腹膜后间隙影像解剖ppt课件.ppt

第八章第八章￿￿￿￿泌尿生殖系泌尿生殖系统统和和腹膜后腹膜后间间隙隙1 1第五第五节节 腹膜后腹膜后间间隙隙2 2第二节了解、熟悉和掌握的知识点ä一、掌握腹膜后间隙解剖及正常影像学表现ä二、熟悉腹膜后异常影像学表现ä三、掌握腹膜后纤维化和原发腹膜后肿瘤病变ä四、了解腹膜后淋巴瘤病变ä五、熟悉腹膜后转移瘤病变3 3第二节 腹膜后腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜与腹横筋膜之腹膜与腹横筋膜之间的的间隙及其内解剖隙及其内解剖结构的构的总称，上达隔下，下止盆隔位于其内的器官有胰腺、部分十二指称，上达隔下，下止盆隔位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、、肾上腺、上腺、肾脏、、输尿管等此尿管等此间隙内隙内还有腹主有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神脉、下腔静脉及分属支、神经干干( (交感神交感神经、脊神、脊神经) )、淋巴、淋巴结、淋巴管及大量疏松、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生、原始泌尿生殖殖嵴残留部分，以上残留部分，以上组织均可成均可成为肿瘤起源。

瘤起源 腹膜后间隙范围腹膜后间隙范围4 4第二节腹膜后腹膜后间隙隙ä腹膜后腹膜后间隙分隙分为三个解剖区：三个解剖区：￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿肾筋筋膜膜前前后后两两层，，即即肾前前筋筋膜膜和和肾后后筋筋膜膜以以及及二二者者在在升升、、降降结肠后后融融合合形形成成的的侧锥筋膜，将腹膜后筋膜，将腹膜后间隙分隙分为三个三个间隙及前隙及前肾旁旁间隙、隙、肾周周间隙及后隙及后肾旁旁间隙￿ ￿急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂￿5 5第二节急性胰腺炎，急性胰腺炎，肾周筋膜增厚肾周筋膜增厚6 6第二节(1) 肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管 肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。

而肾脏很少是肾厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原因旁前间隙病变的原因肾旁前间隙肾旁前间隙7 7第二节(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊 肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合 肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊肾周间隙肾周间隙8 8第二节(3) 肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。

上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层此间隙因为嵴水平是开放的上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处 肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关肾旁后间隙肾旁后间隙9 9第二节(4)腹膜后间隙之间的交通：腹膜后间隙之间的交通： 尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙：病变可波及另外的间隙： 1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通 2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通 3）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通腹膜后间隙腹膜后间隙1010第二节 4）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。

相通 5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹腹膜后间隙波及腹腹膜后间隙 6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙的屏障作用而直接侵犯其他间隙腹膜后间隙腹膜后间隙1111第二节后腹膜解剖线图1212第二节后腹膜解剖彩图1313第二节正常影像学表现ä正常X线表现ä正常CT表现￿￿￿￿CT平扫时，用较宽的窗技术，在腹膜后脂肪的承托下，可显示线样的肾前、后筋膜以及两者向外融合的侧锥筋膜ä正常MRI表现￿￿￿CT是腹膜后间隙首选和主要的检查方法1414第二节正常影像表现平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，划分肾旁后间隙与肾周间隙划分肾旁后间隙与肾周间隙1515第二节正常影像表现腹膜后脂肪在腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，腹部大血管因流空效应呈低信号腹部大血管因流空效应呈低信号1616第二节正常影像表现1717第二节异常影像表现Ø腹膜后腹膜后间隙隙肿块的特点的特点（与腹腔（与腹腔肿瘤瘤鉴别的要点）：的要点）：（（1 1））肿块使腹膜后使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位器移位，尤其是向前移位（（2 2））肿块与腹膜后与腹膜后脏器分界不清，脂肪器分界不清，脂肪间隙消失，但隙消失，但肿块最大径最大径线仍在仍在脏器之外器之外（（3 3）主）主动脉或下腔静脉受累或包埋脉或下腔静脉受累或包埋1818第二节异常影像表现（（4 4））肿块使腹腔内使腹腔内脏器向前方或器向前方或侧方移位，但其方移位，但其间的脂肪的脂肪间隙仍存在；隙仍存在；（（5 5））巨巨大大肿块，，其其前前缘因因壁壁层腹腹膜膜（（或或同同时有有肾前前筋筋膜膜））的的被被覆覆作作用用而而多多显光光整整，，即即使使接近或抵达前腹壁，二者接近或抵达前腹壁，二者间仍可仍可见窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤瘤鉴别。

