第八章-病因学研究证据的循证评价.ppt

第八章 病因学研究证据的循证评价作者单位作者单位 沈阳医学院沈阳医学院 作者姓名作者姓名 张张 莹莹 梁多宏梁多宏循证医学循证医学 Evidence-Based Medicine Evidence-Based Medicine（（The evidence-based evaluation in etiology evidences））目目 录录第一节第一节 概概 述述1第二节第二节 病因学研究证据的评价病因学研究证据的评价23第三节第三节 病因学研究证据的评价步骤病因学研究证据的评价步骤教学要求：教学要求：v1.1.掌握如何进行病因学研究证据的评价并掌握如何进行病因学研究证据的评价并应用证据解决临床问题；应用证据解决临床问题；v2.2.熟悉评价病因学研究证据科学性、结果熟悉评价病因学研究证据科学性、结果重要性的评价原则；重要性的评价原则；v3.3.了解流行病学病因的概念和病因学研究了解流行病学病因的概念和病因学研究的基本过程及相应设计方案及其特点的基本过程及相应设计方案及其特点【案例】v患者，男性，68岁，以“无明显诱因出现胸前区疼痛1h，口服速效救心丸后疼痛缓解”为主诉入院。

患者半年前确诊为心梗入院，经治疗后好转出院1月前因偏头痛发作，自行购买布洛芬，口服约二十天v入院后心电图检查，发现ST-T段抬高，诊断“冠心病心绞痛发作”v经抗凝、降脂、扩冠治疗，症状缓解【案例】v该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是否和近期布洛芬的服用有关？v病因学问题，如何回答？第一节第一节 概概 述述v基本概念基本概念v病因学研究证据评价的意义病因学研究证据评价的意义病因概念的演变病因概念的演变 鬼神、上帝、天意人人金木水火土气活的传染物活的传染物人人病原物病原物迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽LilienfeldLilienfeld的病因定义的病因定义人人单病因学说单病因学说多病因学说多病因学说 Lilienfeld：那些能使人群疾病发病：那些能使人群疾病发病概率增高的因素，就可以认为是病因，概率增高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降病频率就会下降 在研究尚未得到证实之前，病因又叫做在研究尚未得到证实之前，病因又叫做在研究尚未得到证实之前，病因又叫做在研究尚未得到证实之前，病因又叫做“ “危险因素危险因素危险因素危险因素” ”（（（（risk factorrisk factor））））Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授病因的概念病因的概念病因研究证据循证评价的意义病因研究证据循证评价的意义v( (一一) )有助于有助于指导临床实践，开展有效的指导临床实践，开展有效的 疾病诊断和治疗疾病诊断和治疗 v( (二二) )有助于有助于疾病的预防疾病的预防第二节第二节 病因学研究证据的评价病因学研究证据的评价1研究的研究的科学性科学性评评价：价：•研究方法研究方法•方案论证强度方案论证强度•研究结果的真实性研究结果的真实性2临床临床重要性重要性评价：评价：•关联强度指标关联强度指标•关联的精确度关联的精确度•NNH3证据的证据的适用性适用性评价评价：•人群特征差异人群特征差异•患者期望和选择患者期望和选择•是否应终止暴露是否应终止暴露（一）病因学研究的基本过程和研究方法（一）病因学研究的基本过程和研究方法假设检验假设检验实验性研究实验性研究病因推断病因推断横断面研究横断面研究提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设临床病例报告等临床病例报告等描描述述性性研研究究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究分析性研究分析性研究图图8-1 疾病病因研究的基本过程疾病病因研究的基本过程一、科学性评价一、科学性评价描述性研究——提供病因线索v主要包括：来自主要包括：来自人群人群的的横断面研究横断面研究和来自和来自临临床资料床资料的的病例报告病例报告等。

