心血管活性药物在围手术期的应用8名师编辑PPT课件.ppt

猜障肛迪姻呈柞徒信怪士议竣疙疗磨穴会绰蔫撇今水粟既克豹奇谋炒拷蔡心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物心血管活性药物在围手术期的应用在围手术期的应用首都医科大学附属安贞医院麻醉科首都医科大学附属安贞医院麻醉科 卿恩明卿恩明骏洒胜诽姨拔住掣劫芒爪板脑幅壕抗掉螺盆只锅侵厂蜗仇雨肖吕彬开逊冈心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8前前 言（一）言（一） 围手术期病人血流动力学可发生剧烈变围手术期病人血流动力学可发生剧烈变化，尤其是重症心血管手术病人因此，化，尤其是重症心血管手术病人因此，活性药物的应用活性药物的应用是围手术期不可缺少的是围手术期不可缺少的手段耪弯迂珍诉摈谎撞酿衣断喷慨见育堡亮扛蜜铲清腑夕立灵曹诚伐包肩积锈心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8概概 念念 心血管活性药包括：心血管活性药包括： 正、负性肌力药正、负性肌力药 血管扩张药血管扩张药叁铭靛条削紊磺掷思墨掌狰盗剐唤寿匝碾菩愉帛驯烷乌褒猖裸蔚苍嘘拇认心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8前前 言（二）言（二）受体学说受体学说 机体在正常情况下，通过神经和体液机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身调节来对自身——组织、器官的血流灌注组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。

重要因素就是受体作用原理重要因素就是受体作用原理崇京攀讨傻夕盟伤厢仪临俩垃冗抉痢亭昧踢辙稻地浩抑郭及侩次己嗜肖冯心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8 1948年年Ahguist发表发表受体学说受体学说，使机，使机体调节作用原理翻开了新的一页受体调节作用原理翻开了新的一页受体是存于神经末梢突触膜上，它可和体是存于神经末梢突触膜上，它可和神经介质结合产生一系列变化，如神经介质结合产生一系列变化，如ATP生成及生成及Ca2+内流祥绞旨铜痛猾埋眩亥辽藕腮浴笔紫雪戳邢睬腮凡辣摹笆凛蛾辱寡蹬劈菇档心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8心脏心脏 交感神经交感神经——αα、、ββ 和多巴胺受体和多巴胺受体 副交感神经副交感神经——M M受体（心房肌、房受体（心房肌、房室结、束分布多）室结、束分布多） 坎撰怖烛料姑阉瘤字桌茎妹醇洁榆条贝锌磅揩嘶将朋殊众踪缄芽誊拌缀组心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8 临床上所用的正性肌力药，大部分是临床上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的通过交感神经受体，起作用的——拟拟交感神经类正性肌力药。

