再喂养综合征的诊断与治疗.ppt

再喂养综合征---易忽略的高风险并发症 再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)是对长期饥饿或/和营养不良的患者重新开始喂养（经口、EN、PN）所引起的与代谢紊乱相关的严重水—电解质、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征（Ann Intern Med 1951） 可致命，可预防定义￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿最早于1940年由Burger等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭； 20世纪70年代发现部分接受全肠外营养(TPN)的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿住院成年患者的RFS发生率为2--3％ ICU 患者30％•低磷血症•低镁血症•低钾血症￿•维生素缺乏•体液分布改变•糖脂代谢异常主要临床表现低磷血症：•RFS低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于0.5 mmol／L。

血磷浓度在0.5 ～0.8 mmol／L为轻度低磷血症，0.5～0.3 mmol／L为中度低磷血症，0.3mmol／L以下则为严重低磷血症•低磷血症是RFS的主要病理生理特征，补磷则成为RFS的主要治疗手段•Subramanian等报道，42％的低磷血症患者未得到相应的治疗 RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始4—7天内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现主要症状与体征如下：①循环系统：心律失常、AHF、低血压、休克；②呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；③神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；临床表现④消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常；⑤血液系统：脓毒症(继发于白细胞功能障碍)、出血倾向、溶血性贫血；⑥代谢系统：代谢性酸中毒；⑦泌尿系统：急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；⑧运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症有学者统计近年RFS病例报道，上述症状按发生总例数排列依次为：肌无力(19例)、腹泻(16例)、感觉异常(1l例)、心动过速(6例)、轻度的呼吸困难(3例)、肝功能异常(2例)、肢体麻痹(2例)、谵妄(2例)、横纹肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢瘫痪(1例)、辅助通气时间延长(1例)、心跳骤停(1例)患者合并危险因素时，营养治疗过程中容易发生RFS。

包括：①营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；②营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；③营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病；高危因素④营养物质消耗增多：如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降(1个月内下降超过5％，或3个月内下降超过7．5％，或6个月内下降超过10％)；⑤其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等￿￿￿￿￿上述危险因素当中，以长期饥饿患者的RFS发生率最高，当其饥饿状态超过7～10 d，就有可能发生RFS发病机制与病理生理改变：总的来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常2.重新开始营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。

￿￿￿￿￿￿￿RFSRFS的这种代谢特征，通常在营养治疗3 3～4 d4 d内发生发病机制•BMI＜16；3-6个月内无意识体重下降＞15%；很少或无营养摄入＞10d；喂养前血清低钾、低磷、低镁（1项或以上）•BMI＜18.5； 3-6个月内无意识体重下降＞10%；很少或无营养摄入＞5d；滥用酒精或药物史（胰岛素、化疗、抗酸剂、利尿剂）￿ ￿（2项或以上）NICE标准：再喂养综合征风险因素 诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应持续1周以上当这些患者在营养治疗期间发生：1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；2. 钾＜2.5 mmol／L ，磷＜0.32mmol／L，镁＜0.5mmol/L3.￿外周水肿，急性液体积聚诊断 此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病情和协助诊断除RFS外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症；2. 酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；3.高钙血症、范科尼综合征；4.使用糖皮质激素、RI、β受体阻断药、利尿药等，￿￿￿￿￿￿￿其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。

鉴别诊断•再喂养初时：限制能量摄入量•缓慢递增热氮量•水和钠的供给量可以是理论量的60%•输注大分子物质，以稳定血浆胶体渗透压预防关键策略•低钾、低磷者先静脉补充磷酸钾或磷酸钠•再喂养最初几天内静脉补充磷酸钾注意：过度补磷可能诱发低钙血症和抽搐预防关键策略营养治疗时期可采取以下预防措施减少RFS发生率1.治疗前对有发生RFS危险因素的患者进行甄别，在其营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱，必要时可延迟营养治疗12—24 h；2.经验性补充磷、钾、镁、维生素B、复合维生素B；3.检查心电图4.设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需消耗磷预防措施 治疗第1～3日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱水，评估补液量的耐受情况，预防性补充维生素B等物质1.热量供给由10kcal／(kg，d)(1 kcal=4．18 kJ)逐渐增加至15kcal／(kg·d)，每24～48 h总量增加200 kcal；2.50—60％来自碳水化合物，30％一40％来自脂肪，15％～20％来自蛋白质(氨基酸)补磷0．5～0．8 mmoL／(kg·d)，钾1—3 mmol ／(kg·d)，镁0．3～0．4 mmol／(kg·d)。