等v横断面研究（横断面研究（cross-sectional study））是是指在某一特定的时间范围内，对特定人群中指在某一特定的时间范围内，对特定人群中疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的一种一种观察性观察性研究方法，又称现况研究研究方法，又称现况研究v优点：简便易行优点：简便易行v缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序分析性研究——检验病因假设v1、、队列研究（队列研究（cohort study））是指将某一是指将某一范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水平的高低分为不同亚组，随访一段时间后，平的高低分为不同亚组，随访一段时间后，观察不同组间结局事件的差异，从而判断暴观察不同组间结局事件的差异，从而判断暴露因素与结局有无关联及关联强度大小的一露因素与结局有无关联及关联强度大小的一种种观察性观察性研究方法研究方法v优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰，优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰，因果论证强度较好因果论证强度较好v缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低的疾病病因研究的疾病病因研究v2、、病例对照研究（病例对照研究（case-control study））是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露因素与疾病有无关联及关联大小的一种因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察观察性性研究。

研究v优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多因的探讨多因的探讨v缺点：容易受到各类偏倚的影响缺点：容易受到各类偏倚的影响实验性研究v实验性研究（实验性研究（Experimental study））是一是一种可以施加干预措施，并可控制研究条件种可以施加干预措施，并可控制研究条件的前瞻性的研究方法，通过比较给予不同的前瞻性的研究方法，通过比较给予不同干预因素后实验组与对照组的结局，从而干预因素后实验组与对照组的结局，从而判断判断干预措施干预措施对结局的影响对结局的影响v随机对照试验（随机对照试验（random controlled trials，，RCT）：）：研究对象随机分组研究对象随机分组 人为控制干预措施人为控制干预措施——因果关系论证强度最强因果关系论证强度最强表8-1 病因研究方法论证强度比较研究方案研究方案起始点起始点研究结果评价研究结果评价研究方向研究方向 论证强度论证强度可行性可行性随机对照试验随机对照试验干预措施（暴露）结局事件（发病、死亡等）前瞻性+ + + +难队列研究队列研究暴露状态结局事件前瞻性+ + +较难病例对照研究病例对照研究疾病状态暴露回顾性+ +易描述性研究描述性研究暴露状态疾病状态现况+/-易（二）病因学研究证据的真实性评价（二）病因学研究证据的真实性评价1．．研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？可比？2. 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4．研究结果是否符合病因的条件？．研究结果是否符合病因的条件？（（1）因果时相关系是否明确）因果时相关系是否明确（（2）是否存在剂量）是否存在剂量-效应关系效应关系（（3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致（（4）不同研究结果是否一致）不同研究结果是否一致（（5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律病因学研究证据的真实性评价病因学研究证据的真实性评价1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？特征在组间是否可比？v随机对照试验随机对照试验——随机分组，均衡性最好随机分组，均衡性最好v观察性研究观察性研究 选择研究对象：限制、配比选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等资料分析阶段：分层、多因素分析等2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？v在病因学研究证据的评价过程中，应主要研在病因学研究证据的评价过程中，应主要研究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的测量。

测量3、随访时间是否足够长？结果是否包括了全、随访时间是否足够长？结果是否包括了全部纳入的研究对象？部纳入的研究对象？v随访时间太短随访时间太短——易得到假阴性结果易得到假阴性结果v随访时间太长随访时间太长——易失访、造成浪费易失访、造成浪费v随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病发生的诱导期和疾病的潜伏期有关发生的诱导期和疾病的潜伏期有关4、研究结果是否符合病因研究中因果关联、研究结果是否符合病因研究中因果关联的判断标准？的判断标准？（（1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？v在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验研究和队列研究最佳；回顾性的病例对照研究研究和队列研究最佳；回顾性的病例对照研究次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定上论证强度最低上论证强度最低（（2）是否存在剂量）是否存在剂量-反应关系反应关系v当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频率等方当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频率等方面可定量或分等级，随着暴露因素累积剂量的面可定量或分等级，随着暴露因素累积剂量的增加，人群中发生某种疾病的频率或损伤程度增加，人群中发生某种疾病的频率或损伤程度随之增加，则认为该因素与疾病间存在剂量反随之增加，则认为该因素与疾病间存在剂量反应关系。

