医学专题—儿科病史讲解7110.ppt

儿科病史儿科病史(bìnɡ shǐ)讲解讲解第一页，共二十七页上上 海海 第第 二二 医医 科科 大大 学学 附附 属属 瑞瑞 金金 医医 院院                       病病  历历  记记  录（首页）录（首页）              病史＃病史＃2（入院记录）（入院记录）科科 别别____________病病 房房 及及 床床 号号____________门门 诊诊 号号 码码___________住院住院(zhù yuàn)号码号码________ 1.姓名姓名______ 2.男、女男、女    3.年龄年龄___  4.出生年月出生年月_______________     5.籍贯籍贯___  省市省市______县县________ 6.民族民族_____________  7.公费、劳保、医保、自费公费、劳保、医保、自费  8.儿童情况：学生、幼托机构、散居儿童情况：学生、幼托机构、散居 9.家长姓名家长姓名__________第二页，共二十七页10.家长工作单位地址家长工作单位地址________________   __________11.居住居住(jūzhù)地址地址________________________   __________12.急急、、门门诊诊入入院院日日期期及及时时间间：：_____年年_____月月_____日日_____时时_____分分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）急、门诊拟入院臆断（照抄）________   14.填写病历医师签名填写病历医师签名____________15.入院后入院后48小时小时_______________   诊断意见诊断意见 ___________________   主治医师签名主治医师签名________________第三页，共二十七页。

主诉：主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概病人就诊时的主要症状和体征的概  括、包括括、包括(bāokuò)时间、性质、部位及程度时间、性质、部位及程度  等内容，简明扼要能与诊断相呼应等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词避免使用诊断学名词3.< 20个字个字第四页，共二十七页（一）包括八项内容（一）包括八项内容  1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间  2.病因与诱因病因与诱因(yòuyīn)    3.主要症状特点主要症状特点  4.病情的演变病情的演变  5.伴随症状伴随症状  6.与本病有鉴别意义的阴性症状与本病有鉴别意义的阴性症状  7.诊疗经过诊疗经过  8.发病后精神、食欲、体重、睡眠发病后精神、食欲、体重、睡眠    及大小便有无异常情况及大小便有无异常情况 （二）一般情况、神志、饮食、二便（二）一般情况、神志、饮食、二便 第五页，共二十七页注：新生儿病史注：新生儿病史    新新生生儿儿（（指指出出生生后后到到28天天前前））可可以以从从出出生生史史写写起起个个人人史史和和既既往往(jì wǎnɡ)史见现病史史见现病史既往史：既往史：既既往往体体质质、、曾曾患患疾疾病病。

应应注注明明具具体体日日期期、、病病情情、、诊诊疗疗及及转转归归等情况、等情况、传染病史、传染病史、药物应用史、药物应用史、过敏史、过敏史、手手术术外外伤伤史史：：应应注注明明术术后后的的病病名名、、手手术术名名称称、、日日期期及及预预后后情情况况          第六页，共二十七页过敏史：过敏史：        应写明致敏原（含药物）、发生应写明致敏原（含药物）、发生    时间、反应类型及程度时间、反应类型及程度  重要药物应用史：重要药物应用史：        应注明药物名称应注明药物名称(míngchēng)，剂量、具体日，剂量、具体日    期及副作用例：激素、强心甙、化期及副作用例：激素、强心甙、化    疗药等疗药等第七页，共二十七页系统回顾系统回顾：：        应按格式应按格式(gé shi)的顺序撰写、标题清楚的顺序撰写、标题清楚    不可颠倒，应先写明阳性症状，后写不可颠倒，应先写明阳性症状，后写    阴性症状凡患有某一疾病时应写明阴性症状凡患有某一疾病时应写明    疾病的名称、确诊依据及日期疾病的名称、确诊依据及日期    注注：：< 3岁岁，，只只需需写写呼呼吸吸、、循循环环、、泌泌尿尿三三个系统。

