脊柱感染的诊断和治疗.doc

脊柱感染的诊断和治疗成人脊柱感染在临床中并不多见，通常容易导致较为严重的后果，常见的脊柱感 染形式包括：椎体骨髓炎，椎间盘炎症，硬膜外脓肿等内布拉斯加州医学院的学者Chris A. Cornet等人近期在JAAOS 上就成人脊柱感染的诊断和治疗撰文进展了介绍，现将关键点摘要如下，供各位参考概述脊柱感染的主要原因是病菌在脊柱部位的定植，并从病灶节段向相邻节段扩散细菌定植可来自静脉和动脉系统静脉主要是Bat son椎旁盆腔静脉丛，该静脉丛无静脉瓣膜，腹腔或胸腔压力 增高会造成静脉血液的返流动脉主要是脊柱前后动脉形成的动脉网，该动脉网联通软骨下区域，细菌通过血 源性播散容易入侵定植软骨下骨和细菌感染有关的危险因素包括：高龄，营养不良，免疫抑制，糖尿病，静脉使用药物，肾功能衰竭，败血 症，脊柱手术，血管内装置，体内有异物需要警觉的一个相关危险因素是细菌感染性心内膜炎，该疾病在进展临床鉴别诊 断时很容易遗漏有各自独特疾病特征的三种感染脊柱感染可表现为椎体骨髓炎，椎间盘炎，硬膜外脓肿等，这三种感染有各自独 特的疾病特征1. 椎体骨髓炎椎体骨髓炎可通过椎旁，硬膜外，或腰大肌等途径播散；而一个节段的椎体感染假设未进展有效控制，那么很容通过终板向临近的椎间盘播散，并进入到相邻的椎体内。

而颈椎部位的感染容易穿透进入纵膈或锁骨上凹腰椎是椎体骨髓炎最常累及的 部位，椎间隙或椎体破坏容易出现脊柱不稳定和神经功能的损害2. 椎间盘炎症椎间盘炎症常为血源性播散，葡萄球菌是最常见的感染细菌；较少见的是手术或 者相关操作导致的细菌定植一般椎间盘发生感染的患者常合并有内科疾病，如 糖尿病等3. 硬膜外脓肿硬膜外脓肿血源性播散〔45%〕和直接定植〔55%〕比例根本接近最常见的危 险因素是免疫抑制人群，包括吸烟，饮酒，静脉吸毒，恶性肿瘤，系统性炎症， 感染等临床表现和评估临床表现椎体感染特征性的表现往往是慢性起病的颈部或腰背部疼痛（85%〕，约30%会 合并有神经病症，还有其他非特征性表现，如发热〔35 %~60% 〕，体重减轻，恶心呕吐，乏力等患者疼痛体征表现不明显（仅小于20%的患者会出现局部 触痛,椎间盘感染最常见部位为腰椎，较少累及多个椎体（10 %~30% ,，最常见主诉是腰背痛（90% ,，神经病症仅见于30%的患者硬膜外脓肿通常表现为背痛，感觉，运动或神经反射功能缺失，最常见部位是腰 椎约10%的患者会出现失禁，四肢瘫或截瘫体检时约有75%~95% 患者 出现局部触痛，而仅有50%表现为发热。

实验室检查，白细胞增高的人群比例 仅占45%，而血沉（ESR，增高患者占75%该病可单发而不累及椎体对上述三种脊柱感染，病史和体检结果对该疾病的诊断非常重要而影像学和实 验室检查可以为诊断提供重要参考实验室检査常用的实验室检查包括：血常规，血沉，C反响蛋白（CRP ,但上述结果并不总是反响实际情况如椎体骨髓炎，仅约55%的血白细胞和 90%的血沉升高；CRP这一指标更多用来监测治疗效果而不是诊断目前实验室检查唯一可以确诊感染的是血或局部组织的细菌培养但血培养的阳 性率仅30%，而通过穿刺获得组织标本培养阳性率可提高到80%以上对所有获取的标本，均应进展厌氧，需氧，真菌，杆菌等培养以提高细菌培养检 出率需要强调的一点是，对所有疑心存在感染的病例，尽可能在应用抗生素前获取细 菌培养的标本，因使用抗生素再获取标本后细菌培养阳性率将成倍降低影像学检査平片诊断脊柱感染信息有限，但仍非常重要，通过平片可以获取脊柱的力学稳定 性和脊柱序列信息，并在后续病例随访中发挥重要作用1. X平片脊柱平片的X线表现包括：骨溶解破坏，终板破坏，椎体塌陷2. CTCT诊断脊柱感染可以发现比平片更早的骨性构造改变，但对软组织的观察比 MRI差。