应关系（（3）暴露因素的消长是否与不良反应的消）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？长一致？v如果随着危险因素（暴露因素如果随着危险因素（暴露因素/干预措施）的消干预措施）的消长，疾病的发生率也随之增加或减少，则有助长，疾病的发生率也随之增加或减少，则有助于确定因果关系于确定因果关系（（4）不同研究的结果是否一致）不同研究的结果是否一致v如果收集到的多篇研究证据，是在不同的地如果收集到的多篇研究证据，是在不同的地区、不同的人群、不同的时间内由不同的研区、不同的人群、不同的时间内由不同的研究者，采用不同的或相似的研究设计和方法，究者，采用不同的或相似的研究设计和方法，均获得暴露因素与疾病反应关系的一致性结均获得暴露因素与疾病反应关系的一致性结果，则暴露与疾病的因果关系更为可信；且果，则暴露与疾病的因果关系更为可信；且重复出现的次数越多，则该病因的因果效应重复出现的次数越多，则该病因的因果效应越可信（（5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律？物学规律？v病因学研究中，暴露与疾病的关联如果可以用现病因学研究中，暴露与疾病的关联如果可以用现代生物学知识合理解释，则可增强因果联系的证代生物学知识合理解释，则可增强因果联系的证据，结果的真实性越高。

据，结果的真实性越高v需要注意的是，即使目前缺乏生物学上的合理解需要注意的是，即使目前缺乏生物学上的合理解释，也不能否定因果关系，很可能在未来得到科释，也不能否定因果关系，很可能在未来得到科学的解释学的解释二、重要性评价二、重要性评价（一）暴露因素与疾病的关联强度如何？（一）暴露因素与疾病的关联强度如何？1、、相对危险度（相对危险度（Relative Risk，，RR）） 暴露组疾病的发生率（暴露组疾病的发生率（Ie）与非暴露组疾病发）与非暴露组疾病发生率（生率（Io）的比值，即）的比值，即 RR=Ie/Io应用于前瞻性研究：随机对照试验、队列研究应用于前瞻性研究：随机对照试验、队列研究2、、比值比（比值比（Odds Ratio，，OR）） 病例对照研究中无法计算发病率，只能用病例对照研究中无法计算发病率，只能用OR来估计来估计RR值OR即病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比即病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度如何？如何？v除采用除采用RR或或OR值判断因果关联的强度外，还可值判断因果关联的强度外，还可采用采用可信区间（可信区间（confidence interval，，CI））评评价关联强度的价关联强度的精确度精确度，通常方法是计算，通常方法是计算RR或或OR的的95%可信区间（可信区间（95% CI），如果下限和上限），如果下限和上限值不包括值不包括1.0，，95%CI范围越窄，则其精确度高，范围越窄，则其精确度高，有统计学意义。

有统计学意义（三）多发生（三）多发生1例疾病需要暴露的人数例疾病需要暴露的人数NNHvNNH（（number needed to harm））是指是指多少人暴露于危险因素，就可能比非暴露组多少人暴露于危险因素，就可能比非暴露组多发生多发生1例疾病v随机对照试验和队列研究：随机对照试验和队列研究：NNH=1/（暴露组发生率（暴露组发生率-非暴露组发生率）非暴露组发生率）v病例对照研究中病例对照研究中OR＜＜1，，NNH=[1-PEER(1-OR)]/PEER(1-PEER)(1-OR)OR＞＞1，，NNH=[1+PEER(OR-1)]/PEER(1-PEER)(OR-1)PEER（患者预期事件发生率）：不暴露于危险因素时研究（患者预期事件发生率）：不暴露于危险因素时研究 对象的不良反应发生率对象的不良反应发生率三、适用性评价三、适用性评价（一）你的患者与研究证据中的研究对象是否（一）你的患者与研究证据中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用？存在较大的差异，导致研究结果不能应用？v当考虑研究证据的适用性时，首先要比较你的患者与当考虑研究证据的适用性时，首先要比较你的患者与研究证据中的研究对象在性别、年龄、种族、疾病研究证据中的研究对象在性别、年龄、种族、疾病严重程度、病程、并发症、治疗依从性、社会经济严重程度、病程、并发症、治疗依从性、社会经济地位等特征方面的差异。