交感神经类正性肌力药侠架色冤隔施堂讯容坦失枪就饶榆磁家讲皮拆挑燎寸壤详盗其朵庭罕靡缸心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8它们通过两种途径作用于交感神经它们通过两种途径作用于交感神经1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺隙吸收儿茶酚胺2、直接作用于交感神经受体，完成正性、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用肌力作用匣媳陛守求崎刹囤壹仟瞄凶沮列误静署深质划丛外杜痴愚汲斋场鲁猩赴袖心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8非拟交感神经正性肌力药非拟交感神经正性肌力药 如如洋地黄洋地黄——抑制抑制Na+/k+ATP酶，使酶，使心肌细胞内心肌细胞内Na+升高，从而使细胞内升高，从而使细胞内Na+和细胞外和细胞外Ca2+交换，导致交换，导致Ca2+内流，内流，起到强心作用起到强心作用拿畴瓶汕笆柞杯例鹏痊漂拐诬鹃神怔停峨患子镑废淡掷项跃沏睹从傍烛萎心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8对应用心血管活性药物的建议对应用心血管活性药物的建议•实施：直接动脉压监测实施：直接动脉压监测•意义：药物应用有效性和安全性意义：药物应用有效性和安全性函拈颖纬漓查崎该芹镁惯党图廷霜葛坡灾哈田格沁漱驶缴阁袒关袄百羚媒心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8一一 正性肌力药正性肌力药（一）（一） 正性肌力药的种类正性肌力药的种类 1．拟交感类药：．拟交感类药： （（1）） 儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类：： 肾上腺素（肾上腺素（Adrenaline) 异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline) 多巴胺多巴胺(Dopamine) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine) 多培沙明多培沙明(Dopexamine)盲浮舟朔婴窜昼凛胜组周浚翼绥骇拳单专喳堪催姥怯烂茨忽愈夫沙懂怔诸心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（2）非儿茶酚胺类）非儿茶酚胺类•麻黄素（麻黄素（Ephedrine)•苯肾上腺素苯肾上腺素(Phenylephrine)•间羟胺间羟胺(Aramine)•甲氧胺（甲氧胺（Vasoxyl)傈闽瘟豌暑嘶阁辆澜婶秀钩噎零戏副特篡蚕乳烧功忽砷勿洼姬般袒臂樱陨心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用82．非拟交感类药．非拟交感类药•洋地黄（洋地黄（Digitalis））•氨茶碱（氨茶碱（Aminophyline））•氨力农（氨力农（Amrinone））•米力农（米力农（Milrinone））•钙盐（钙盐（Calcium Chloride/Gluconate））•胰高血糖素（胰高血糖素（Glucagon））•甲状腺素（甲状腺素（T3）） （（Triiodothyronine））妊擒戊忽蓑狗虏怔绵怔淖臆婆娱窿役暑洛饥胞穷质殃河姜刀锄眨竖材韵箩心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（二）交感神经受体的分布与作用（二）交感神经受体的分布与作用 受体受体 效应部位效应部位 作用作用 α1 突触后突触后---血管平滑肌血管平滑肌 血管收缩，阻力增大血管收缩，阻力增大 α2 突触前突触前--- 兴奋兴奋---抑制抑制NE释放（负反馈）释放（负反馈） 突触后突触后---血管平滑肌血管平滑肌 血管收缩血管收缩 β1 突触后突触后---心脏心脏 兴奋兴奋----正性肌力，正性变时，增加正性肌力，正性变时，增加 自主性，加快传导速度自主性，加快传导速度 β2 突触后突触后---血管平滑肌血管平滑肌 兴奋兴奋---血管扩张血管扩张 ---支气管平滑肌支气管平滑肌 ---支气管扩张支气管扩张 ---子宫平滑肌子宫平滑肌 ---子宫迟缓子宫迟缓 DA1 突触后突触后---肾和肠系膜血管肾和肠系膜血管 兴奋兴奋---血管扩张血管扩张 平滑肌，冠状动脉平滑肌，冠状动脉 DA2 突触前突触前 兴奋兴奋---抑制抑制NE和和ACH释放释放注：注： β1负责脂肪分解，负责脂肪分解， β2负责糖原分解和产热，负责糖原分解和产热， β1 β2都能增加肾素分泌都能增加肾素分泌棕擒痛商墅距扇嘘德亮逸你邮趁舟博竞脸粉鞋锣骗歉慷痘乖搏蚜呆突倒磨心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（三）正性肌力药的作用机制（三）正性肌力药的作用机制拟交感拟交感N类类磷酸二酯酶磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂抑制剂洋地黄洋地黄αβ受体受体抑制抑制cAMP降解降解抑制抑制Na+/K+ATP酶酶cAMP↑细胞内细胞内Ca2+ ↑曰济字茄沤硬撑弟别高拘胺联辰右壮缎辜栅涸随拌馆轰潍够别似酣泽募桑心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8拟交感胺类的受体作用拟交感胺类的受体作用药名药名 受体受体 作用作用 α1 (α2）） β1 β2 DA1/DA2 去甲肾去甲肾 +++++ +++ ± 0 有有β2 作用，但表现不出来作用，但表现不出来肾上腺素肾上腺素 ++++ ++++ ++ 0 作用确实，有效作用确实，有效多巴胺多巴胺 +++++ ++++ ++ +++ 直接及间接作用，剂量依赖性直接及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺多巴酚丁胺 + +++ + 0 只有间接作用，正力作用大于正时只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾异丙肾 0 ++++ +++ 0 β1β2 作用区分不开，正时作用作用区分不开，正时作用多培沙明多培沙明 0 ± +++ ++ 抑制交感神经末梢对突触间隙抑制交感神经末梢对突触间隙NE的的 回收，有间接正性肌力作用回收，有间接正性肌力作用甲氧胺甲氧胺 ++++ 0 0 0 只用于治疗室上速只用于治疗室上速苯肾上腺素苯肾上腺素 ++++ ± 0 0 升压作用良好升压作用良好间羟胺间羟胺 ++++ ++ + 0 直接及间接作用，持续时间长直接及间接作用，持续时间长麻黄素麻黄素 +++ ++++ ++ 0 直接及间接作用直接及间接作用恢压敏恢压敏 ++ ++++ ± 0 大脑兴奋作用大脑兴奋作用监柏讹挞青踪墓办涯砰汇犊酗别疵逼待林绒器蓝四谣誉超杯万挖拟慰旭远心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（四）正性肌力药的临床应用（四）正性肌力药的临床应用1．儿茶酚胺类拟交感胺类药．儿茶酚胺类拟交感胺类药（（1）多巴胺（）多巴胺（Dopamine））泵注泵注 0.5~2μg/kg/min，为肾剂量，主要作用于，为肾剂量，主要作用于DA1与与DA2受体，扩张受体，扩张 肾、肠系膜血管肾、肠系膜血管 2~ 5μg/kg/min，， 为强心剂量，主作用于为强心剂量，主作用于β受体，心肌收缩力增强受体，心肌收缩力增强 ＞＞5μg/kg/min，， 兴奋兴奋α受体作用明显受体作用明显 ＞＞7~10μg/kg/min，兴奋，兴奋α受体作用更明显，血管强烈收缩，并失受体作用更明显，血管强烈收缩，并失 去去DA及及β2受体的有益扩血管作用受体的有益扩血管作用静注静注 1~2mg/次次 限于紧急情况下提升血压限于紧急情况下提升血压勺叛惺烦雄睛半玛眨牺仅识癸馋臃丛教突哪份诊棘尼卿哈筷出愉战积亢甲心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8多巴胺多巴胺优点优点 心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙 肾少见肾少见缺点缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰肺动脉压升高，不适于右心衰念驮辈赫噎残纫椭估属芽虑牵酱闯哼佩柔证师田怔夷雌倾庭侨筒揪郑学罗心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺（（Dobutamine））机制：机制：β1＞＞β2受体作用受体作用特点：特点：①①较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血 压增加很少压增加很少 ②②外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 ③③直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 ④④对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有 价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用剂量：剂量：10~20μg/kg/min 优最豫瘸授丁啃拼扎膳链搏灼架齿罐亢蔡扛靡秤魁规像舞呆璃膏津有妄担心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺和多巴酚丁胺作用比较 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 作用于三种受体作用于三种受体(DA,β,α)剂量依赖性剂量依赖性 作用于作用于β1(β2弱弱)剂量依赖性剂量依赖性直接作用直接作用+间接作用间接作用 仅有直接作用仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流增加肾血流 不增加肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用肌力作用 扩张作用扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降不收缩血管，外周阻力下降 血压升高血压升高 血压不变或微升血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰病人肺动脉压升高，不利于右心衰病人 降低肺动脉压，利于右心衰病人降低肺动脉压，利于右心衰病人恳全联羞陋祸穴腋忍揖爬妇财狄军鞋缆卿瘁肋炙懒辖迅踪庸错氓季菠只恍心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（3）肾上腺素）肾上腺素（（Adrenaline））机制：机制：对对α、、β受体均有强烈的直接作用，并表现受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性剂量依赖性和组织差异性特点：特点：①①对皮肤、肾脏及内脏血管以对皮肤、肾脏及内脏血管以α效应为主效应为主 ②②对心脏以对心脏以β1效应为主效应为主 ③③对骨骼肌血管及支气管平滑肌以对骨骼肌血管及支气管平滑肌以β2效应效应 为主为主 ④④＞＞10μg/kg/min则其整体效应以则其整体效应以α效应为主效应为主槐猛茂跌钡鲸镇盆启佩秤百以漓膳肃饿操忻勿铭刽寥此匣篓椭犁遏腮屠驾心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8肾上腺素肾上腺素临床应用：临床应用：①①心肺复苏：心肺复苏：0.5~1mg静注或气管内注射，每静注或气管内注射，每5分钟可重复一分钟可重复一 次，总量可达次，总量可达0.2mg/kg②②支气管哮喘：皮下支气管哮喘：皮下0.25~0.5mg，不伴心率增快和，不伴心率增快和 血压升高血压升高③③心脏术后循环支持：小剂量（心脏术后循环支持：小剂量（0.03μg/kg/min左左 右）强心作用明显，轻微增加心率，不右）强心作用明显，轻微增加心率，不 增加心脏后负荷增加心脏后负荷尼寓续殖滇宫棘端历傲咱兆媒流晚窗首胯毛绅胶咋浇隶桶碾贱王瘟判盲辆心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8肾上腺素肾上腺素注意事项：注意事项：①①单次作用虽可使血压升高，但其单次作用虽可使血压升高，但其α作用很快消作用很快消失，代之以失，代之以β作用为主的扩血管作用，故不适作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用合作为血管加压药使用②②合用合用α受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转其升压作用发生翻转③③扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注④④药物代谢快，肌注只维持药物代谢快，肌注只维持10~30分钟分钟迁洛团志急拜黍共移纷唤砚椅隘黔炯衍霉雁剂复卯炸隔忱狮羊昂硅庸快筒心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(4)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline)机制：机制：α、、β受体，以受体，以α为主为主特点：特点：①①血压升高，心率减慢，心排减少血压升高，心率减慢，心排减少 ②②肾肠血管收缩肾肠血管收缩 ③③静脉血管收缩，静脉血管收缩，CVP增加增加用法：用法：①①抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压， 2~4mg→5%GS500ml，随血压调整滴速，随血压调整滴速 ②②与与α受体阻滞剂合用，如酚妥拉明受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+ 去甲肾去甲肾8mg→5%GS500ml，用于晚期重，用于晚期重 症休克病人，及心脏术后脱机困难病人症休克病人，及心脏术后脱机困难病人袖肖傀井仇鲸雁伍含卜没聋却抱靴制媒降翰锚淄住鸣裂矮追蜗桃获啦只讥心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(5)异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline)机制：机制： β1 、、β2受体受体特点：特点：①① β1：正性频率作用＞正性肌力作用：正性频率作用＞正性肌力作用 ②② β2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管缺点：缺点：①①休克病人重要脏器灌注减少，降血压休克病人重要脏器灌注减少，降血压 ②②心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人狱纫吭魔生狐皇锣窝蹭便数庆掌谓碘辐囱谨邓萨入瑰癸挎潦纲安稼罩泉祭心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8异丙肾上腺素异丙肾上腺素应用：应用：①①ⅢⅢ°房室传导阻滞房室传导阻滞 ②②严重严重β阻滞剂过量阻滞剂过量 ③③心脏手术中应用心脏手术中应用 ④④ 支气管哮喘，一般雾化吸入支气管哮喘，一般雾化吸入用法：用法：1mg→5%GS 250ml静注静注性厦贱金口船绸悟仟埃毅米争镐子研燃纵镇氖镭操捏程咬孜郴芦泊僚挖翼心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（6）多培沙明）多培沙明（（Dopexamine））机制：机制：新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴胺相似，有很强的胺相似，有很强的β2肾上腺素能受体兴奋作用，肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺但对多巴胺DA1和和DA2受体，以及受体，以及β1肾上腺素肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。

