水电解质酸碱平衡护理_专题讲座.ppt

水电解质与酸碱平衡紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱 ICU2危重患者内环境紊乱各种紊乱可同时存在变化迅速病死率高发病率高类型复杂动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种 紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义前前 言言3纲纲 要要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电解质代谢失调正常体液容量及分布正常体液容量及分布正常体液容量及分布正常体液容量及分布细胞内液组织间液血 浆6正常体液平衡与调节四大平衡之间间相互影响，并通过过一定的调节调节 机制维维持机体正常的体液代谢谢Title水平衡电电解质质 平衡渗透压压 平衡 酸碱 平衡水的生理功能水的生理功能功能1 体内一切生化反 应进行的场所功能2 良好的溶剂，有利于 营养物质及代谢产物 的运输功能3 维持产热和散热的 平衡，对体温调节 其重要的作用 水的摄入与排出水的摄入与排出进饮水 1200ml/天食物水 1000ml/天内生水 300ml出 呼吸蒸发 350ml/天皮肤 蒸发 500ml/天粪便 排出 150ml/天尿 1500 ml/天 平衡、和谐是主题体液的电解质成分体液的电解质成分• 电解质在细胞内外分 布和含量有明显差别• 细胞外液中阳离子以 Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之• 细胞内液阳离子主要 是K+，阴离子主要是 HPO42-和蛋白质离子电解质的主要功能电解质的主要功能维持体液的渗透 压平衡和酸碱平 衡维持神经肌肉和心 肌细胞的静息电位 ，参与动作电位的 形成参与新陈代谢和 生理功能活动功能3 功能2功能1电解质渗透压渗透压• 渗透压是指高浓度溶液所 具有的吸引和保留水分子 的能力• 其大小与所含溶质颗粒数 目成正比，与半径分子量 等无关• 血浆渗透压主要取决于晶 体离子，尤其是钠离子， 另一部分取决于蛋白质• 正常值是280~310 mmol/L水、电解质平衡调节水、电解质平衡调节感受血浆渗透压的升高渗透压升高、容量因素等是刺 激分泌的因素肾脏的调节作用调 节 机 制口渴中枢抗利尿激 素ADH醛固酮机体水分 钠含量抗利尿激素 （ADH） 血浆（晶体） 渗透压循环血量 血压容量感受器 压力感受器促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收引起渴感渴感抑制 醛固酮醛固酮分泌水、电解质平衡调节水、电解质平衡调节机体水分醛固酮醛固酮  血浆（晶体） 渗透压循环血量 血压肾牵张感受器抑制 ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+ 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出水、电解质平衡调节水、电解质平衡调节15纲纲 要要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电解质代谢失调水钠代谢失常水钠代谢失常水钠代谢失常水中毒等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水失 水三种脱水（三种脱水（1 1））高渗性脱水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.细胞内脱水细胞内脱水低渗性脱水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 细胞外脱水细胞外脱水 Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.等渗性脱水血液浓缩血液浓缩 三种脱水（三种脱水（2 2））重度颅脑损伤与高渗性脱水重度颅脑损伤与高渗性脱水重型颅脑损伤颅脑损伤 患者高渗性脱水 发发病率高，死亡率高达42%~75% ，应应予以足够够重视视应应激 状态态醛醛固酮酮分泌增 加，水钠钠潴留血糖 影响导导致渗透性利尿失水 增加药药物、高热热、 出汗、气管切开 等补盐补盐 过过多补补充过过多高渗盐盐感受 失灵下丘脑损伤导脑损伤导 致ADH 对对渗透压压的反应应不敏 感水水 肿肿血管内外液体交换换失调调体内外液体交换换受阻过过多的液体积积聚在组织间组织间 隙 或体腔内• 毛细细血管血压压增高：心力衰竭• 血浆浆胶体渗透压压降低：低蛋白血 症• 毛细细血管通透性增加：炎症• 淋巴回流受阻：丝丝虫病• 肾肾小球滤过滤过率下降• 肾肾小管重吸收增强• 远远曲小管和集合管重吸收增加不是单单独的疾病，不等同于水 中毒发发病 机制液体疗法液体疗法晶 体胶 体中分子右 旋糖酐血制品葡萄糖生理 盐水平衡盐 溶液液 体经氧化后失去渗透压，只当水分补充容易造成高氯性酸中毒平衡液不宜用于休克 和肝损病人，以免乳 酸蓄积液体种类液体种类补液总量补液总量总总总总 量量成日每日需2000-2500ml 等渗盐盐水500-1000，其余为为糖水继续丢继续丢 多少补补多少按脱水、缺钠钠程度估计计 原则则上一般只给给一半生理需 要量继续丧继续丧 失量已经丧经丧 失量补液原则补液原则速度观察口服优先 已发生休克，首要补充血容量心肺障碍、滴注高渗液、 特殊用药时，不可过快快速核大量补液时，加强心 肺功能监测，发现肺水肿， 立即减慢或停止先盐后糖（高渗除外）先快后慢先晶后胶液种交替尿畅补钾次序病情观察病情观察脱水患者需脱水患者需积积积积极治极治疗疗疗疗原原发发发发病，病，纠纠纠纠正不正不稳稳稳稳定的定的 血流血流动动动动力学状况力学状况•急性期每小时变时变 化1~2mmol/L•慢性期或难难估计计 的控制在0.5/小 时时，10/24小时时血清钠钠水平迅速 变变化或接近正常 水平应应及时时停止 快速纠纠正补补液速度 不宜过过快密切监测监测 血钠钠水平避免矫矫枉过过正•早期2-4小时时一次 ，直至症状消失•然后4-8小时时一次 ，直至恢复正常26纲纲 要要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电解质代谢失调很小的细细胞外钾钾离子浓浓度异常，即可导导致危及生命的并发发症钾钾钾钾是生命必需的是生命必需的电电电电解解质质质质之一之一§ 维维持细细胞新陈陈代谢谢§ 调节调节 