地位等特征方面的差异v要注意你的患者可能接触到的暴露因素与研究证据中要注意你的患者可能接触到的暴露因素与研究证据中的暴露因素是否有重要不同的暴露因素是否有重要不同（二）你的患者发生疾病的危险性如何？（二）你的患者发生疾病的危险性如何？v一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特征比较一致的亚组，参照该亚组的特征比较一致的亚组，参照该亚组的NNHv另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值F，然后用研究证据中的，然后用研究证据中的NNH除以除以F值，从而获得值，从而获得你的患者发生疾病的危险性大小你的患者发生疾病的危险性大小（三）你的患者的价值观和期望选择如何？（三）你的患者的价值观和期望选择如何？v患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因素，都使得患者的最终选择各有差别。

素，都使得患者的最终选择各有差别v我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗措施）（四）是否应终止接触暴露因素？（四）是否应终止接触暴露因素？ v暴露因素与疾病间具有较强的因果关系，暴露因素与疾病间具有较强的因果关系，发生疾病的可能性很高，应立即脱离接触发生疾病的可能性很高，应立即脱离接触危险因素或终止治疗措施危险因素或终止治疗措施v有其他治疗方式可供选择有其他治疗方式可供选择第三节第三节 病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤（一）问题的提出（（一）问题的提出（PICO式问题）式问题） （二）证据的检索（二）证据的检索 （三）证据的评价（三）证据的评价 （四）证据的应用（四）证据的应用病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例一、提出问题（一、提出问题（PICO式问题）式问题）vP——patients or population（患者或人群）：首发心（患者或人群）：首发心梗的老年患者梗的老年患者vI/E——intervention/exposure（干预措施（干预措施/暴露因素）暴露因素）：服用：服用NSAIDs类药物（如布洛芬）类药物（如布洛芬）vC——comparison（对照）：未服用（对照）：未服用NSAIDs。

vO——outcome（结局指标）：心梗复发或死亡的风险结局指标）：心梗复发或死亡的风险 由此，我们将患者的问题转化成可以回答的临床问题：由此，我们将患者的问题转化成可以回答的临床问题： 首发首发MI后的老年患者服用后的老年患者服用NSAIDs是否会增加心梗复发或是否会增加心梗复发或死亡的风险？死亡的风险？患者患者（（P））暴露措施暴露措施（（I））对照对照（（C））结局指标结局指标（（O））研究类型研究类型（（S））首发心梗患者首发心梗患者服用非甾体类抗炎药NSAIDs未服用NSAIDs药物心梗复发或死亡病因学问题First-Time Myocardial infectionNonsteriodal anti-inflammatory Drug use可不考虑RecurrenceOR mortalityEtiology二、证据的检索病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例证据的检索三、证据的评价（一）研究证据研究设计方法及论证强度（一）研究证据研究设计方法及论证强度v本篇研究证据采用本篇研究证据采用前瞻性队列研究前瞻性队列研究的设计方案，研的设计方案，研究对象的选择有明确的纳入标准和排除标准，暴露究对象的选择有明确的纳入标准和排除标准，暴露因素（是否服用因素（是否服用NSAIDs）按国家处方登记系统的）按国家处方登记系统的相关记录进行判断，研究中以全死因死亡、心血管相关记录进行判断，研究中以全死因死亡、心血管病死亡或非致死性病死亡或非致死性MI复发等指标作为结局变量，研复发等指标作为结局变量，研究论证强度较高。

