快速康复外科在胸外科的应用.ppt

遵义医学院第五附属（珠海)医院心胸外科快速康复外科在胸外科的应用快速康复外科在胸外科的应用快速康复外科在胸外科的应用快速康复外科在胸外科的应用黄龙黄龙概念：快速康复外科（ERAS）快速康复快速康复外科（外科（Enhanced Recovery After Surgery）：）：围手术期联围手术期联合多种方法，最大程度减轻患者应激反应，缩短住院时间及康复时间，合多种方法，最大程度减轻患者应激反应，缩短住院时间及康复时间，包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛及强有力的术后护理等包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛及强有力的术后护理等加速康复外科加速康复外科(Fast Track Surgery）：）：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS（FTS）概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出“快速康复外科”概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父Br J Anaesth 1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理学的核心原则：减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激微创颠覆传统的术前术后概颠覆传统的术前术后概念念-更简单、舒适更简单、舒适ERAS的发展国外—最初起源于心脏外科手术, 现在,“快速康复外科”已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等。

国内—我国对“快速康复外科”这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院, 他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,“快速康复外科”治疗是安全、有效的医生：减少住院天数、降低并发症，提高患者满意度患者：术后痛苦减少，恢复快，减少费用，提高生活质量•术程非气管插管麻醉；•无停留尿管、无留置胸管；•自发性气胸患者手术日间化：24小时出入院；•食管癌患者的无管化：术后患者恢复更快更舒适，而且安全有效肺切除患者行肺切除患者行ERAS的病例对照研的病例对照研究究European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087•研究医院：–意大利安科纳联合医院•研究方案：研究研究236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗共研究分析了914例患者该院开始应用ERAS肺切除术后行肺切除术后行ERAS显著缩短住院时显著缩短住院时间间常规治疗组行ERAS组02468108.65.8European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087肺切除术患者住院时间比较（天）P<0.0001行行ERAS患者住院时间患者住院时间<6天天比例远比例远高于常规治疗患高于常规治疗患者者常规治疗组行ERAS组0%10%20%30%40%50%60%70%19.0%62.1%European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087肺切除术患者住院时间<6天患者比例P<0.0001行行ERAS不会增加患者再入院不会增加患者再入院/心肺并发症风心肺并发症风险险European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087常规治疗组行ERAS组0%5%10%15%20%25%16.4%18.1%患者再入院的风险无差异常规治疗组行ERAS组0%2%4%6%8%10%5.2%5.6%P = 0.8两组心肺并发症风险无差异P = 0.6肺切除后行肺切除后行ERAS是否减少并发症的随机对照试验是否减少并发症的随机对照试验•研究医院：•德国乌尔姆大学医院•研究方案：59例患者入选常规治疗组（n=28）行ERAS组（n=30）疗效评价European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180研究研究1例退出3例脱落ERAS减少患者术后并发症减少患者术后并发症常规治疗组行ERAS组0%5%10%15%20%25%30%35%40%36%7%P=0.009European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180患者术后并发症的发生率对比肺切除患者行肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险不会增加死亡风险European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180常规治疗组行ERAS组0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%4%3%肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异ERAS在心胸外科在心胸外科中实施是中实施是安全有效安全有效的的在心胸外科中如何实施在心胸外科中如何实施ERAS？？ERAS必然是多学科必然是多学科的紧密协作的紧密协作ERAS你们很重要！你们很重要！2 23 34 41 1护护理理术前术前术前术前宣教：宣教：患者的积极配合及家属的知情理解是患者的积极配合及家属的知情理解是ERAS的一切的一切基础基础入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX： 首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科。

