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股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧 - 丁香园由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此， 股骨转子间骨折在老年人中非常常见作为一种囊外骨折， 其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间治疗选择 大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固 定（如滑动髋螺钉，SHS ）对于稳定性骨折，即AO分型 A1 型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为 SHS ;而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3型），髓内钉 固定更为可取 [2-7]此外，反转子间骨折其后内侧往往都 有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使 用髓内钉固定 [5,8-14]髓内钉内固定有很多独特的优势， 应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定 性良好等等对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合 适的，从 2000 年至 2007 年，美国股骨转子间骨折髓内钉 的应用翻了一番，由此可见一斑尽管髓内钉的应用十分广 泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不 同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置， 已有的文献提供的信息非常有限本文主要针对不稳定型股 骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手 术方法与操作技巧。

技巧 1：侧位片上骨折端错位明显 （off-ending） 且复位困难 对于严重粉碎的不稳定型股骨转 子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难 通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线， 但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题当大转子为一较 大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则 向前倾斜，导致骨折端明显错位(图 1)图1 a,正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在 一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折 端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位 在这种 情况下可将原切口延长至3cm插入霍夫曼拉钩(Homann retractor )进行复位常常能够凑效将拉钩置于近折端前方， 滑至骨折尖端向后按压，拍摄 X 线影像确认拉钩放置在恰 当的位置向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠 正骨折端向前成角该操作的目的在于重建前侧皮质的连续 性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的有 时还须应用Trethowan拉钩(Trethowan retractor)从远折 端经皮插入进行推顶使骨折复位在两个拉钩的对抗下拍摄 侧位 X 线影像，证实复位满意(图 2)。

图2a，经皮插入两个拉钩；b，在正位X线影像的引导 下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推 顶复位；d，侧位影像显示复位满意确认复位满意后，撤 出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉在置入股骨头 颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固定完成（图 3）图3 a ,髓内导针插入后，取岀拉钩；b，髓内钉插入以后 按照前述方法再次置入拉钩，以维持良好的复位；c ,股骨 头颈螺钉的位置良好 值得注意的是，有时候髓内钉插入 以后，在没有拉钩辅助的情况下复位也会进一步改善，大概 由于髓内钉插入后使软组织张力恢复从而促使骨折复位而 我们必须牢记的是，严重粉碎的股骨转子间骨折，尤其是反 转子间骨折，复位时通常须将远折端外旋而不是内旋而一 旦闭合操作无法获得良好的复位效果，则必须果断地进行切 开复位尽管此时没有了经皮插入的优势，但仍应该选择髓 内钉内固定，因为其相对于滑动髋螺钉，生物力学方面的优 势还是可取的很多医生认为，即使复位不满意仍可置入髓 内钉，因为这些内固定材料都是专门为严重不稳定的股骨转 子间骨折而设计的但情况并非如此，复位不佳很可能导致 骨折不愈合，这也是内固定失败的主要原因。

（更多精彩 图文见下页 Intramedullary nailing of trochanteric fractures-Operative technical tips.。