究论证强度较高病因学研究循证病因学研究循证评价评价步骤步骤——实例实例（二）研究证据的真实性评价1、研究的两组间除暴露因素不同外，其他重、研究的两组间除暴露因素不同外，其他重要特征在组间是否可比？要特征在组间是否可比？v基线特征比较：年龄、性别、社会经济状况、合并症（如基线特征比较：年龄、性别、社会经济状况、合并症（如心率失常、脑血管病、外周血管病、糖尿病并发症等）、心率失常、脑血管病、外周血管病、糖尿病并发症等）、合并用药（如合并用药（如β受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、他汀类、、他汀类、ASA、氯吡、氯吡格雷、利尿剂等）等均无明显差异格雷、利尿剂等）等均无明显差异v同时在资料分析阶段，对以上人群基本特征和临床特征均同时在资料分析阶段，对以上人群基本特征和临床特征均纳入到统计分析模型进行校正纳入到统计分析模型进行校正病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例v2、暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定、暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？或采用了盲法）？v暴露测量：根据丹麦健康管理系统中的处方登记记暴露测量：根据丹麦健康管理系统中的处方登记记录。

录v结局测量：以疾病登记系统的相关记录（出现任何结局测量：以疾病登记系统的相关记录（出现任何原因的死亡、心血管病死亡或非致死性原因的死亡、心血管病死亡或非致死性MI复发等复发等均视为到达研究终点）均视为到达研究终点）v测量结果比较客观、准确，没有主观偏倚的影响测量结果比较客观、准确，没有主观偏倚的影响病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？入的研究对象？v该研究对纳入的该研究对纳入的99187例首发例首发MI患者进行了最长患者进行了最长5年的随访，年的随访，v用人口疾病登记系统进行随访，所有研究对象的用人口疾病登记系统进行随访，所有研究对象的随访信息完整，随访信息完整，v考虑专业知识，随访期考虑专业知识，随访期5年基本合理年基本合理病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例4、研究结果是否符合病因的条件？、研究结果是否符合病因的条件？（（1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？v该研究为前瞻性队列研究设计，暴露该研究为前瞻性队列研究设计，暴露-疾病时间顺疾病时间顺序合理。

序合理病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例（（2）是否存在剂量）是否存在剂量-效应关系？效应关系？v效应指标：不同随访时间（效应指标：不同随访时间（1年年-5年）的粗年）的粗死亡率、心血管病死亡率或复发率死亡率、心血管病死亡率或复发率v随访时间越长，随访时间越长，NSAIDs服用组服用组MI复发风复发风险越高（（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？反应的消长一致？v该项研究未提供此方面相关信息，可进一步查询该项研究未提供此方面相关信息，可进一步查询其他相关研究证据其他相关研究证据病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例（（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？v通过文献检索发现，与案例临床问题相关的多篇通过文献检索发现，与案例临床问题相关的多篇来自不同国家、地区、不同研究者的多个研究，来自不同国家、地区、不同研究者的多个研究，都提示相似的结果，即首发都提示相似的结果，即首发MI患者服用患者服用NSAIDs药物后心血管不良事件发生危险性明显升高。

药物后心血管不良事件发生危险性明显升高病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例（（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？系是否符合生物学规律？v该研究中对该研究中对NSAIDs引起心血管不良事件的原理引起心血管不良事件的原理主要从主要从NSAIDs类药物抑制环氧化酶类药物抑制环氧化酶(COX)，抑，抑制前列环素的合成及发挥作用，从而导致患者制前列环素的合成及发挥作用，从而导致患者出现心血管不良事件这种相关性具有生物学出现心血管不良事件这种相关性具有生物学合理性的合理性的病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例（三）研究证据的临床重要性评价1、暴露因素与疾病发生之间的关联强度如何？、暴露因素与疾病发生之间的关联强度如何？v在该研究中，采用在该研究中，采用Cox风险模型进行统计分析，调风险模型进行统计分析，调整了可能的混杂因素后，首发整了可能的混杂因素后，首发MI存活患者首年内服存活患者首年内服用用NSAIDs药物与药物与MI复发或死亡相关：复发或死亡相关： HR=1.59, 95%CI (1.49,1.69））v随访随访5年，不同随访期的年，不同随访期的HR及及95%CI均大于均大于1。