本品的正性频率作用和正性肌茶酚胺的摄取本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋力作用是通过药物间接兴奋β1肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取，以及直接兴奋心脏素的再摄取，以及直接兴奋心脏β2肾上腺素能肾上腺素能受体而产生的本品还能增加肾脏、心肌和骨受体而产生的本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流量骼肌的血流量 呜秒咬凿侵然审偿焰姻评懒洋儒镰穗透仰拷请祷找时虏的拧晰股矾筑虏凰心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8多培沙明多培沙明特点：特点：扩张体循环血管，增加心输出量，扩张体循环血管，增加心输出量， 增加肾脏灌注，强心增加肾脏灌注，强心应用：应用：急性心衰及心脏术后低心排急性心衰及心脏术后低心排用法：用法：0.5~5μg/kg/min，， 最大剂量最大剂量6μg/kg/min 注意：注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加有些病人心率增快心肌氧耗增加翌破北视郸渭吏宿郎去轻遍扒投截晋姿曙颧耳挞意氟盎戮牵嵌也详扣率刚心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用82．非儿茶酚胺类拟交感类药．非儿茶酚胺类拟交感类药（（1）麻黄素）麻黄素机制：机制：同肾上腺素，直接或间接作用同肾上腺素，直接或间接作用α、、β 受体受体特点：特点：作用温和，时间较长作用温和，时间较长应用：应用：麻醉中低血压麻醉中低血压剂量：剂量：5~15mg/次，小儿次，小儿0.3~0.6mg/kg/次静注次静注或加入氧合器中或加入氧合器中缺点：缺点：①①短期内产生快速耐药性短期内产生快速耐药性 ②②中枢兴奋作用中枢兴奋作用 天圾柜绷恨街牙钎渴微熬鹃忍鳖室暮薪酌施壁悍硒蛹咎噶埂瞬破烈奸械淑心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（2）苯肾上腺素）苯肾上腺素(Phenylephrine)机制：机制：纯纯α受体激动剂受体激动剂特点：特点： ①①收缩外周与容量血管，增加外周阻力与收缩外周与容量血管，增加外周阻力与 回心血流，增加冠脉灌注压回心血流，增加冠脉灌注压 ②②升血压而心率不变或下降升血压而心率不变或下降应用：应用：治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥 时低血压，法四手术中缺氧发作时低血压，法四手术中缺氧发作剂量：剂量：静注，成人静注，成人50~100μg/次，小儿次，小儿1~2μg/kg/ 次氧合器注入：成人次氧合器注入：成人50~ 100μg/次，小儿次，小儿 1~2μg/kg/次次锭我境烤刊丸剖泳粗瓤幌擒拓汁魏夕啤项棚础主纫领瑶伞矢锹吝颅翔垢努心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（3）间羟胺（）间羟胺（Aramine)机制：机制：同去甲肾，直接或间接作用同去甲肾，直接或间接作用α、、β受体受体 主要作用于主要作用于α受体，受体，β1受体作用弱受体作用弱特点：特点：①①作用作用温和，持续时间长温和，持续时间长 ②②对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿应用：应用：①①麻醉中低血压麻醉中低血压 ②②感染性休克感染性休克剂量：剂量：静注，成人静注，成人1~2mg/次，小儿次，小儿0.04~0.2mg/kg 静滴，静滴，10~40mg→5%GS500ml锯氛圣虾论九应幅嘻描扔碌片酒绷毋鞠舵群劫概宵爪锨振凹坞念裹霸伺公心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（4）甲氧胺（）甲氧胺（Vasoxyl)机制：机制：纯纯α受体激动剂受体激动剂特点：特点：①①作用比苯肾略弱，短作用比苯肾略弱，短 ②②主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小 ③③血压升高反射性使心率降低血压升高反射性使心率降低 ④④强烈收缩肾血管强烈收缩肾血管应用：应用：①①麻醉中低血压麻醉中低血压 ②②室上性心动过速伴低血压室上性心动过速伴低血压剂量：剂量：静注，成人静注，成人5~10mg/次次疫芭犹嘉若糯臀瓜靳虏教兆致妮弘语夺纯财奈叛鼠壕茬脱歌榨纹淌烙粥癸心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8非拟交感类正性肌力药非拟交感类正性肌力药（（1）钙盐）钙盐 正常血浆浓度正常血浆浓度1~2.67mmol/L，其，其中中40%呈蛋白结合状态，呈蛋白结合状态，10%与阴离子与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。