个系统第八页，共二十七页个人史：个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）出生史：胎产次、足月（是、否）        孕周、分娩孕周、分娩(fēnmiǎn)方式（顺产、臀产、方式（顺产、臀产、        剖宫产、产钳、吸引）、剖宫产、产钳、吸引）、        出生体重、出生体重、Apgar’s 评分、其它评分、其它 喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养        添加辅食、目前饮食添加辅食、目前饮食 第九页，共二十七页生生长长发发育育史史：：抬抬头头、、独独坐坐(dú zuò)、、走走路路、、会会表表示示        大小便、何时笑出声发出声音、大小便、何时笑出声发出声音、        认人、目前情况认人、目前情况预防接种史预防接种史  家族史家族史：父亲职业、年龄、健康状况：父亲职业、年龄、健康状况 母亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况 母孕期情况母孕期情况 是否有近亲婚配、有家族是否有近亲婚配、有家族(jiāzú)性、性、 遗传性疾病史遗传性疾病史第十页，共二十七页。

体体  格格  检检  查查 T.P.R.BP 、头围、胸围、身长、体重、头围、胸围、身长、体重 一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌         皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑            皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性 浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小(dàxiǎo)、、            质地、活动度、压痛质地、活动度、压痛第十一页，共二十七页头部及其器官：头部及其器官：头头  颅颅  头皮、毛发、前囟、后囟、头皮、毛发、前囟、后囟、        二岁以下测头围二岁以下测头围    眼眼  眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜    耳耳  外形外形(wài xínɡ)、外耳道畸形、乳突压痛、、外耳道畸形、乳突压痛、        外耳道分泌物外耳道分泌物    鼻鼻  外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、        鼻腔分泌物鼻腔分泌物第十二页，共二十七页口口  唇色、唇周紫绀唇色、唇周紫绀(zǐ ɡàn)、口腔粘膜、、口腔粘膜、        牙龈红肿、龋齿、牙列牙龈红肿、龋齿、牙列        咽、扁桃体肿大、有无充血咽、扁桃体肿大、有无充血        渗出。

其它渗出其它 颈部：颈部：外形外形(wài xínɡ)是否软、抵抗、强直、气管位是否软、抵抗、强直、气管位 置、甲状腺、颈静脉、其它置、甲状腺、颈静脉、其它 第十三页，共二十七页胸部胸部(xiōnɡ bù)：：      胸廓外形、肋间隙、肋串珠、胸廓外形、肋间隙、肋串珠、      肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨      压痛、压痛、二岁以下测胸围二岁以下测胸围 心脏：心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围望诊：心前区隆起、心尖搏动范围       触诊：心尖搏动位置、抬举感、触诊：心尖搏动位置、抬举感、            震颤、震颤、第十四页，共二十七页叩诊：叩诊： 心浊音界如图心浊音界如图            右右Cm        肋间肋间         左左Cm                                II                               III                               IV                               V                                |   Cm |三岁以内左心三岁以内左心(zuǒ xīn)界，新生儿心尖搏动位置界，新生儿心尖搏动位置          听诊：听诊：HR、节律、心音、杂音、、节律、心音、杂音、            部位、性质、传导、其它部位、性质、传导、其它 第十五页，共二十七页。

肺脏：肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征望诊：呼吸次数、节律、三凹征            触诊：触觉语颤两侧是否对称、触诊：触觉语颤两侧是否对称、            胸膜胸膜(xiōngmó)摩擦感摩擦感            叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、            听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、            性质、部位、胸膜摩擦音性质、部位、胸膜摩擦音 第十六页，共二十七页周周围围血血管管征征：：毛毛细细血血管管搏搏动动、、股股动动脉脉(dòngmài)枪击枪击            音、水冲脉、足背动脉搏动音、水冲脉、足背动脉搏动 腹部：腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）            脐、腹壁静脉、腹式呼吸运脐、腹壁静脉、腹式呼吸运            动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐             部情况部情况 第十七页，共二十七页触诊：腹肌紧张度、压痛部位、触诊：腹肌紧张度、压痛部位、            性质、反跳痛性质、反跳痛            肝、脾、腹部肿块肝、脾、腹部肿块(zhǒnɡ kuài)            叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、            肝区叩痛肝区叩痛      听诊：肠鸣音、其它听诊：肠鸣音、其它 第十八页，共二十七页。

肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、肛门、尿道口、睾丸、                外阴、其它外阴、其它 脊柱四肢：脊柱四肢：  畸形、四肢肌张力、活动度畸形、四肢肌张力、活动度            下肢下肢(xiàzhī)浮肿浮肿 神经反射：神经反射：  生理反射生理反射  膝反射、腹壁反射、膝反射、腹壁反射、            提睾反射提睾反射第十九页，共二十七页病理反射病理反射  巴氏征、克氏征、布氏征、巴氏征、克氏征、布氏征、            其它其它 注：注：     1.< 3岁可以不测血压岁可以不测血压     2.< 3岁只要叩出左缘最大心界岁只要叩出左缘最大心界 3.体检描述注意点体检描述注意点      1）按格式次序准确记录各项内容）按格式次序准确记录各项内容      2）不能遗漏与疾病有关的重要体）不能遗漏与疾病有关的重要体          征及有鉴别意义征及有鉴别意义(yìyì)的阴性体征的阴性体征第二十页，共二十七页辅辅  助助  检检  查查外院及本院化验外院及本院化验 病病  史史  小小  结结1.患者患者(huànzhě)、性别、年龄、因何入院、性别、年龄、因何入院2.简史：简史：3.体格检查：体格检查：4.辅助检查：辅助检查：第二十一页，共二十七页。

初初  步步  诊诊  断断1.主要诊断主要诊断2.次要疾病或伴发疾病次要疾病或伴发疾病 注：注：    诊诊断断用用语语规规范范，，诊诊断断主主次次排排列列恰恰当当，，诊诊断断明明确确者者写写出出病病因因、、解解剖剖、、病病理理(bìnglǐ)、、功功能等全面诊断能等全面诊断第二十二页，共二十七页诊诊  断断  依依  据据    根据全面的病史分析、体格检查、辅助根据全面的病史分析、体格检查、辅助检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依据和次要诊断依据据和次要诊断依据 鉴鉴  别别  诊诊  断断    根据病史分析、体检和实验室检查写出根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病并需哪些与诊断相符合和不符合的疾病并需要做哪些检查才能确诊和排除，依次要做哪些检查才能确诊和排除，依次(yīcì)写写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病第二十三页，共二十七页治治  疗疗  计计  划划 注：注：    诊疗计划应及时诊疗计划应及时(jíshí)、具体、针对性、具体、针对性（而非公式化）（而非公式化）               病史供给者：病史供给者：              病史可靠程度：病史可靠程度：              病史记录者：病史记录者：              书写日期：年、月、日书写日期：年、月、日第二十四页，共二十七页。

大病史书写注意点大病史书写注意点 1、勿忘填写门诊卡号勿忘填写门诊卡号 2、年龄：精确到月，新生儿精确到天，、年龄：精确到月，新生儿精确到天，   必要时精确到小时、分钟必要时精确到小时、分钟 3、已入学的填写校名已入学的填写校名 4、门、急诊入院、门、急诊入院(rù yuàn)主要依据病例卡上门诊主要依据病例卡上门诊     或急诊章来判断或急诊章来判断 第二十五页，共二十七页 n发热发热(fā rè)、咳嗽、咳嗽n发热、茶色尿发热、茶色尿第二十六页，共二十七页内容(nèiróng)总结儿科病史讲解科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________1.病人就诊时的主要症状和体征的概手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称(míngchēng)、日期及预后情况注：< 3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。

出生史：胎产次、足月（是、否）2.次要疾病或伴发疾病根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病发热、茶色尿第二十七页，共二十七页。