郭立中咳嗽讲稿(上)（四）.doc

郭立中咳嗽讲稿(上) 咳 嗽 一、概说 （一）概念 咳嗽有声无痰谓之咳；有痰无声谓之嗽但我们临床上见到的往往是既有声音又有痰确实也有只有声音没有痰，但很少，我们叫干咳书上定义是肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液为主要表现的一种病证 （二）历史沿革 有一个共性的规律，首先看《黄帝内经》在《黄帝内经》中专门有一篇讨论咳嗽，对，素问中的咳论，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”现在西医看到咳嗽往往从肺来考虑问题，像气管、支气管而中医不是这个概念，中医认为这只是个症状后世有论述，说肺就像钟一样，你从外面能够敲响，从里面也能敲响它就是说外感的六淫也可以，里面的脏腑功能失调也可以外邪先犯的是外表，肺合外表，邪气由外入内经过肺，引起咳嗽，这是外感引起的，我们容易理解那五脏六腑里面最容易导致的，第一个，我们说脾是生痰之源，肺是储痰之器脾是运化水湿的，脾一旦不能运化水湿，湿聚就可以生痰，痰液就可以上泛大家记住，中医里的痰是无处不到的，痰是那儿都可以去的脾不能运化水湿，停聚成痰，痰第一个就可以上泛于肺，引起咳嗽我们后面会讲到痰湿咳嗽第二个，我们说肺的位置最高，五行里面属金，那什么最容易克金。

对，火特别是肝火旺的人本来是金克木的，但是肝是将军之官将军一般都是好发脾气，肝火一旺，火是往上走的，就容易伤肺，也会导致咳嗽但这个咳嗽往往是咳，嗽并不多，也就是干咳比较多脾失运化导致的咳嗽，是以痰多为主第三个，我们说肺主气司呼吸，但还有一个脏器，什么主纳气呀对，肾主纳气所以这个肾一旦功能不好，也会影响到肺，但临床上以喘多见心也可以，肺主治节，心主血脉结合现代医学很好理解这个问题，肺本身就是一个小循环，肺里面都是毛细血管网，所以心脏病也会引起肺部症状，常见的有心源性哮喘所以《黄帝内经》能认识到这一点很不简单在《内经》中以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳，并描述了各种咳的证候特征 隋代巢元方提出了十咳，除了五脏咳之外，五脏咳是里面的，还有风咳、寒咳这些从外面的巢元方的时候对咳嗽已经有分类了为什么我要讲巢元方这个分类，虽然它比较原始，但已经进行了科学地概括 金元时期的张从正指出外因六气皆能致咳外感六淫从外叩，都能导致这个钟敲响明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类这个分类是很了不起的，一直沿用到现在所以以后每碰到一个咳嗽的病人，你都要分他是外感还是内伤我刚才讲巢元方也进行了分类，但你分了十类，不常用。

但是你以后碰到咳嗽的病人，十个咳嗽病人九个你都治好了，碰到一个拦路虎治不好，那你就到巢元方那里去找，看它是十咳里面的哪一种咳嗽 清代叶天士对咳嗽讲的更具体 （三）讨论范围 气管、支气管炎或大叶性肺炎等引起的咳嗽还有一个是咽源性咳嗽，这个主要与风邪有关除此之外，凡是以咳嗽为主症的病都可以我在临床上碰到过几例难治性咳嗽，像产后咳嗽这个人本来好好的，生完小孩之后遗留下来一个咳嗽，开始到西医看没有办法这个时候重点是以补为主，我用的是当归补血汤，加五味子收敛，疗效很好还有一些人是稍微一受凉就咳嗽，他表现不是感冒，他没有打喷嚏、流鼻涕、关节酸痛、怕冷，他一受凉直接就是咳嗽 二、病因病机 （一）病因 咳嗽这个病是如何形成的大家学中医内科一定要注意共性规律的把握我们讲内科是以五脏来分证肺系疾病的共性病因是什么外感六淫内伤七情主要是与肝有关如果是内伤饮食跟脾胃有关这是实的如果是虚的，什么容易伤肾房劳容易伤肾所以肾系疾病的病因往往是与劳欲过度有关中医这个劳伤涉及三个方面的问题，房劳是伤肾；形劳是伤脾，脾主四肢；心劳是伤心六淫都可以犯表，但那个病邪是最活跃的对，应该是风。

内伤因素：脾为生痰之源；肝火上炎，能灼伤肺经；还有肺脏自身的不足，肺气虚、肺阴虚，不能够主气，不能主宣发、主肃降清代程钟龄在《医学心悟》中提到肺如钟，外感、内伤都能引起咳嗽，以外感为主 （二）病机 咳嗽病变的部位主要是在肺，这一条中医与西医的认识是一致的，但它与肝、脾、肾都有关系肝，我们提到了木火刑金；脾，脾为生痰之源，肺为储痰之器；肾，肺是主呼气，肾是主纳气这里没有谈心，虽然没有谈到心，但是你要注意它与心也有关系肺是主气的，心是主血脉的，气跟血之间的关系第二条，不管是外邪也好，内邪也好，邪犯于肺，导致肺失升发肃降，肺气上逆，就会出现咳嗽咳嗽怎么来的，肺气上逆导致的第三条，有虚有实，但是以实为主外感都是实，内伤里面有实有虚，是以实为主我们讲了脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰往往是实的，重点要化痰我们讲木火刑金，这也是实的，要清肝泻火除非是肺气虚、肺阴虚、肾阴虚，它虚了也会出现咳嗽，但这往往是后期的表现，不是主要的有实有虚，以实为主第四条，虚实可以相互转化，外感咳嗽时间长了可以引起内伤咳嗽；内伤的基础上，你正气亏虚，就容易外感，动不动就感冒，一感冒就咳嗽 三、类病鉴别 （一）哮喘 还没学，先跳过去。

喘是气不够用，上气不接下气；哮是喉中有哮鸣的声音 四、辨证论治 辨证的要点还是围绕张景岳讲的，外感还是内伤从四个方面，一个是病程，外感往往是新发生的，内伤往往时间长了病人来了，你问咳嗽几天了，一个咳嗽了两天，一个咳嗽了两年，前者可能是外感，后者就可能是内伤二是起病，一种是起病急，昨天说咳嗽就咳嗽了，昨天下雨没有带伞，衣服都淋湿了；昨天去逛百联商场，空调太低，一回来就咳嗽了第二种是起病缓，咳嗽好久了，也不是很剧烈，偶尔咳嗽几声，不像前面的咳嗽，一咳嗽止不住，一阵阵咳嗽，他坐着上课都安心不下来，喉咙难受，不咳不行，甚至影响到晚上的睡觉内伤咳嗽一般是偶尔咳嗽几声，隔十多分钟、半个小时咳嗽一声还有一些人是今天咳嗽了，明天不咳嗽，后天再咳嗽第三个是否兼有表证，外感往往兼有表证，我们说有一分恶寒就有一分表证，突然感到怕冷、怕吹风，一摸他的脉是浮的第四个是病性，外感是实证，内伤是有虚有实 第 5 页 共 5 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。