为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各专业已证实有效的医疗措施，即快速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用 快速康复外科理念是一种新型的治疗理念它不仅在于选择最新的治疗技术，也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术，其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，从而现实1＋1＞2的目标，并最终促进您的康复，而减轻由于疾病而带来的经济负担，实现以较少的代价获得最佳的健康状态快速康复外科作为20世纪末从国外兴起的一种最新的外科理论，已经近10年的发展，业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可，并广为实践我科从数年前开始跟踪这一理念，已成功运用于医疗实践中，并取得良好的效果 快速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术，并形成最优组合而应用于病员，以达到减少并发症、促进术后康复，从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况从入院伊始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合与理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适（如应激、焦虑等）对日后手术康复所造成的不利影响入院后，我们将按照快速康复外科的理念合理的安排各项必要、有效的检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行如深呼吸、吹气球、上楼梯等简单有效的方式进行术前准备，以减少术后并发病的出现。

在围手术期，我们将减少不必要的置胃管、导尿管等医疗操作，以避免其对康复的不利影响而通过术前口服200ml糖水、选择适当的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复通过这一系列简单而有效的方法，促进您的康复，并进而减少住院时间、减低住院花费而在您出院后，我们将以或邮件的方式对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理因此，请您务必留下详细而有效的联系方式，以方便院外随访工作的开展您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复您的经治医生是　　　护士是欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生愿我们为了您的健康共同努力！经治护士：年　月　日护理护理术术前训练：前训练：能有效提高患者心肺功能，降低术中术后并发症能有效提高患者心肺功能，降低术中术后并发症护理护理戒烟腹式呼吸咳嗽训练扩胸运动爬梯训练吹气球术术前营养：前营养：维持病人的良好营养维持病人的良好营养, 是保证手术顺利是保证手术顺利进行、促进病体康复的必要条件进行、促进病体康复的必要条件护理护理术前准备：术前准备：不不主张常规行肠道主张常规行肠道准备！准备！传统：为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸，术前12小时患者就要禁食禁饮，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动。

ERAS：循证依据：过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动幅度过大[3]以及术后营养不良并发症的发生手术前夜给予12.5%碳水化合物的饮料1000ml,、术前2-3小时给予500ml饮料，可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率[3]Soop M, Nygren J, Thorell A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose release 3days afrer surgery[J].Clin Nutr,2004,23(4):733. Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden . 左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组肠道准备组782252414.9无肠道准备无肠道准备组组7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的可降低术后并发症发病率P. Bucher, British Journal of Surgery 2005; 92: 409–414术前准备：术前准备：不不常规放置各种常规放置各种导管！导管！不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少•留置导尿管•妨碍活动，逆行尿路感染•如确实需要，放置时间<24h•低位直肠手术，可能放置3－4d•气管插管•时间延长增加ICU和医院住院日•肺部并发症•争取手术结束时及早拔管或入ICU半小时内拔管•加重心理负担•并发症•行动不便•意外脱落CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI术前准备：术前准备：术术前预防用药前预防用药-抗生素抗生素总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌预防镇痛：为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；提早进行术后镇痛。

ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛术前准备：术前准备：术术前预防用药前预防用药-预防镇痛预防镇痛术后无痛术后无痛-患者积极配合康复锻患者积极配合康复锻炼的前提炼的前提ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：术前准备：术前准备：术术前预防用药前预防用药-防血栓防血栓Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用ERAS你们很重要！你们很重要！2 23 31 1麻麻醉醉术中术中•采用采用中胸段的硬膜外麻醉中胸段的硬膜外麻醉•优点优点：l具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点l使用 半 衰 期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手术当天就可以进行康复活动麻醉方式：麻醉方式：非气管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）非气管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）麻醉麻醉自主呼吸麻醉下的自主呼吸麻醉下的VATS研究医院：广州医科大学附属第一医院研究研究自主呼吸麻醉下的自主呼吸麻醉下的VATS研究研究自主呼吸麻醉下的自主呼吸麻醉下的VATS研究研究自主呼吸麻醉下的自主呼吸麻醉下的VATS研究研究术中补液：术中补液：限制性输液限制性输液麻醉麻醉监测FTc和SVFTc＜350 msFTc＜350 ms或SV下降＞10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400 ms监测FTc和SV否否是是否否Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011指南中术中体液控制的流程调节好输液的速度，控制液体的输入量预防性使用抗生素术中术中保温保温：：手术超过手术超过2小时者易小时者易发生低体温发生低体温麻醉麻醉术中低体温常见原因：麻醉剂影响体温调节中枢、血管扩张、室温低、输液和输血等。

