肠镜检查知情同意书定.doc

肠镜检查知情同意书定XXXX医院一般/无痛/电子结肠镜检查知情赞同书姓名性别年纪科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生见告我可能患有，依据病情诊治的需要，有必需进行肠镜检查，建议我仔细认识以下有关内容并作出能否接受检查的决定肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原由不明者2、原由不明的消化道出血3、钡剂灌肠或其余检查不可以确立肠道病变性质者4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需按期随访复查者5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者6、有其余系统疾病或临床其余发现，需要肠镜检查进行协助诊疗者肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全2、消化道出血而血压未安稳者3、有出血偏向，血红蛋白低于70g/L者4、高度脊柱畸形患者二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3级以上）、严重心律失态、心肌梗死急性期、重度心力弱竭、哮喘发生期、呼吸衰竭不可以平卧等患者2、可疑休克、肠坏死等危重患者3、严重精神失态不合作的精神病患者（必需时可进行无痛内镜）4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者5、烈性传得病患者肠镜检查潜伏风险和对策医生见告我以下肠镜检查可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的检查方案依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我检查的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1．我理解该项操作技术有必定的创伤性和危险性，在实行过程中/后可能出现以下并发症微风险，但不单限于：（1）出血（2）穿孔（3）各样严重心律失态（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质杂乱（8）原有肠阻塞加重（9）除上述状况外，该医疗举措在实行过程中/后可能发生其余并发症或许需要提请患者及家眷特别注意的其余事项，如：无痛胃镜除上述一般检查的并发症外还有可能发生：1、呼吸克制；2、支气管痉挛；3、心跳骤停；4、短暂性忘记症2．我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在检查中或检查后出现有关的病情加重或心、脑血管不测，甚至死亡特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，除上述风险之外，还可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余检查方法而且向我解答了对于此次检查的有关问题我赞同在检查中医生能够依据我的病情对预约的检查方式作出调整我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未获得检查百分之百成功的承诺我受权医师对操作波及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处理，包含病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物办理等我已照实向医生见告我的全部病情，若有隐瞒，全部结果自负患者/家属/代理人署名与患者关系身份证号联系通信地点署名日期年月日医生陈述我已经见告患者将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余检查方法而且解答了患者对于此次检查的有关问题医生签名签字日期年月日内容总结（1）XXXX医院一般/无痛/电子结肠镜检查知情赞同书姓名性别年纪科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生见告我可能患有，依据病情诊治的需要，有必需进行肠镜检查，建议我仔细认识以下有关内容并作出能否接受检查的决定（2）6、有其余系统疾病或临床其余发现，需要肠镜检查进行协助诊疗者（3）肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。