渗透压压和酸碱平衡§ 保持细细胞应应激功能钾的生理作用钾的生理作用体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重)细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L ）细胞内98%(150mmol/L)钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布跨细胞转移肾调节钾平衡的调节影响因素影响因素细胞内外转移n激素：胰岛素， 儿茶酚胺n细胞外液的K+浓 度n酸碱平衡肾排钾§醛固酮: Na＋- K+泵活性 §细胞外液的K+浓度 §酸碱平衡: H＋使Na＋-K＋泵活性 §远曲小管液流速加快钾离子钾代谢与酸中毒钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)—高血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少钾代谢与碱中毒钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)—低血钾血液细胞肾小管细 胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多低钾血症的病因低钾血症的病因病 因摄入不足排出增多外向内转移如消化液丢失 、尿液丢失等碱中毒、极化液、 甲状腺素周期性麻 痹等禁食或厌食 、偏食低钾血症的临床表现低钾血症的临床表现心脏传导系统轻度：ECG为T波低平或 消失，出现U波 重度：致命性心律失常 ，如室速、室颤或猝死神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、 平滑肌失去张力、横 纹肌溶解，累及呼吸 肌则呼吸衰竭低钾血症的治疗低钾血症的治疗严密监测血钾水平，定时复查肾功能障碍患者补钾速度减半外周补钾浓度不应超过40mmol/L每日补钾总量一般不超过120mmol速度超过10mmol/L应心电监护14253用NS稀释，不建议用GS或低右6高钾血症的病因高钾血症的病因病 因摄入过多排出减少内向外转移肾衰、醛固酮减少、 药物影响如保钾利尿 药和洋地黄药细胞损伤、酸中毒、 高钾性周期性麻痹等静脉补钾过多 过快，尤其是 肾功能低下时高钾血症的临床表现高钾血症的临床表现心脏传导系统5.5：T波高尖 6.5：PR间期延长、P波 消失，QRS增宽 进一步升高：心室颤动或 室性停搏 神经肌肉系统骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似高钾血症的治疗高钾血症的治疗禁 钾排 钾转 钾抗 钾注射葡萄糖和胰 岛素 碳酸氢钠纠正酸 中毒 吸入大剂量β2受 体激动剂禁服任何含钾食物或药物利尿剂、阳离子 交换树脂、腹膜 透析、血液透析10%葡萄糖酸钙，保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏高 钾 血 症钙代谢异常钙代谢异常处理原发病，注意监测血钙 水平静脉补钙速度最大为 1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙 4.56mmol,故一支钙剂稀释后 最少三分钟推注表现为神经、肌肉兴奋性增 高，易激动，口周和指尖麻 木，手足抽搐，腱反射亢进钙制剂禁忌肌肉注射，避免 外渗或组织坏死Vision 01Vision 01Vision 03Vision 03Vision 02Vision 02Vision 04Vision 042.2~2.75镁代谢异常镁代谢异常• 低镁血症1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗41纲纲 要要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电解质代谢失调酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节自身调节§血液缓冲系统•血浆中： NaHCO3/H2CO3 为主 •红细胞中：KHb/HHb ，KHbO2/HHbO2为主 •反应迅速，作用不 持久 §肺的调节•通过改变肺泡通气 量控制CO2的排出 量来维持 •效能于30min达最 高峰 §组织细胞内液的调节•主要通过离子交 换：如H+ - K+ ，CL- -HCO3- •作用较强，3-4h 起效，有限§肾的调节•泌H+、重吸收HCO3 -、排NH4+ •作用更慢，数小时 后起作用，3-5天 达高峰酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡的评估指标酸碱平衡的评估指标pH值 是酸碱度的指 标碱剩余（BE） 反映血浆碱储的 增减，正常值 ±3mmol/L阴离子间隙（AG) 血浆中未测定阴离子与 未测定阳离子量的差SB和AB 反映代谢性因素对 酸碱平衡的影响PaCO2 反映呼吸性因素对 酸碱平衡的影响临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）98%酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑ [PaCO2]↓ pH变化单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱代酸 呼碱+代碱 代碱 代酸+代碱呼碱+代酸酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因-代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒-急性肾功能衰竭：排H+过程受阻-高氯性酸中毒-机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘-血液的缓冲和细胞内外离子交换-肺的代偿调节-肾的代偿调节 调节-呼吸加深加快加深加快(50次/分），呼吸有力， 呼气中带酮味（烂苹果味）酮味（烂苹果味）-循环上面潮红，心率加快，血压偏低- 神经上疲乏、嗜睡表现治疗-治疗原发病 -补充HCO3- -补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因- H+丢失过多，如持续性呕吐、长期胃肠减压- H+向细胞内转移，如低血钾性碱中毒- 药物，。