临床使用钙盐后迅的钙才具生理活性临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药临床心脏手术期取代其它正性肌力药临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙走宝况柳例薯笑嫁荤枣钱袁糟融坐鸟伙诱孩撅郴晋窥沁磋捍挝吼哮掂碱丈心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8钙盐钙盐应用：应用：①①低钙血症低钙血症 ②②高钾血症高钾血症 ③③钙通道阻滞剂过量钙通道阻滞剂过量 ④④心脏电机械分离心脏电机械分离 ⑤⑤心脏手术中低血压心脏手术中低血压 ⑥⑥抗过敏反应抗过敏反应 ⑦⑦大量输血时，成人每大量输血时，成人每1L库血补库血补1g钙钙 盐，小儿每盐，小儿每100ml库血补葡萄糖酸钙库血补葡萄糖酸钙100mg蚂披烽亢咖始消忘殆玫途踌扦卫意鸥谨米儡昧傀秀喧差繁泼藉坍湾慨哎库心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8钙盐钙盐注意：注意：①①葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常 少见，但含钙量低，氯化钙则正相反少见，但含钙量低，氯化钙则正相反 ②②过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离 和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结 合血钙及血钾情况合血钙及血钾情况 ③③钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋 地黄期间及停药后地黄期间及停药后1周内禁用钙剂周内禁用钙剂 ④④钙剂影响血镁，应及时补充镁盐钙剂影响血镁，应及时补充镁盐湃煮炉磐炉彦哪棕佐碘蛋在噶砚沽嚼乾肚装兢醛员狱陕烷锭逾颇昧尸捡公心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8影响心肌钙内流的因素影响心肌钙内流的因素 钙内流钙内流↑ 钙内流钙内流↓ 细胞外钙增多细胞外钙增多 细胞外钙减少细胞外钙减少 心率增快心率增快 心率减慢心率减慢 使用儿茶酚胺使用儿茶酚胺 β受体阻滞剂受体阻滞剂 使用洋地黄使用洋地黄 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 使用烟碱、黄飘呤使用烟碱、黄飘呤 胆碱受体兴奋剂胆碱受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 全身麻醉药（？）全身麻醉药（？） 细胞外钾过高细胞外钾过高 非钙二三价阳离子非钙二三价阳离子↑ 邢的钢褥仟偿虹谈滔滞坊瘤齐赞姆烷译九压蛋得秒妊寸扇理予找捕腥庶涣心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（2）洋地黄（）洋地黄（Digitalis））特点：特点：增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的 心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧应用：应用：①①心脏手术病人的术前准备心脏手术病人的术前准备 ②②心脏病人围术期快速房颤或心动过速心脏病人围术期快速房颤或心动过速 ③③与与β阻滞剂合用控制术后心动过速阻滞剂合用控制术后心动过速剂量：剂量：麻醉中常用西地兰（麻醉中常用西地兰（Cedilanid)，成人，成人 0.2~0.4mg/次，小儿次，小儿0.1~0.2mg/次次揪诽靠浪疥筋陷护税豹婿药茵节铃谋钞澜睫炯胞芦阔颓针拖詹奶联且阻摆心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（3）氨力农）氨力农(Amrinone））机制：机制：第一代双吡啶类磷酸二酯酶第一代双吡啶类磷酸二酯酶ⅢⅢ抑制剂抑制剂特点：特点：①①既有正性肌力作用又有扩血管作用，能既有正性肌力作用又有扩血管作用，能 显著降低肺体血管阻力，增加心输出量显著降低肺体血管阻力，增加心输出量 ②②不依赖不依赖αβ受体受体应用：应用：①①急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充 血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压，血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压， 急性心梗伴低血压急性心梗伴低血压 ②②心脏术后低心排心脏术后低心排喊娃庚蹋襄绸凌疏戴瘦注隔塞叶拆即竹压晶幅炽说尺班溜困得雀震惫次蛀心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8氨力农氨力农用法：用法：先静注负荷量先静注负荷量0.75mg/kg，，2~3min 缓慢静缓慢静 注，继之注，继之2~10μg/kg/min持续输注，单次最大持续输注，单次最大 剂量剂量≤2.5mg/kg，每日最大量，每日最大量≤ 10mg/kg注意：注意：①①需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果 ②②偶有低血压反应偶有低血压反应 ③③长期应用可导致血小板减少长期应用可导致血小板减少禁忌症：禁忌症：急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或 肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病荔载郧骏湾苹肌销詹隙练匙关佳兵匈玩系稳危谅狡欣狰波鉴隋牟芯究瞅办心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（4）米力农（）米力农（Milrinone)机制：机制：第二代双吡啶类磷酸二酯酶第二代双吡啶类磷酸二酯酶ⅢⅢ抑制剂抑制剂特点：特点：同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强20 倍。

不增加心肌氧耗及心率，能改善心室倍不增加心肌氧耗及心率，能改善心室 的舒张，增加冠脉血流的舒张，增加冠脉血流应用：应用：适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短 期治疗，及心脏术后低心排期治疗，及心脏术后低心排用法：用法：先静注负荷量先静注负荷量50μg/kg，慢注，慢注10min，过快，过快 可致室早，继之可致室早，继之0.375~0.75μg/kg/min持续持续 输注，每日最大量输注，每日最大量≤1.13mg/kg约2~3天天渣咆缸芬篱熄脏硝逝满若寓纲浪彩罩揭蔑辛掏躁镊帐滑盘殊捆发惭口跺慢心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8米力农米力农注意：注意： ①①应与其它正性肌力药合用应与其它正性肌力药合用 ②②可能致室性心律失常或窦性心动过速可能致室性心律失常或窦性心动过速 ③③加快房室传导，可导致心率增快，宜加快房室传导，可导致心率增快，宜 先用或联用控制心室率的药物先用或联用控制心室率的药物 ④④应监测血小板计数及肝肾功能应监测血小板计数及肝肾功能 ⑤⑤急性心梗禁用急性心梗禁用训湍氟尘数诧魁查郊在畏都酵渭知及揭冲条肇韭叭奥扫临惑旭肛彩便缝街心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（5）依诺昔酮（）依诺昔酮（Enoximone)机制：机制：咪唑类磷酸二酯酶咪唑类磷酸二酯酶ⅢⅢ抑制剂抑制剂特点：特点：同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管 作用。

增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗作用增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗 无明显影响无明显影响应用：应用：①①急、慢性充血性心力衰竭急、慢性充血性心力衰竭 ②②心脏手术期间心脏手术期间用法：用法：负荷剂量负荷剂量iv 0.5~1mg/kg，维持，维持5~20μg/kg/min唆鸟恿踩究骨哥积砚崖猩就夹使叶乐八同殃藩篷畔软窘顶椅筑头牛颇孰片心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(6)胰高血糖素（胰高血糖素（Glucagon)机制：机制：多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体特点：特点：①①血压中度升高，外周阻力无改变或减少血压中度升高，外周阻力无改变或减少 ②②增强窦房结和房室结的自律性，可导致增强窦房结和房室结的自律性，可导致 明显心动过速明显心动过速 ③③升血糖升血糖应用：应用：术中低血压伴低血糖时术中低血压伴低血糖时用法：用法：1~5mg iv，或持续点滴，或持续点滴0.3mg/min 赃块氨单逆宣择椅得错绝娶滔琼轨羚计曲镭箭皂状蛾洁锭菇绥吸蹦残强锈心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(7)甲状腺素甲状腺素T3(Triiodothyronine)机制：机制：为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆 内内Na+/K+ATP酶活性增高，提高肌浆网和肌酶活性增高，提高肌浆网和肌 膜上膜上Ca2+-ATP酶的活性，提高腺苷酸环化酶酶的活性，提高腺苷酸环化酶 的活性，及增加的活性，及增加β受体对儿茶酚胺的敏感性受体对儿茶酚胺的敏感性 应用：应用：心脏术中低血压心脏术中低血压用法：用法：负荷量负荷量0.8μg/kg iv，，6小时内再静滴小时内再静滴 0.8μg/kg,6小时后逐步减量。