低体温危害：儿茶酚胺类物质释放、全身应激反应、影响凝血、心律失常体温下降1-3℃：切口感染 2-3倍、出血、心率失常 、分解代谢术中保温：术中保温：从头到脚、从外到内的保暖从头到脚、从外到内的保暖麻醉麻醉（1）室温控制在25℃ （2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失 （3）冲洗液及输液均应加温冲洗液加热冲洗液加热ERAS我们都重要！我们都重要！2 23 31 1术后术后术后止痛：术后止痛：无痛应贯穿从入院到出院无痛应贯穿从入院到出院对对250名手术患者的研名手术患者的研究发现究发现：：8成患者术后成患者术后经历中经历中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:534–40.术后止痛：术后止痛：疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术后止痛：术后止痛：疼痛控制不足是胸外科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛控制不足是胸外科手术后延迟患者出院的第一因素Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.疼痛控制不足漏气时间延长剧烈恶心发烧虚弱窦性心律失常0%5%10%15%20%25%30%28%19%17%16%12%7%胸外科手术后延迟患者出院的因素分析术后止痛：术后止痛： ASGBI《《快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南》》对术后镇痛药物的建议对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。

发痛的保留用药此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛芬或双氯灭痛•减轻病人痛苦•硬膜外阻滞交感神经•避免使用鸦片类药物•降低交感N兴奋及分解激素释放•促进病人康复术后术后止痛：止痛：硬膜外止痛泵硬膜外止痛泵疼痛疼痛刺激刺激脊神经根脊神经根下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一肾上腺轴激激  素素机体应激反应机体应激反应硬膜外硬膜外止痛泵止痛泵炎症反应炎症反应\高血糖等高血糖等术后止痛：术后止痛：术后疼痛管理术后疼痛管理-ERAS的重要环节的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.术后无痛术后无痛-患患者积极配合康者积极配合康复锻炼的前提复锻炼的前提鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提—有效有效有效有效控制患者的疼控制患者的疼控制患者的疼控制患者的疼痛痛痛痛术术后饮食：后饮食：尽早进食尽早进食Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食（A级推荐）。

经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行推荐营养高消耗患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充（A级推荐）术术后饮食：后饮食：限制补液限制补液建议：在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液但应避免静脉补液过量每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术术后饮食：后饮食：饮食指导饮食指导Ø手术当天嘱患者饮温开水总量500ml，温度不宜过低，防止引起胃肠道不适Ø术后第1天总量增至1000mlØ术后第2天总量可增至1500mlØ术后第3天可进食稀饭、面条等软食，以后逐渐过渡至正常饮食Ø每日液体摄入均需遵循少量多次的原则早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术后胃肠道并发症的发生，为早期营养支早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造持创造条件条件术术后康复：后康复：手术当天手术当天:床上锻炼床上锻炼手术当天：床上锻炼床上锻炼术术后康复：后康复：床下锻炼床下锻炼术后第一天：搀搀扶患者下床活动，扶患者下床活动，上、下午各上、下午各1次次术后第二天：协协助患者下床活动，助患者下床活动，活动量以患者不活动量以患者不感觉疲劳为宜感觉疲劳为宜保持呼吸道通畅术术后康复：后康复：康复训练康复训练-这些很重要这些很重要腹式呼吸咳嗽训练扩胸运动吹气球出院标准：出院标准：•口服口服 止止 痛痛 药可以很好地止痛药可以很好地止痛•恢复进食固体食物恢复进食固体食物•无须静脉补液无须静脉补液•可以自由活动到卫生间可以自由活动到卫生间•病人达到以上全部要求病人达到以上全部要求•并愿意出院时，应给予出院并愿意出院时，应给予出院•确定的出院指征应严格遵守确定的出院指征应严格遵守•ERASERAS没有没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，学证据，以减少围以减少围手术手术期病人的术前、术中及术后创期病人的术前、术中及术后创伤和应激。

伤和应激•ERASERAS特别特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案方案. .总结：总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8。