GCS评分n 9分5例；GCS 评分＜9分25例双侧瞳孔不等大11例缩小19例均有不同程度的偏瘫及 一侧或双侧病理反射（+）本组病人全部经CT证实：丘脑和（或）基底节区脑 血肿破入脑室脑内血肿右侧18例，左侧12例，出血量20〜45ml，平均32.4ml， 中线结构移位11例，破入一侧侧脑室及三、四脑室18例，破入双侧侧脑室及三、 四脑室12例按王耀山〔2〕的方法计算脑室血肿量，本组14〜35ml，平均为 25ml 1.3治疗 心电监护下，患侧头皮局部浸润麻醉加强化下，额部头皮作一 长约3.0cm直切口，一层切开头皮，骨钻钻透颅骨全层，电凝硬脑膜表面血管， 并十字切开，导入脑室穿刺针，抽吸约35%陈旧性积血，退针并循穿刺方向导入 血肿腔引流管（天津市医用塑料制品公司生产的引流管，I型：脑血肿腔弓I流管， II型：脑室外引流管）脑室血肿引流一般选择脑出血的同侧侧脑室额角引流， 偶有穿刺困难，可穿刺对侧，冠状缝前1.0cm，旁开中线2.5cm，局部头皮浸润 麻醉，特制钻头刺穿头皮全层，钻透颅骨及硬脑膜，穿刺额角并置入脑室外引流 管，见血性脑脊液喷出，说明穿刺成功，出来部分脑脊液后，即行尿激酶冲洗， 约引流5〜7天，待脑脊液清亮，复查CT，闭管1天，若颅内压不高，即可拔除 脑室外引流管，同时血肿腔引流管也灌注尿激酶冲洗，3天龙右拔管。

另GCS评 分＜9分，常规予气管切开1.4结果 本组30例存活24例（80%），治疗结果分显效（神志尙清，偏 瘫侧肢肌力有恢复，生活可自理）、有效（神志转清，偏瘫侧肢体肌力无恢复， 生活不能自理）、植物生存、死亡显效14例（46.7%），有效5例（16.7%） 植物存活2例（6.7%） ‘死亡9例（30%） ‘死亡率低于文献报道的33・75%死 亡9例中有5例死于并发症：2例上消化道大出血，3例多器官衰竭，另4例分 别死于合并症，丘脑、基底节区血肿继发严重的水肿，脑疝死亡发牛脑室外引 流管阻塞3例，1例疏通无效，重新置管，室管膜炎3例，迟发性脑积水1例， 行脑室•腹腔分流术1例，效果良好2讨论位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血，破入脑室的血液可能 会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶，或穿过室间孔、导水管进入另一个脑室，或 同时进入多个脑室，可产生急性梗阻性脑积水〔3〕内科治疗效果差，主要考 虑外科治疗高血压脑出血破入脑室系统的外科治疗，传统采用骨瓣开颅或骨窗 开颅血肿清除术，尽管手术暴露好，脑实质内的血肿清除彻底，能经破裂的脑组 织处进入脑室内行血肿清除，止血充分，但这样颅脑损伤较人，易加重功能区脑 组织及深部核团的损伤，手术时间长，且不能清除对侧的脑室血肿〔1〕，可引 起高的死亡率及致残率。

日前也有在传统骨窗和骨瓣开颅基础上，采用小切口骨 窗开颅血肿清除加灌注纤溶药物引流术〔4〕，因损伤减少，手术能迅速进入血 肿腔，但术野小、肓区多，如无良好的照明、操作的盲目性大，可能损伤更多的 脑深部核团，脑室血肿引流不彻底，弓漩时间长小骨窗开颅加脑室外引流，虽 然能清除脑内部分血肿，缓解急性梗阻性脑积水，毕竟有颅骨缺损及脑组织的损 害，手术耗时不…定最短单纯侧脑室外引流，不能清除脑内血肿，且由于压力 梯度的改变，更易形成脑疝血肿腔钻孔引流联合脑室外引流，术中抽吸，缩小 了作为占位病变脑内血肿，同时减少了急性梗阻性的脑积水，缓解了颅内高压， 减轻了脑受压，避免了脑疝有效的防止了再损伤、再出血促进了神经功能最人限度恢复，降低了死亡率和致残率术中、术后使用的尿激酶能随脑脊液循环 至远处冇血肿的区域，如三脑室、中脑导水管、四脑室等处，溶解血肿并使其引 流出，畅通脑脊液循环本组病例主要有脑室外引流管阻塞及脑室管膜炎，脑室 外引流管术中应固定稳妥，以防牵拉脫离脑室腔，本组1例疏通无效，重新置管， 可能属于这种情况经常挤压外引流管，内径适当粗，尿激酶冲洗，i般可以避 免引流管阻塞有3例脑室管膜炎，经积极抗感染及鞘内注射抗生素，得到控制。

术中严格无菌操作，适当减少引流管放置时间，避免引流管漏液和逆流，防止引 流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，复查CT时夹闭引流管等都是预防感染的 重要环节随着高血压脑出血破入脑室治疗成功率的捉高，远期并发症增多，有 学者认为脑积水的发病率也会增加本组发生1例，给予脑室■腹腔分流术血 肿腔钻孔引流联合脑室外引流术，不仅简单易行、安全有效，而且创伤小、快速 安全、操作简单、病人痛苦小、家庭负担轻，还适合于高龄危重患者，此法値得 临床推广站文献】1吴承远，刘玉光•临床神经外科学•北京:人民卫生出版社，2001，559・563・2王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床冲华 神经精神科杂志，1984，17 (1) : 27.3帝世勋，高敬龙，郭民霞・实用脑血管疾病・西安：陕西科学技术出版社， 1997 ‘ 332.4段国升•手术学全集•神经外科卷•北京：人民军医出版社1994 308.。