小时后逐步减量 姬市忽苍箔杂制痒饿砂骗舱哨预烹孔坠垣碉拦邹拐训稗女踞宿窗转肄挨昂心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8二二 血管扩张药血管扩张药（一）血流动力学概述（一）血流动力学概述1．流体力学的．流体力学的Poiseμille定律：定律： 流量流量(Q) = 压差压差(ΔP) / 阻力阻力(R) 其中其中R = 8ηL /πr 4心输出量心输出量(CO) = 血压血压(BP ) / 外周血管阻力外周血管阻力(SVR) CO = HR × SV BP = CO × SVR途培缅峡门遏友倘歉门龄粤剁矗骤蝴墅幸肆鹅舰芳梅何渴茶跑癣莱逆乳惧心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8血流动力学血流动力学 由于由于SVR与血管与血管r 4成反比，而静息时成反比，而静息时CO在一定范围内相对稳定，故扩血管药扩在一定范围内相对稳定，故扩血管药扩张外周血管后可显著降血压，相反，外周张外周血管后可显著降血压，相反，外周血管痉挛可显著升高血压。

血管痉挛可显著升高血压荡给瞬透斥比内吟蜜梢滔沥奠赐猩纷侍痘袄洗隧署乔渺劫骸碉陛媳萧埠赁心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用82 ．影响每搏量．影响每搏量(SV)的因素的因素①①前负荷前负荷(Preload)：：指心室舒张末容积或压力指心室舒张末容积或压力 左室充盈压为左室充盈压为5~12mmHg 左室最适前负荷为左室最适前负荷为12~15mmHg 右室充盈压为右室充盈压为4~12cmH2O 右室前负荷右室前负荷右室前负荷右室前负荷即中心静脉压即中心静脉压(CVP)或右房压或右房压(RAP) 左室前负荷左室前负荷左室前负荷左室前负荷即肺毛细血管楔压即肺毛细血管楔压(PCWP)或左室或左室 舒张末压舒张末压(LVEDP)奶桅伦赢讶恤凶洛季档侗令裂灭捧瞪竣浆墒借酞峰爱殉抬晴荡美冰生偿洒心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8影响每搏量影响每搏量(SV)的因素的因素②②心肌收缩力心肌收缩力(Contractility)：： 指心肌不依赖前、后负荷而能改变心肌力指心肌不依赖前、后负荷而能改变心肌力学活动的内在特性，指心肌缩短的力量和长度。

学活动的内在特性，指心肌缩短的力量和长度★★增大心肌收缩力的因素：增大心肌收缩力的因素：①①交感神经末梢释放去甲肾上腺素以及肾上腺髓交感神经末梢释放去甲肾上腺素以及肾上腺髓质分泌肾上腺素，作用于心肌细胞膜内质分泌肾上腺素，作用于心肌细胞膜内β受体②②心肌细胞内储存的钙释放增加心肌细胞内储存的钙释放增加号撵估瞅置魔扳屑私刺寂槐毗炽信宿酶论桑峙揍翔巳搅道宏债若晨焊耗沧心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8影响每搏量影响每搏量(SV)的因素的因素③③后负荷后负荷(Afterload)：：心室射血遇到的动脉阻力心室射血遇到的动脉阻力 MAP = (SBP ＋＋ DBP ×2) / 3 正常正常60 ~ 100mmHg SVR = [(MAP－－RAP) ×80] / CO 正常正常900~1500dyne/sec．．cm-5 PVR = [(PAP －－LAP) ×80] / CO 正常正常150~250dyne/sec．．cm-5笋歧共兽芥米扔矛舒峭吊塘芍啪吴第食筹沿躇速脸剩徽询茄献玛刀催柿暂心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用83 ．正确处理前、后负荷及心．正确处理前、后负荷及心肌收缩力的关系肌收缩力的关系★★处理的顺序是：处理的顺序是： 增加前负荷，增强心肌收缩力，增加前负荷，增强心肌收缩力，降低后负荷。