CT上在脓肿内观察到钙化或骨片是感染较为特异的表现而椎旁脓 肿或椎弓根破坏在脊柱结核中更为多见3. MRIMRI是目前疑心脊柱感染患者最正确的诊断方法MRI可以明确感染的部位和 范围，并清楚的展示硬膜是否存在压迫MRI诊断感染具有极高的敏感性和特 异性对脊柱感染的病例，除非存在禁忌证，否那么所有患者均应该获取平扫和 增强的检查MRI上特征性的表现包括：T1相上椎间盘和临近椎体低信号，T2高信号增 强MRI可以进一步明确感染和脓肿形成范围在T1相上,脓肿表现为低信号, 边缘包裹的脓肿壁增强4. 其他其他检查，如骨扫描等可以鉴别感染和转移性肿瘤治疗脊柱不同感染类型治疗有所不同化脓性椎体骨髓炎静脉滴注抗生素6~8周，佩戴脊柱矫形支具等治疗化脓性椎体骨髓炎有相当的 疗效对一般临床状况稳定的病例，在应用抗生素前需获取细菌培养标本以提高检测 率假设患者存在败血症，那么经历性用药需选择广谱抗生素，所选择抗生素应涵盖 MRSA 和革兰阴性杆菌〔如万古霉素，头抱吡肟〕待获取培养结果后选用敏 感抗生素研究发现至少4周的抗生素使用治愈率可达88%~91% ，所以常规抗生素使用 时间在4~12周，但假设患者有脓肿，那么抗生素使用时间应适当延长。

具体使用时间取决于：感染病原菌种类，患者临床病症的改善程度，炎症指标恢 复水平〔ESR，CRP〕，脓肿的缓解程度；对有手术治疗的患者感染，还需考 虑手术治疗的范围，内固定是否继续留置等相关因素通常并不需要手术来治疗椎体骨髓炎，但临床有接近50%的病例进展了手术治 疗手术治疗最常见的适应证是开放获取组织培养标本其他适应证包括：脊柱术后 感染需进展开放清创；脊柱稳定性丧失，脓肿引流，减压，矫正脊柱后凸畸形或 侧弯选择手术治疗的患者，前路是最常用术式，因大局部椎体感染是累及椎间盘和椎 体清创后的脊柱可能因为不稳定而需要额外的前路钢板或后路内固定来恢复稳 定性前路骨缺损部位可以通过自体骨或异体骨进展填充感染病例早期内固定存在感染复发问题，但新近开发的内固定材料，如钛网 cage等在一期治疗脊柱感染方面也获得较好的临床效果现有研究发现，钛网 cage通过其少孔的金属外表减少了细菌形成生物假膜的时机，从而较普通 PEEK或不锈钢cage能更有效的减少感染复发椎间盘感染无论感染是自发性还是手术原因，椎间盘感染的治疗首选方案是抗生素应在给 予抗生素前获取病原菌标本；假设无法获得标本，那么需选用广谱抗生素。

研究发现，使用抗生素疗程太短容易出现感染的复发，如使用小于8周感染复 发率＞10%，使用超过12周，感染复发率＜5%，因此对这类患者足疗程应用对没有硬膜外脓肿的椎间盘感染无需进展手术治疗手术治疗仅适用：内科治疗 无效，感染无法控制，有向临近椎体节段蔓延趋势硬膜外脓肿对大局部脓肿病例，抗生素+脓肿引流等可以获得较好的治疗效果抗生素应用 原那么同前需要进展手术引流的硬膜外脓肿指征为进展性的神经功能障碍此类患者在进展 开放引流时可以选择做或不做固定手术治疗的决策所有脊柱感染患者的治疗均应该是个体化的早期诊断的感染通过内科保守治疗 获得治愈，推荐的抗生素种类为万古霉素，头抱吡肟但假设患者出现持续的神经功能恶化或者脊柱存在严重不稳定，那么需考虑手术 介入；对某些临床病症非常严重〔如有败血症〕的患者，也可以考虑手术减压引 流治疗，减少人体的细菌负荷其他需要手术介入治疗的情况包括单纯内科治疗无法控制感染，感染向邻近节段 持续进展等情况硬膜外脓肿是一个特例在腰椎节段的硬膜外脓肿在严密监测下可以考虑抗生素 治疗，但在颈椎或胸椎节段的硬膜外脓肿治疗应该更积极，因这两个部位脊髓占 据较多的椎管内位置，硬膜外脓肿持续开展很可能导致脊髓压迫而出现快速进展 的神经功能障碍。

对位于脊髓前方的硬膜外脓肿，可以考虑做单纯后路椎板切除，脓肿引流；而对 于脊髓前方的脓肿，最正确方法是前路清创融合，前路或后路的固定，单纯后路 椎板减压对累及前路的感染治疗效果不佳脊柱感染手术治疗另一个问题是感染病灶清创后出现的骨缺损需进展植骨自体 骨是植骨的金标准，但有时候前路椎体破坏非常严重，所需要的植骨块量非常大， 但人体能提供植骨块的区域是有限的，这给临床造成了困扰有学者推荐可以选 择异体构造骨或钛网，必要时可以加用BMP-2本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】。