1919第二节腹膜后纤维化2020第二节腹膜后纤维化2121第二节腹膜后纤维化2222第二节腹膜后纤维化2323第二节腹膜后纤维化2424第二节腹膜后肿瘤ä包括原发性腹膜后肿瘤和转移瘤ä原发性腹膜后肿瘤指来自腹膜后间隙内的脂肪、肌肉、纤维、淋巴和神经组织的肿瘤不包括腹膜后器官的肿瘤ä转移瘤：全身不同器官和组织的恶性肿瘤在腹膜后的转移瘤2525第二节原发腹膜后肿瘤Ø原原发：：少少见，，种种类多多、、85%85%为恶性性，，且且以以间叶叶组织来来源源的的肉肉瘤瘤（（脂脂肪肪肉肉瘤瘤、、平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤、、纤维肉肉瘤瘤、、横横纹肌肌肉肉瘤瘤、、纤维组织细胞胞肉肉瘤瘤、、血血管管肉肉瘤瘤等等））及及恶性性畸畸胎胎瘤瘤等等最最常常见良良性性瘤瘤主主要要为：：脂脂肪肪瘤瘤、、平平滑滑肌肌瘤瘤、、良良性性畸畸胎胎瘤瘤、、异异位位嗜嗜铬细胞胞瘤瘤、、神神经纤维瘤瘤、、神神经鞘瘤、淋巴瘤等鞘瘤、淋巴瘤等Ø临床表床表现：缺乏特异性，当：缺乏特异性，当肿瘤增大到一定程度会出瘤增大到一定程度会出现压迫症状2626第二节原发腹膜后恶性肿瘤Ø某某些些肿瘤瘤具具有有一一定定特特征征，，例例如如：：脂脂肪肪肉肉瘤瘤分分为实体体型型、、假假囊囊肿型型和和混混合合型型，，常常呈呈侵侵袭性性生生长，，其其中中混混合合型型者者表表现为不不均均一一密密度度并并含含有有脂脂肪肪性性低低密密度度灶灶；；平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤易易发生生坏坏死死、、囊囊变，，其其内内有有广广泛泛而而不不规则的的水水样低低密密度度灶灶，，甚甚至至呈呈囊囊性性表表现（（较缺缺乏乏血血供供））；；神神经母母细胞胞瘤瘤内内常常有有斑斑点点状状钙化化，，并并易易发生生在在婴幼幼儿儿和和儿儿童童。

其其余余恶性性肿瘤瘤缺缺乏乏明明显特征2727第二节原发腹膜后恶性肿瘤血供Ø高：副神高：副神经节瘤、血管外皮瘤、血管外皮细胞瘤胞瘤Ø中：黏液型中：黏液型恶性性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤Ø低：低度低：低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多数良性性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多数良性肿瘤瘤2828第二节原发腹膜后恶性肿瘤脂肪肉瘤混合型2929第二节原发腹膜后恶性肿瘤3030第二节腹膜后脂肪肉瘤（实质型）原发腹膜后恶性肿瘤3131第二节腹膜后脂肪肉瘤原发腹膜后恶性肿瘤3232第二节腹膜后脂肪肉瘤（假囊肿型）原发腹膜后恶性肿瘤3333第二节原发腹膜后恶性肿瘤3434第二节平滑肌肉瘤（坏死）原发腹膜后恶性肿瘤3535第二节腹膜后恶性纤维组织细胞瘤原发腹膜后恶性肿瘤3636第二节原发腹膜后恶性肿瘤神经母细胞瘤3737第二节恶性性纤维组织细胞瘤胞瘤3838第二节后腹膜后腹膜恶性神性神经鞘膜瘤鞘膜瘤3939第二节神神经鞘瘤鞘瘤(雪旺氏雪旺氏细胞瘤胞瘤)4040第二节神神神神经经鞘瘤鞘瘤鞘瘤鞘瘤( (雪旺氏雪旺氏雪旺氏雪旺氏细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤) )4141第二节神神神神经经鞘瘤鞘瘤鞘瘤鞘瘤( (雪旺氏雪旺氏雪旺氏雪旺氏细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤) )4242第二节腹膜后脂肪母腹膜后脂肪母细胞瘤胞瘤M，1岁4343第二节神经源性肿瘤原发腹膜后恶性肿瘤4444第二节原发腹膜后良性肿瘤Ø腹膜后良性腹膜后良性肿瘤常呈瘤常呈圆形或形或椭圆形形肿块，，边界清楚，和界清楚，和邻近近结构多有明确分界。