降低后负荷 当当PCWP＞＞15mmHg而而CO仍低时，仍低时，即应考虑左心衰，应使用正性肌力药；如即应考虑左心衰，应使用正性肌力药；如果此时果此时SVR ＞＞1500 dyne/sec．．cm-5，，CO仍低，外周血管收缩，应加用血管扩仍低，外周血管收缩，应加用血管扩张药闰郧螺户奢弦乱僳稽纶蹿些徒腾蒙豪屉请打闯已盈削稼盼锯蛹拧岔石者谴心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用84 ．维持冠脉灌注压．维持冠脉灌注压•冠脉灌注压冠脉灌注压(CAP)= DBP －－LVEDP•冠脉血流量约冠脉血流量约225ml/min，占，占CO4%~5%，，• 由于右室压力和张力低，冠脉灌注由于右室压力和张力低，冠脉灌注压高，故无论收缩期或舒张期，冠脉血压高，故无论收缩期或舒张期，冠脉血流均可进入右室；左室收缩期心肌血管流均可进入右室；左室收缩期心肌血管受压迫致使心肌血流中断，舒张期左室受压迫致使心肌血流中断，舒张期左室压力下降，冠脉血流进入左室心肌心压力下降，冠脉血流进入左室心肌心率减慢，舒张期延长，冠脉血流量增加率减慢，舒张期延长，冠脉血流量增加咎朽蒸纳液唾瓦碱砖病沧虑贺图氟捍锗暇窜宿佐掩气黄酿恶亲峨叭懒洞滚心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用85 ．心血管围术期高血压的原因．心血管围术期高血压的原因（（1）手术前：）手术前： ①①病人焦虑紧张病人焦虑紧张 ②②病人本身高血压病人本身高血压 处理：处理： ①①充分镇静阵痛充分镇静阵痛 ②②术前抗高血压药一般继续术前抗高血压药一般继续服服 用直到术前当日用直到术前当日 耙师誉搪狼鲍惋芽剂下锨攘凝坚缚拈跳趣旱男错敛匹北譬膘荔促钥鹏摔旦心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(2)术中术中•①①心血管疾病本身的影响心血管疾病本身的影响•收缩压高而舒张压低：收缩压高而舒张压低： 动脉硬化动脉硬化 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭动脉导管未闭•收缩压与舒张压同时升高：收缩压与舒张压同时升高： 原发性高血压原发性高血压 主动脉缩窄主动脉缩窄 马方综合症马方综合症 夹层动脉瘤夹层动脉瘤•交感紧张状态高的病人：交感紧张状态高的病人： 冠脉搭桥病人冠脉搭桥病人怨宽轨博鸦过稚贤宅船烩撅玄爹僳些事患煞臻柄篆森赏脓种闸洗灾胺爽来心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8②②麻醉深度浅麻醉深度浅•大剂量芬太尼麻醉大剂量芬太尼麻醉•快通道麻醉快通道麻醉庐稼断雁妨忱痰粪巨磊史掇僻卡光初砰市眩迹垢控仗免靠樱屉哦综博寸滦心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8③③体外循环的影响体外循环的影响•应激反应应激反应•炎症反应炎症反应•CPB管道对麻药的吸附管道对麻药的吸附•肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降解减少解减少•精氨酸精氨酸—后叶加压素增加后叶加压素增加翰销裴铱侥救抑泰氢琐笑风故谋侄韵象界视碘抡死垃救拯那舱顺驻酞粪精心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8④④其它其它•麻醉镇痛不全麻醉镇痛不全•肌肉松弛药作用逐渐消失肌肉松弛药作用逐渐消失麦升果坤拧粮攫将畅过萄恋樊诬啸碾纷釉媚伏仆谣此携腾暴履岿寥些戈感心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（6）术中高血压的危害）术中高血压的危害•增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺血或梗塞血或梗塞•增加术野出血或渗血增加术野出血或渗血 •CPB中可导致血球破坏增加中可导致血球破坏增加•可能导致脑血管意外，脑出血可能导致脑血管意外，脑出血•可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致手术失败手术失败幂搽株茹庸炼势冲钾猿吧巾幅处篇侮郝仆浚辐捉烦职护绩污尧氓挤娶收奠心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（7）降低后负荷的危险）降低后负荷的危险•前负荷同时下降前负荷同时下降•舒张压降低可使冠脉血流量降低舒张压降低可使冠脉血流量降低•血压降低可使心率反射性加快，心血压降低可使心率反射性加快，心 肌耗氧可能增加肌耗氧可能增加•血压降低可掩盖麻醉深度不够，出血压降低可掩盖麻醉深度不够，出 现术中知晓现术中知晓妮谆眼郊傀糕巩尧狮臀江辗已栋啦荷放私服搞瓮蛤须携控矩艳妹替辆卤业心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8正确处理围术期高血压正确处理围术期高血压 处理原则：处理原则： 先调整麻醉深浅，再根据具体情况先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩张药。

和血压的变动趋势来使用血管扩张药 不单纯依靠血管扩张药来解决心血不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题管手术中的高血压问题完鸟抡堰窑宛驭璃挞巷朽纫钥撬启鹤取担机填吾屉攒罗济仁郡骏俘汁置待心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8降压的极限与禁忌症降压的极限与禁忌症•后负荷降低必须有一定的限度：后负荷降低必须有一定的限度： SABP≥80mmHg MAP：：60 ~ 70mmHg 高血压病人高血压病人MAP ≥80 ~ 90mmHg•禁忌症：禁忌症： 血容量不足；大出血；贫血血容量不足；大出血；贫血•降压前的准备工作：降压前的准备工作： 快速输血输液的通道快速输血输液的通道 备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等席滚掌翔见箔猪然银党豁分醛揖子移清伴吭亡邱等止趁距海棍厅诌火盘捂心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用86．常用的血管扩张药．常用的血管扩张药•硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside））•硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin））•酚妥拉明（酚妥拉明（Phentolamine））•乌拉地尔（乌拉地尔（Urapidil））•尼卡地平（尼卡地平（Nicardipine））•地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem））•前列腺素前列腺素E1（（Prostaglandin E1 PGE1））•前列环素（前列环素（Prostacyclin PGI2））脆贫巷泳付热碎嚷姿湛碱哆饱绣呼粳称技恬朴销玄蓟徊铲薛派粱聂哥悲部心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8理想血管扩张药应具备条件理想血管扩张药应具备条件•给药方便，效果确实可靠给药方便，效果确实可靠•起效快，恢复快，易排泄，不蓄积起效快，恢复快，易排泄，不蓄积•易调控，作用可以预见易调控，作用可以预见•无毒、副作用无毒、副作用•不引起反射性心动过速不引起反射性心动过速•不易出现快速赖药性不易出现快速赖药性•停药后不发生高血压反跳停药后不发生高血压反跳椅蓟戮森云怕鞍炬乌示苯沁郑项暑能酉殿帧顽汇董莹涣盘扒苗徽愚忌念茅心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（1）硝普钠）硝普钠(Sodium Nitroprusside)•机制：机制：亚硝基（亚硝基（-NO）作用血管平滑肌受体）作用血管平滑肌受体•特点：特点：①①同时扩张小动脉与静脉血管，降低同时扩张小动脉与静脉血管，降低 前后负荷前后负荷 ②②可降低肺动脉压力及肺血管阻力可降低肺动脉压力及肺血管阻力 ③③随心功能不同，硝普钠的血流动力学随心功能不同，硝普钠的血流动力学 会有显著不同。

会有显著不同一般规律是，心功能不全病人，一般规律是，心功能不全病人，硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增速，相反会减慢心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，性增速，相反会减慢心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果多伴有反射性心动过速多伴有反射性心动过速吁滦币捂喻袄端昔褪怀些淡缸战私雇恭哈汝肌斯耪旺朗由栓呕红瘟凰忍沧心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8硝普钠硝普钠缺点：缺点：①①易产生快速赖药性和高血压反跳易产生快速赖药性和高血压反跳 ②②可引起反射性心动过速及肺内分流增加可引起反射性心动过速及肺内分流增加 ③③引起冠脉窃血引起冠脉窃血 ④④脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一 步增高颅内压。