如果患者血电解质水平不高，营养治疗前就应该开始补充；治疗开始后4～6 h测血电解质水平，以后每日测1次，如有必要，根据电解质水平结合患者体表面积增加补充量补液时应量出为入，避免增加体重，一般为20—30 mL／(kg·d)治疗方案 补钠应少于1 mmol／(kg·d)，如果发生水肿，则严格限制￿￿￿￿￿营养治疗开始前至少30 min静脉注射或肌内注射维生素B1，200—300 mg治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1200—300 mg复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量￿￿￿￿每日监测体重、血压、脉率，心、肺功能(包括肺部听诊、呼吸频率、心率、心律)、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素B，水平￿￿￿￿￿患者如出现一过性心率加快，即使其未达心动过速的诊断范围，也应视为容量过多的前驱症状，病情严重者须进行心电监护￿￿￿￿￿￿ 第4～6日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、微量元素平衡，热量供给为15—20 kcal／(kg·d) 三大营养素的比例同前述补磷、钾、镁量同前补充维生素、微量元素同前￿￿￿￿补液仍应量出为人，一般为25～30 mL／(kg·d)。

￿￿￿￿检测项目同治疗第1～3日￿￿￿￿第7—10曰为代谢异常恢复期，热量供给为20—30 kcal／(kg·d)三大营养素比例同前￿￿￿￿补磷、钾、镁和微量元素量同前，治疗第7日开始补铁补液仍维持平衡，一般为30 mL／(kg·d)左右，营养治疗期间肠内营养增加时，补液量应相应减少每日进行1次体格检查(包括肺部罗音、￿￿￿￿呼吸频率、心率、心律、水肿程度)，每周测体重2次治疗方案 RFS多发于营养治疗第4～6日如果营养治疗期间出现RFS电解质紊乱，可以按照Am，anzadeh等及欧洲指南提供的方案治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同治疗第4～6日严重低磷血症(血磷低于0．3 mmol／L)或出现合并症时，每日应静脉追加补磷0．25—0．50 mg／kg，2—6 h内滴完中度低磷血症(血磷03～0．5 mmol／L)且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷0．25～0．50 mg／kg，2～6 h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加口服磷1 g轻度低磷血症(血磷0．5—0．8 mmol／L)患者，每日追加口服磷1 go血镁低于0．5 mmol／L者，予静脉滴注硫酸镁6 g，持续12 h以上。

治疗方案血钾低于3．5 mmo]／L者，予静脉滴注氯化钾1．5—3．0g，持续4 h以上因成人血磷的正常范围较窄(0．8～1．4 mmoL／L)，补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钾血症(使用磷酸钾时)、高钠血症(使用磷酸钠时)、转移性钙化、腹泻(口服时发生较多)，其中低钙血症报道较多据Amanzadeh报道，予血磷在0．3：mmol／L以下患者静脉补磷酸盐+1 mr=／(kg·12 h)或50 mg／h，予血磷在0．5～0．6 mmol／L，的患者静脉补磷酸盐150．mg／d或50 mg／12 h是安全而且有效的欧洲指南制定剂量的范围较大，为静脉补磷酸盐：100～167 mg／12 h，磷酸盐制剂水平低于2mg／L补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射¨治疗方案 虽然RFS是潜在的致命疾病，但通过补磷、补充维生素B等方法预防和治疗的效果较好Ka．gansky、Crook等¨发现老年患者住院期间如发生低磷血症，住院时间将延长，住院期间病死率增加3倍，长期生存率也将下降然而，低磷血症并非病死率增加的独立危险因素，纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待进一步研究。

预后小结•RFS是一种潜在性致命性综合症，但它是可预防的•认识和识别危险病人对改善临床结果是至关重要的•重新开始喂养时应根据患者的状态，从5-10Kcal/kg/day开始，逐步增加到正常状态•注意电解质和维生素的补充和检测，有利于RFS的预防和治疗。