构多有明确分界Ø个个性性：：脂脂肪肪瘤瘤呈呈均均一一脂脂肪肪性性低低密密度度，，畸畸胎胎瘤瘤含含有有三三个个胚胚层组织结构构而而呈呈多多种种成成分分的的囊囊实性性肿块，，其其中中包包括括低低密密度度脂脂肪肪组织、、水水样低低密密度度区区、、软组织密密度度区区及及高高密密度度钙化化灶灶；；神神经源源性性良良性性肿瘤瘤包包括括神神经纤维瘤瘤、、神神经鞘鞘瘤瘤和和神神经节、、副副神神经节瘤瘤（（腹腹主主动脉脉旁旁异异位位嗜嗜铬细胞胞瘤瘤）），，通通常常位位于于脊脊柱柱两两旁旁，，多多表表现为边界界清清楚楚的的软组织肿块，，其其密密度度可可从从水水样密度到肌肉密度，增密度到肌肉密度，增强检查肿瘤瘤实体部位体部位发生生强化4545第二节原发腹膜后良性肿瘤Ø另另有有一一些些肿瘤瘤虽表表现不不具具特特征征性性，，但但根根据据病病变位位置置、、临床床表表现，，也也可可做做出出提提示示性性诊断断，，例例如如位位于于脊脊柱柱两两旁旁的的肿瘤瘤常常为神神经源源性性肿瘤瘤，，若若病病人人有有嗜嗜铬细胞胞瘤瘤的的临床床表表现，，则可可诊断断为异位嗜异位嗜铬细胞瘤Ø其余缺乏特征的其余缺乏特征的肿瘤，影像学定性困瘤，影像学定性困难，需穿刺活，需穿刺活检或手或手术才能确才能确诊。

4646第二节原发腹膜后良性肿瘤4747第二节原发腹膜后良性肿瘤脂肪瘤脂肪瘤畸胎瘤畸胎瘤4848第二节异位嗜铬细胞瘤原发腹膜后良性肿瘤4949第二节原发腹膜后良性肿瘤5050第二节原发腹膜后良性肿瘤5151第二节原发腹膜后良性肿瘤5252第二节原发腹膜后恶性肿瘤5353第二节原发腹膜后良性肿瘤5454第二节腹膜后淋巴瘤Ø淋淋巴巴瘤瘤原原发于于淋淋巴巴结或或淋淋巴巴组织的的恶性性肿瘤瘤，，有有淋淋巴巴细胞胞和和淋淋巴巴结外外的的网网状状组织的的大大量增生腹膜后淋巴瘤多量增生腹膜后淋巴瘤多为全身淋巴瘤的一部分，但也可全身淋巴瘤的一部分，但也可单独独发生或生或为首先受累部位首先受累部位Ø临床床上上多多见于于中中年年男男性性，，以以无无痛痛性性、、进行行性性淋淋巴巴结肿大大最最为典典型型，，本本病病分分为HodgkinHodgkin病与非病与非HodgkinHodgkin淋巴瘤两淋巴瘤两类前者以肿瘤瘤组织找到找到Reed-SternbergReed-Sternberg细胞胞为特征5555第二节腹膜后淋巴瘤Ø平平扫时可可见后后腹腹膜膜软组织密密度度影影，，盆盆腔腔内内髂血血管管淋淋巴巴结也也可可肿大大，，其其内内密密度度较均匀。

均匀Ø增增强后后肿大淋巴大淋巴结略有略有强化，但明化，但明显不及血管及其分支，不及血管及其分支，较易区易区别Ø早早期期淋淋巴巴结呈呈局局部部肿大大，，单发或或多多发，，呈呈融融合合表表现，，进一一步步发展展可可融融合合成成团状，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管状，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管压迫或移位迫或移位Ø以以腹腹主主动脉脉与与下下腔腔静静脉脉后后方方淋淋巴巴结肿大大为主主的的病病例例，，可可见腹腹主主动脉脉与与下下腔腔静静脉脉“漂浮漂浮”征Ø此此外外，，盆盆腔腔与与后后腹腹膜膜淋淋巴巴结有有淋淋巴巴管管相相连，，病病人人也也多多是是中中晚晚期期，，故故CTCT显示示淋淋巴巴结范范围较广泛5656第二节腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤5757第二节腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤5858第二节腹膜后淋巴瘤5959第二节腹膜后淋巴瘤平扫平扫CT，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的“主动脉淹没征主动脉淹没征”6060第二节腹膜后淋巴瘤脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，主动脉淹没征主动脉淹没征6161第二节ä身体各部位的恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，但以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤最为多见。

ä影像学检查，一般认为直径超过1.5cm者有临床意义不能区分肿大淋巴结的良、恶性，甚至不能与腹膜后淋巴瘤相鉴别腹膜后转移瘤6262第二节腹膜后转移瘤胰腺癌，增强CT，腹主动脉旁前方及两侧可见多个边缘模糊的类圆形结节，相互融合，呈环状强化6363第二节腹膜后转移瘤结肠癌，平扫及增强CT，腹主动脉旁及腔静脉旁多个边缘清楚的类圆形结节，相互融合，呈均匀强化6464第二节第二节谢谢6565。