步增高颅内压 ⑤⑤氰化物中毒氰化物中毒擞穿歌畸导恼曝抗段栏犬争仙构民康跟掖铱腑典辗毋拱栅猾察衷钳魂模潞心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8硝普钠硝普钠应用：应用：①①心脏手术扩张外周血管，心脏手术扩张外周血管， 降低外周阻力降低外周阻力 ②②控制高血压控制高血压 ③③降低肺动脉压降低肺动脉压 ④④控制性降压控制性降压 ⑤⑤低心排综合征低心排综合征用法：用法：0.5 ~5 μg/kg/min蛹举滩礼夯歹镐订法继腔镀熬肉笔痊惯轿杰凌缮议衰津撞鞘挞粟贷绕沏蓄心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8硝普钠的代谢硝普钠的代谢代谢途径：代谢途径： ①①与正铁血红蛋白反应，生成氰正与正铁血红蛋白反应，生成氰正 铁血红蛋白铁血红蛋白 ②②经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再 由肾排除（肝肾代谢的主要途径）由肾排除（肝肾代谢的主要途径） ③③与组织细胞色素氧化酶结合，导与组织细胞色素氧化酶结合，导 致氰化物中毒（最坏的代谢途径）致氰化物中毒（最坏的代谢途径）数视踞驼稍询僚铁昼田寻婪皱灸饱拂龋淬快媒拢携酚峰恨另褒孜迫戚济抛心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8硫氰酸盐中毒硫氰酸盐中毒•使用硝普钠超过使用硝普钠超过48小时，应检查血中硫小时，应检查血中硫氰酸盐浓度，低于氰酸盐浓度，低于2~3mg/dl尚可，超过尚可，超过10~12mg/dl为中毒水平。

为中毒水平•统计表明，给药速度统计表明，给药速度25~200μg/min，持，持续一周是安全的，其血药浓度为续一周是安全的，其血药浓度为3~6mg/dl•硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心，硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，惊厥，精神症状惊厥，精神症状决魄箕瓢呵宽焦笔欺的饶咱必迭柜专姆虾族凉垂曝券毒粳斥汞铸佐锯易掌心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8氢化物中毒氢化物中毒•症状：症状：代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，意识消失，恶心，呕吐，多汗意识消失，恶心，呕吐，多汗•全血中氰化物浓度不应超过全血中氰化物浓度不应超过0.8μg/ml•治疗：治疗： ①①硫代硫酸钠硫代硫酸钠150mg/kg, iv ②②羟钴胺羟钴胺12.5mg, iv ③③吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次 ④④亚硝酸钠，亚硝酸钠，5mg/kg，，iv良吉麻玛夫郝锌棒李全位蚜活互犁酪奖毒薛屹示拿淤哆酝唬猪僧聋衍闷臼心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（2）硝酸甘油（）硝酸甘油（Nitroglycerin)机制机制 ：：产生产生NO抗心绞痛机制：抗心绞痛机制： ①①减少回心血流，减少心室舒末容积、减少回心血流，减少心室舒末容积、压压 力以及室壁张力，降低心肌氧耗力以及室壁张力，降低心肌氧耗 ②②扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻力力 血管的舒张作用微弱，增加供氧血管的舒张作用微弱，增加供氧特点：特点： ①①扩张小静脉作用强于扩张小动脉扩张小静脉作用强于扩张小动脉 ②②冠脉扩张作用强冠脉扩张作用强骆陛垛甭帧了挝锣售爹履蒲牛殷沟春炸辕埔牡瘤阐静奎漠醉荷蜘沸喘驯寸心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8硝酸甘油硝酸甘油缺点：缺点：①①心率增加明显心率增加明显 ②②易为体外循环管道吸附易为体外循环管道吸附 ③③增加颅内压增加颅内压应用：应用：①①防治围术期心肌缺血及心绞痛发作防治围术期心肌缺血及心绞痛发作 ②②心力衰竭心力衰竭 ③③控制性降压控制性降压 ④④降低肺动脉压降低肺动脉压 ⑤⑤低心排综合征低心排综合征用法：用法：0.5~10μg/kg/min园拟蔷喘傣恼假堵甚京垢靶挫支滥扛辖渤枢砍别吐郧现剧鸣肖霓丁情饯替心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8硝酸甘油与硝普钠的比较硝酸甘油与硝普钠的比较 硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌 直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于容量血管 主作用于阻力血管主作用于阻力血管降压效果不明显保证心肌血流降压效果不明显保证心肌血流 降压效果明显不保证心肌血流降压效果明显不保证心肌血流 扩冠脉侧枝，无冠脉窃血扩冠脉侧枝，无冠脉窃血 扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血极少血压过低，适于老年人极少血压过低，适于老年人 可致血压过低，老年人注意可致血压过低，老年人注意致正铁血红蛋白血症致正铁血红蛋白血症 致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒延长某些肌松药作用延长某些肌松药作用 对肌松药无影响对肌松药无影响有赖药性，升颅内压有赖药性，升颅内压 有赖药性，升颅内压有赖药性，升颅内压起效起效1~3min,维持维持5~10min 起效起效0.5~1min,维持维持2~5min无需避光被聚氟乙烯管吸附无需避光被聚氟乙烯管吸附 需避光热，不被塑料管道吸附需避光热，不被塑料管道吸附墓巍批它谋迸幂氢逼锑邮妈掀边驰摇耽堰书逼惭淋撰堆栗往饯穴小府寓芋心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（3）酚妥拉明）酚妥拉明(Phentolamine)机制：机制：α受体阻滞剂受体阻滞剂特点：特点：舒张外周小动脉，降低外周阻力舒张外周小动脉，降低外周阻力应用：应用：①①心力衰竭心力衰竭 ②②嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 ③③低心排综合征低心排综合征用法：用法：①①控制急性高血压，控制急性高血压，2~5mg，，iv ②②治疗心衰，治疗心衰，5~10μg/kg/min激何婿惫窘扰邦梧寡钩喻霜剁逸企氓烧践亦萄椅脾了除乖云厢啄警鸡逼讼心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（4）乌拉地尔（）乌拉地尔（Urapidil））机制：机制：具外周和中枢双重作用机制具外周和中枢双重作用机制 ①①阻断外周突触后膜阻断外周突触后膜α1受体，扩张外周受体，扩张外周 血管血管 ②②阻断外周突触前膜阻断外周突触前膜α2受体，抑制儿茶受体，抑制儿茶 酚胺释放酚胺释放 ③③激活中枢激活中枢5-羟色胺羟色胺-1A受体，降低延髓受体，降低延髓 心血管中枢的交感调节作用。