病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例2、暴露因素与疾病发生之间关联强度的精、暴露因素与疾病发生之间关联强度的精确度如何？确度如何？v该研究中计算该研究中计算NSAIDs与与MI复发的关联强度复发的关联强度 HR＞＞1，，95%CI上下限均大于上下限均大于1，且，且CI范围范围较窄，结果的精确度较好较窄，结果的精确度较好病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例3、、NNHv该研究中根据暴露组与非暴露组不良事件发生率该研究中根据暴露组与非暴露组不良事件发生率（随访第一年为例）分别为（随访第一年为例）分别为19.9/100人年和人年和12.5/100人年，则计算得到人年，则计算得到NNH=13.5人年，人年，v即随访一年内服用即随访一年内服用NSAIDs药物药物13.5人，就会有人，就会有1例发生心血管不良事件（复发或死亡）例发生心血管不良事件（复发或死亡）病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例四、证据的应用v案例中患者的基本特征与研究证据人群基本案例中患者的基本特征与研究证据人群基本特征相似，因此该研究结果应该适用于该患特征相似，因此该研究结果应该适用于该患者。

者v研究证据结论：研究证据结论：首发首发MI后患者首年内服用后患者首年内服用NSAIDs药物会增加患者心血管不良事件药物会增加患者心血管不良事件（如（如MI复发或死亡）的风险复发或死亡）的风险病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例四、证据的应用v案例中患者出现的心绞痛发作可能与服用布案例中患者出现的心绞痛发作可能与服用布洛芬止痛药有关！洛芬止痛药有关！v与患者讨论，尽量选择其他类药物替代治疗，与患者讨论，尽量选择其他类药物替代治疗，从而降低心血管不良事件再发风险从而降低心血管不良事件再发风险病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤——实例实例v流行病学病因的概念是什么？流行病学病因的概念是什么？v流行病学病因研究的基本过程和主要方法有流行病学病因研究的基本过程和主要方法有哪些？因果论证强度如何？哪些？因果论证强度如何？v如何开展病因学研究证据的真实性评价？如何开展病因学研究证据的真实性评价？v评价病因学研究证据重要性的指标有哪些？评价病因学研究证据重要性的指标有哪些？v在考虑研究证据能否用于解决自己面临的临在考虑研究证据能否用于解决自己面临的临床问题时，还需要考虑哪些方面的问题？床问题时，还需要考虑哪些方面的问题？思考题：思考题：v从从人群角度人群角度来讲，疾病的来讲，疾病的病因病因是指能使人群是指能使人群疾病概率疾病概率升高升高的各种的各种因素因素。

v病因研究病因研究主要通过应用描述性研究提出病因假设，分主要通过应用描述性研究提出病因假设，分析性研究检验假设，实验性研究验证病因假设的研究析性研究检验假设，实验性研究验证病因假设的研究过程来探索危险因素与疾病之间的因果关系过程来探索危险因素与疾病之间的因果关系不同研不同研究方法验证因果关系的强度不同究方法验证因果关系的强度不同v临床实践中，针对病因学问题，进行研究证据的检索临床实践中，针对病因学问题，进行研究证据的检索和循证评价，和循证评价，对于更有效的开展疾病的诊断、治疗以对于更有效的开展疾病的诊断、治疗以及人群预防，具有重要的意义及人群预防，具有重要的意义结束语：结束语：谢谢！谢谢！。