(精品)结肠癌诊疗指南.doc

结肠癌规范化诊疗指南(试行) 1 范围本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 4 诊治流程图拟诊结肠癌病例结肠癌门诊科门诊纤维结肠镜、组织或病理学检测气钡双重对比造影及X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除放、化疗再次评估可切除随 访有梗阻、出血、穿孔姑息性手术 5 诊断依据 5.1 病因结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为：5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。

5.2 高危人群5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人5.2.3 大肠腺瘤患者5.2.4 有大肠癌病史者5.2.5 大肠癌患者的家庭成员5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者5.2.7 溃疡性结肠炎患者5.2.8 Crohn病患者5.2.9 有盆腔放射治疗史者 5.3 临床表现及体征5.3.1 症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见5.3.2直肠指诊 凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移 5.4 辅助检查5.4.1 实验室检查血常规、尿常规和大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。

5.4.2 影像检查 气钡双重对比造影X线摄片检查 是诊断结肠癌常用而有效的方法它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信息结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚隆起型癌多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状，表面不规则溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏浸润型癌多见于左侧结肠，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚 B型超声波检查 腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容 CT扫描检查 腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据 胸部X射线摄影检查 包括胸部正位和侧位片对胸片检查异常的患者行胸部CT检查，以除外转移5.4.3 腔镜检查结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。

取活检时需注意取材部位，作多点取材如果活检阴性，且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊 6 结肠癌的分类和分期 6.1 结肠肿瘤的组织学分类结肠肿瘤组织学分类（WHO 2010）上皮性肿瘤 ICD编码癌前病变腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管状绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别 8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别 8148/2锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0 经典锯齿状腺瘤 8213/0错构瘤Cowden相关性息肉 幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌 腺癌 8140/3筛状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3微乳头状癌 8265/3黏液腺癌 8480/3锯齿状腺癌 8213/3印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3梭形细胞癌 8032/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET） NET 1级(类癌) 8240/3 NET 2级 8249/3神经内分泌癌（NEC） 8246/3大细胞神经内分泌癌 8013/3小细胞神经内分泌癌 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3 EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤 8152/1 间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤 继发性肿瘤 6.2 结肠癌的分期 6.2.1 Dukes分期由于1932年提出的结肠癌Dukes分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。

结肠癌Dukes分期Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度 6.2.2 TNM分期 美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对结肠癌的预后有更好的指导意义TNM分期（AJCC， 2009 第七版）T-原发瘤分期Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构N – 区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移-N1a 1个区域淋巴结转移-N1b 2-3个区域淋巴结转移-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2 ≥4个区域淋巴结转移-N2a 4-6个区域淋巴结转移-N2b ≥7个区域淋巴结转移M- 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移-M1a 单个器官或部位发生转移-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期StageTNMDukesMAC0TisN0M0--IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICIIIT4b任何TN0N1，N2M0M0BCB3IIIAT1,T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3,T4aN1/N1cM0CC2T2,T3N2aM0CC1/C2T1,T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3,T4aN2bM0CC2T4bN1,N2M0CC3IVA任何 T任何NM1a--IVB任何T任何NM1b--前缀p：为术后病理分。