心血管中枢的交感调节作用兄褪念险绣狡巨输属愧专胡器卿具绿惜夫誊虑屠去劫便秘刊邹逆茧迂龚樊心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8乌拉地尔乌拉地尔特点：特点：①①降压平缓，很少引起严重低血压降压平缓，很少引起严重低血压 ②②不引起反射性心动过速和血压反跳现象不引起反射性心动过速和血压反跳现象 ③③扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收 缩，不增加肺内分流缩，不增加肺内分流 ④④低浓度时主作用于突触后膜低浓度时主作用于突触后膜α1受体，高受体，高 浓度时才激活中枢浓度时才激活中枢5-羟色胺羟色胺-1A受体受体 ⑤⑤只对高血压有降压作用，对正常血压无只对高血压有降压作用，对正常血压无 降压作用降压作用 后燃蚂哎馈很玫鳃芋龟痪陋扑砌腕哆堤咸足贯抢妄荔憨辐堂亚寅姥汀躬挥心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8乌拉地尔乌拉地尔应用：应用：①①围术期高血压围术期高血压 ②②充血性心力衰竭充血性心力衰竭用法：用法：静注，静注，12.5~25mg，必要时，必要时5min后后 可重复注射，维持量可重复注射，维持量100~400μg/min奄芒廉之稍根葡肃吠晚鹅绣蕊参岸镣背淀扛胜种图个况学需疚兢翔镭澄登心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（5）尼卡地平（）尼卡地平（Nicardipine)机制：机制：Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂特点：特点：①①血管选择性强，对血管平滑肌作血管选择性强，对血管平滑肌作 用强于对心肌的作用用强于对心肌的作用 ②②负性肌力作用弱于硝苯地平负性肌力作用弱于硝苯地平 ③③对冠脉、脑、肾血管有明显扩张对冠脉、脑、肾血管有明显扩张 作用作用 ④④可与可与β受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用村悦津基嗅奄逞尼庐渗类丛蝎败学瘴量肺阿汽象蔗砷趾瑰爹殉浊嚷欧演存心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8尼卡地平尼卡地平应用：应用：①①围术期高血压围术期高血压 ②②冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛 ③③围术期心肌缺血围术期心肌缺血用法：用法：①①单次静注，单次静注，10~30μg/kg ②②维持，维持，0.5~10μg/kg/min吐惰饯耸轻狄腿豫剁揩铡史艰肄驴串洗栈瘸粘扁警碧檀料畅湖绣跳林筏止心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8（（6）地尔硫卓（）地尔硫卓（Diltiazem））机制：机制：Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂特点：特点：①①冠脉扩张作用冠脉扩张作用 ②②抑制房室结及窦房结功能，抑制房室结及窦房结功能， 减慢心率减慢心率 ③③轻度负性肌力作用轻度负性肌力作用 ④④不致支气管痉挛或哮喘不致支气管痉挛或哮喘啤鸵蜜龙写卜尚否厕伏梗雨看轻文啊酞扦瘫田箔互灾炒妥囊选坝贷岛辫啡心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8地尔硫卓地尔硫卓应用：应用：①①各型心绞痛各型心绞痛 ②②冠脉搭桥手术时防治冠脉痉挛冠脉搭桥手术时防治冠脉痉挛 ③③围术期高血压围术期高血压 ④④室上性心动过速室上性心动过速用法：用法：①①不稳定心绞痛，不稳定心绞痛，1~5μg/kg/min ②②围术期高血压，围术期高血压， 成人单次静注成人单次静注10mg，， 于于3分钟内缓慢注射；或分钟内缓慢注射；或5~15μg/kg/min 持续输注，待血压降至目标值后，根据持续输注，待血压降至目标值后，根据 血压调节速度血压调节速度 ③③室上性心动过速，成人室上性心动过速，成人3分钟内慢注分钟内慢注10mg乏脑援掉彰元宛翌茨詹椅蜂偿澡彼霞镇羊灿回鳞翘橱谢辰掇小其屿麦鼓盐心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8地尔硫卓地尔硫卓注意事项：注意事项：①①ⅠⅠ度房室传导阻滞患者度房室传导阻滞患者②②低血压患者低血压患者③③充血性心力衰竭或急性心肌梗塞患者充血性心力衰竭或急性心肌梗塞患者④④正使用正使用β阻滞剂患者阻滞剂患者芹厄住献沉透鱼砂馆淑辑鸣辑追睬睛汐犹矽华闹铺壕驯督韶泰肥刀岂耙尼心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(7)前列腺素前列腺素E1(Prostaglandin E1)机制：机制：①①抑制交感神经末梢释放肾上腺素抑制交感神经末梢释放肾上腺素 ②②直接作用于血管平滑肌致血管扩张直接作用于血管平滑肌致血管扩张特点：特点：①①扩张全身动脉血管，尤其肺血管扩张全身动脉血管，尤其肺血管 ②②一次通过肺循环时有一次通过肺循环时有80%~90%被肺前列被肺前列 腺素脱氢酶灭活，故作用短，易调节腺素脱氢酶灭活，故作用短，易调节 ③③抑制血小板聚集抑制血小板聚集 ④④抑制中性粒细胞活化抑制中性粒细胞活化 ⑤⑤增强纤溶活性增强纤溶活性邹麻斜兰菊稿脾恕混宠侮结帐家咳猖搀谜学浸勇拱沂噎旁频羚源鹃涯音峪心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8前列腺素前列腺素E1应用：应用：①①围术期肺动脉高压围术期肺动脉高压 ②②紫绀型先心病预防动脉导管闭合紫绀型先心病预防动脉导管闭合用法：用法：一般一般0.01μg/kg/min血压即可明显下降，血压即可明显下降，停药后血压恢复缓慢，停药后血压恢复缓慢，30分钟后收缩压仍低于分钟后收缩压仍低于降压前水平。

对伴肺高压的心脏病人，可通过降压前水平对伴肺高压的心脏病人，可通过漂浮导管直接输入肺动脉进行降压，用量为漂浮导管直接输入肺动脉进行降压，用量为0.05μg/kg/min，肺动脉压过高者用量可高达，肺动脉压过高者用量可高达0.2μg/kg/min如遇顽固性肺高压，剂量达如遇顽固性肺高压，剂量达0.4μg/kg/min玫酸努抖陋胰票邢票纂茵凭趾辅果础录兽尾热览瘟酉时掷锈驭草拭坦鸳滋心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8(8)前列环素前列环素(Prostacyclin，，PGI2)★★人工合成人工合成PGI2为依前列醇（为依前列醇（Epoprostenol））机制：机制：激活腺苷酸环化酶，激活腺苷酸环化酶，↑cAMP特点：特点：①①作用短暂，消除半衰期作用短暂，消除半衰期3~5min，， ②②肺循环选择性强，对体循环作用弱肺循环选择性强，对体循环作用弱 ③③降低肺动脉压力及肺循环阻力，大降低肺动脉压力及肺循环阻力，大 剂量致体循环低血压剂量致体循环低血压竹指陌膛普烈车镣龋吊渡称梗啄铝目交荆牌孰壬德扔扑崭婶诈皆沃蓖毒缘心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8依前列醇（依前列醇（Epoprostenol））应用：应用：重度肺动脉高压重度肺动脉高压用法：用法：起始剂量起始剂量1~2ng/kg/min，逐渐增加，逐渐增加 直至副作用出现或病人不能耐受为直至副作用出现或病人不能耐受为 止，一般靶剂量为止，一般靶剂量为20~40ng/kg/min搏缝亚盏纠诲荤厢略麓疼糠疹蝴境冉啮谎界扔既炮汹耿侠败毅纳铁尧迭寻心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8厅概梁藉狰约酬晾歉罚俘岭莉吓迂坷泼语框蒲坠锁写靳乓刘享宙派肿铭蚜心血管活性药物在围手术期的应用8心血管活性药物在围手术期的应用8。